2023学年完整公开课版新生儿黄疸

第七章新生儿疾病第一节新生儿黄疸

患儿，男性，19天，因发现皮肤黄染14天入院。患儿系G2P2孕37周自然分娩，生后母乳喂养，出生第2天皮肤出现黄染，逐渐加深，门诊拟“新生儿高胆红素血症”收住入院。查体：T36.4℃，HR138次/分，R46次/分，BP64/46mmHg，SPO298%，反应好，刺激后哭声响，婉转，呼吸欠规则，口唇红润，两肺呼吸音粗，对称，未闻及啰音，心律齐，心音中等，未闻及病理性杂音。腹胀，肝脾肋下未及，全身皮肤巩膜重度黄染，脐部有脓性分泌物，四肢肌张力正常。辅助检查：TCB19.0mg/dl医疗诊断：1．新生儿高胆红素血症2．新生儿脐炎3．新生儿败血症？（其他信息详见教材）案例问题1什么是黄疸？胆红素的代谢途径是怎样的？答：黄疸是常见症状与体征，其发生是由于胆红素代谢障碍而引起血清胆红素浓度升高所致。临床上表现为巩膜、黏膜、皮肤及其他组织被染成黄色。因巩膜含有较多的弹性硬蛋白，与胆红素有较强的亲和力，故黄疸患者巩膜黄染常先于黏膜、皮肤而首先被察觉。当血清总胆红素在17.1～34.2μmol/L，而肉眼看不出黄疸时，称隐性黄疸或亚临床黄疸；当血清总胆红素浓度超过34.2μmol/L时，临床上即可发现黄疸，也称为显性黄疸。问题1什么是黄疸？胆红素的代谢途径是怎样的？答：问题2新生儿为什么容易产生黄疸？你该如何解释？答：大多数新生儿都有生理性黄疸的过程，其原因：（一）胆红素生成过多原因是：①红细胞数量代偿性增加，过多的红细胞破坏。②新生儿的红细胞寿命短（70~80天），低于成人红细胞寿命（120天）。③其他来源的胆红素生成较多，（二）运转胆红素的能力不足刚娩出的新生儿常有不同程度的酸中毒，影响血中胆红素与白蛋白的联结，早产儿白蛋白的数量较足月儿为低，均使运送胆红素的能力不足。（三）肝细胞处理胆红素能力差出生时肝细胞内Y蛋白含量极微且活性差，因此，生成结合胆红素的量较少；出生时肝细胞将结合胆红素排泄到肠道的能力暂时低下。（四）肠肝循环出生时肠腔内具有β-葡萄糖醛酸苷酶，可将结合胆红素转变成未结合胆红素，加之肠道内缺乏细菌，导致未结合胆红素的产生和吸收增加。如胎粪排泄延迟，可使胆红素吸收增加。问题3患儿家长认为黄疸属于正常现象，对住院治疗存在疑虑，你该如何解释？？答：新生儿黄疸分生理性黄疸和病理性黄疸，如果黄疸出现过早、进展过快、程度过重、时间过长都属于病理性黄疸，需要住院治疗。患儿全身皮肤、巩膜重度黄染，经皮测胆红素值（TCB）19.0mg/dl，属于黄疸程度过重，当胆红素超过20mg/dl时，可引起胆红素脑病，有的甚至留有后遗症，所以应引起重视，必须住院治疗。问题4什么是胆红素脑病？为什么会发生？答：胆红素脑病，又称为核黄疸。是指高非结合胆红素血症时，游离胆红素通过血脑屏障，沉积于基底神经核、丘脑、丘脑下核、顶核、脑室核、尾状核、以及小脑、延脑、大脑皮质及脊髓等部位，抑制脑组织对氧的利用，导致脑损伤。其发生的机制是：（1）早产儿、酸中毒、感染等原因使得血脑屏障开放或通透性增加，非结合胆红素得以进入脑组织而发生胆红素脑病；（2）当血浆白蛋白含量过低、酸中毒时胆红素与白蛋白的联结量减少、以及存在与胆红素竞争夺取白蛋白上联结位点的物质，如药物头孢菌素等。问题5胆红素进入大脑组织要进过哪些组织，它有什么意义？答：胆红素进入大脑必须进过血脑屏障，它是血液与脑组织间的一种特殊屏障，它主要由脑毛细血管内皮细胞及其间的紧密连接,毛细血管基底膜及嵌入其中的周细胞和星形胶质细胞终足形成的胶质膜。包括脑毛细血管壁与神经胶质细胞形成的血浆与脑细胞之间的屏障和由脉络丛形成的血浆和脑脊液之间的屏障。问题6蓝光照射为什么能够退黄？答：蓝光照射疗法是目前新生儿黄疸最简便有效的治疗方法。当波长425～475nm的蓝光作用于皮肤浅层组织时，未结合胆红素在光的作用下，能转变为水溶性异构体，经胆汁和尿液排出。未结合胆红素4Z,25Z4Z，15E异构体光红素经胆汁、尿液排出问题6什么是母乳性黄疸？其机制如何？答：早发型母乳性黄疸主要是由于母亲缺乏喂哺技巧的知识、乳房肿胀、乳头皲裂、新生儿无效吸吮、生后短时间内母乳量有限等因素均可导致新生儿处于饥饿、脱水和营养缺乏状态，使胎粪排出延迟，肠肝循环增加，从而引起新生儿高胆红素血症。迟发型母乳性黄疸与母乳含β-葡萄糖醛酸酐酶过高，将肠道中的结合胆红素分解为未结合胆红素重吸收增加产生肝肠循环。问题7胆红素进入大脑组织要进过哪些组织，它有什么意义？答：血脑屏障对物质有选择性通透性，对维持中枢神经系统正常生