放射治疗中的流程

放射治疗中的流程核技术01 夏永震 201141701141895年伦琴发现X线，1898年居里夫发现放射性镭，1899年报道了第1例经放疗治愈的皮肤癌病人。1920年Coolidge使用了放射线量的测量方法，定出了剂量单位即伦琴。20世纪70年代后CT、模拟定位机、TPS的投入使用为提高治疗效果起到重要作用。目前放疗已成为恶性肿瘤的主要治疗方法之一。放射治疗是指用放射性同位素射线，加速器产生高能X线等用来杀死肿瘤细胞。放射治疗的目的在于给予肿瘤体积最大的照射剂量，同时使周围正常组织尽量少受照射，最大程度地保护正常组织，提高生活质量。放疗也可作为有效的姑息治疗手段，如缓解肿瘤疼痛和减轻肿瘤压迫等症状。放疗患者从就诊到治疗到治疗结束，要经历四个过程：体模阶段，计划涉及，计划确认，计划执行。四个环节的有机配合是放射治疗取得成功的关键。放射治疗有两种照射方式：一种是远距离放疗（外照射），即将放射源与病人身体保持一定距离进行照射，射线从病人体表穿透进人体内一定深度，达到治疗肿瘤的目的；另一种是近距离放疗（内照射），即将放射源密封置于肿瘤内或肿瘤表面，如放入人体的天然腔内或组织内（如舌、鼻、咽、食管、气管和子宫体等部位）进行照射，即采用腔内，组织间插植及敷贴等方式进行治疗，亦称后装治疗，它是远距Co60治疗机或加速器治疗肿瘤的辅助手段。有四个方面的因素直接影响放射治疗剂量的准确性：1.患者材料，如受照射部位的外轮廓，肿瘤的位置及其组织密度等；2.射野的物理条件，如百分深度剂量，等剂量分布等测量的不准确；3.肿瘤周围重要的器官和范围确定的不准确；4.每次摆位时的重复性不好或治疗过程中患者体位的移动。对这些影响因素应给予足够的注意。放射治疗的工作主要由临床医生、物理师和技师三者协作完成。作为放疗医生、物理师、技师，在患者放疗实施之前，需要做哪些准备工作，如何保证患者得到精确而高质量放疗？下面我们对放射治疗一般工作流程做一个简单的介绍：制定治疗方案：放疗前，医师集体讨论每位患者的治疗方案，根据每位患者的临床特征、病理诊断、实验室和影像检查资料、一般情况等，制定合适的个体治疗方案，确定初步的放疗原则。体位固定：确定初步的放疗原则后，由医生、物理师和技师根据患者具体情况选择和制作固定模具。在放疗技术日益“高、精、尖”发展的今天，首要条件是要有可靠的体位固定保证，保证每次放疗时良好的体位重复性，并尽量使患者感觉舒适，减少体位变动误差对精确放疗的影响。一般情况下，头颈部肿瘤患者选择可塑面膜固定，而胸腹部肿瘤患者选择真空垫或体膜固定。3.影像学资料的获取：体位固定完成后，要由医生和技师共同完成患者影像学资料的获取工作，即以前所说的放疗定位和扫描工作。放疗定位以前多用简单的x光透视拍片技术，即在x光透视下由医生确定肿瘤的中心和四周边界，拍摄定位x光片。但在精确放疗的今天，一般采用CT、MRI或PET/CT的定位扫描技术，即采用CT、MRI或PET/CT设备对放疗区域行断层扫描（本中心采用CT扫描），获取患者肿瘤及其周围器官组织详细的影像数据。CT、MRI或PET/CT扫描完成后，即将影像数据传输至TPS计划系统，由物理师进行初步的影像数据处理。4.放疗靶区的确定：影像数据经过初步的处理后，即由医师勾画放疗靶区和要保护的重要器官组织轮廓图，放疗靶区包括GTV（CT/MRI等显示的肿瘤轮廓）、CTV（包括GTV和肿瘤可能侵犯的亚临床灶）、PTV（考虑了患者器官运动和摆位误差的CTV）。计划设计和评估优化放疗靶区和重要器官组织轮廓勾画完成后，由物理师根据医师要求设计放疗计划。放疗计划设计完成后，要由医师和物理师进行评估优化，评估优化目标是在保证肿瘤获得足够放疗剂量的同时，尽可能控制重要器官组织的照射剂量不超其耐受剂量，而保护重要器官组织的功能和患者生活质量。挡块制作放疗计划完成后，技师根据照射野形状，用切割机进行泡沫切割，在切割的泡沫基础上制作出与照射野形状一致的铅挡块，目的是遮挡住要保护的重要器官组织免受照射。在精确放疗的今天，直线加速器一般配有多叶光栅（MLC），通过光栅的运动来达到照射野所要求照射野的形状，而代替铅挡块。特别是适形调强放疗（IMRT），放疗时照射野形状是不断变化的，多叶光栅运动满足这一要求，而铅挡块不能。放疗计划验证这是放疗前最后一步准备工作，包括三项流程：放疗中心位置验证（即复位）、射野验证和剂量验证。放疗中心位置验证：依照计划系统给出的肿瘤中心位置，找出对应的体表标志作为放疗时摆位的依据。射野验证：指在确定放疗中心位置后，利用模拟机拍摄X光片，或在直线加速器下使用电子射野验证系统（EPID）、锥形束CT系统进行拍摄验证片，核对中心位置、每个照射野形状、入射角度和射野大小等是否正确，可将位置误差控制在2〜3mm以内。剂量验证，由物理师通过人体仿真体模，核实体内所接受的射线照射剂量与计划系统所设计的照射剂量是否一致。放疗实施上述准备工作全部完成且核对无误，才可实施真正的放射治疗。任何一个环节出现超过允许程度的误差，医生、物理师、技师还要寻找原因，予以纠正，保证准确无误后方可继续治疗。放射治疗一般由2-3位技师共同完成，一位在操作室输入放射治疗参数，另外两位在机房内进行摆位，按照标记线摆好病人，加入挡块，楔形板，凡士林油纱等需要的辅助器材之后就可以离开机房。治疗中开启病人监视系统和对讲系统，密切监视病人体位是否移动，如果发现病人体位移