14-生殖系统炎症妇女的护理

14-生殖系统炎症妇女的护理第一页，共164页。第一节概述第二页，共164页。学习目标掌握女性生殖器的自然防御功能。熟悉女性生殖系统感染的处理原则、护理评估、一般护理措施。了解女性生殖系统感染的病原体、传染途径、发展与转归。第三页，共164页。女性生殖器官解剖内生殖器外生殖器第四页，共164页。按生殖器处在人体中的部位分为内生殖器和外生殖器。内生殖器(卵巢、输卵管、子宫及阴道)和外生殖器(阴阜、阴唇、阴蒂及阴道前庭)。女性生殖系统炎症是妇女常见病、多发病，主要包括外阴炎、阴道炎、子宫颈炎及盆腔炎。以阴道炎、宫颈炎最为常见。第五页，共164页。【女性生殖系统的自然防御功能】外阴鳞状上皮，大阴唇自然合拢阴道阴道口，阴道壁，酸性环境pH值～糖原乳酸阴道杆菌第六页，共164页。【女性生殖系统的自然防御功能】阴道自净作用

阴道上皮受雌激素的影响增生变厚，上皮细胞内糖原含量增加，糖原在阴道乳杆菌的作用下分解为乳酸，使阴道维持正常的酸性环境（pH3.8～4.4），可抑制部分病原体的生长繁殖，称为阴道自净作用。第七页，共164页。【女性生殖系统的自然防御功能】子宫颈黏液栓

宫颈内口禁闭子宫内膜周期性剥脱输卵管单向蠕动生殖道的免疫系统第八页，共164页。【病原体】细菌:化脓菌真菌:假丝酵母菌

原虫:阴道毛滴虫

病毒:疱疹病毒，HPV16螺旋体:苍白密螺旋体衣原体:沙眼衣原体支原体:为条件致病菌第九页，共164页。【病原体】化脓菌为主葡萄球菌：表葡、金葡需氧性链球菌：乙型溶血性链球菌厌氧菌：消化链球菌、消化球菌、脆弱类杆菌大肠杆菌属：大肠杆菌、变形杆菌其它：淋球菌、TB等第十页，共164页。

革兰阳性葡萄球菌引起产后、手术后生殖器炎症、伤口严重感染第十一页，共164页。革兰阳性需氧链球菌：-溶血性链球菌致病性最强，使感染扩散，可致败血症。第十二页，共164页。多见于感染性流产、输卵管炎、产褥感染，恶臭气味。专性厌氧菌消化球菌消化链球菌第十三页，共164页。致病力最强，引起感染邻近部位的血栓形成，形成盆腔脓肿、感染性血栓性静脉炎。专性厌氧菌革兰氏阴性脆弱类杆菌第十四页，共164页。

革兰阴性菌：肠道杆菌大肠杆菌变形杆菌机体极度衰弱时，大肠杆菌、变形杆菌是菌血症和感染性休克最常见的原因第十五页，共164页。【传播途径】1.沿粘膜上行蔓延（淋球菌、葡萄球菌）2.经血循播散（结核杆菌）3.沿淋巴播散（链球菌、厌氧菌）第十六页，共164页。1.上行蔓延病原体侵入外阴、生殖器粘膜面，上行达阴道、子宫、输卵管、卵巢、腹腔。常为淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、葡萄球菌感染途径。2.经血循播散病原体先侵入人体其他部位，经血行播散到生殖器官。常为结核分枝杆菌传播途径。3.经淋巴系统播散病原体侵入生殖器创伤处，经淋巴播散至宫旁结缔组织、附件和腹膜。产褥、流产后、放置IUD后感染的主要途径。常为链球菌、大肠杆菌、厌氧菌等化脓菌感染。第十七页，共164页。腹腔其他脏器感染后，直接蔓延到内生殖器，如阑尾炎。【传播途径】第十八页，共164页。【炎症的发展与转归】

痊愈急性发作扩散蔓延转为慢性炎症痊愈第十九页，共164页。白带异常生理性白带白色稀糊状或蛋清样、黏稠、量少、无腥臭味

白带——阴道黏膜渗出物、宫颈腺体、子宫内膜的分泌物混合而成。病理性白带外阴不适

下腹不适不孕

【临床表现】第二十页，共164页。控制炎症：及时、足量、规范、彻底、有效局部治疗物理或手术治疗中药治疗加强预防：定期妇查，早发现早治疗

注意个人卫生避免治疗不彻底和重复感染【处理原则】第二十一页，共164页。（一）收集病史年龄、性生活史、月经史、婚育史、手术史（宫腔内操作）、节育措施、疾病治疗经过。（二）身心状况：外阴白带阴道出血炎症扩散症状不孕全身症状心理反应【护理评估】第二十二页，共164页。（三）辅助检查妇科检查：观察生殖系统局部炎性反应顺序：由外及内外阴阴道宫颈子宫附件方法：窥器直视双合诊三合诊【护理评估】第二十三页，共164页。2.实验室检查：阴道分泌物检查、宫颈刷片、分段诊刮术、局部组织活检等白带常规：PH值

：>5-6，有阴道炎症。霉菌与滴虫：“+”号阴道清洁度分度：4度【护理评估】第二十四页，共164页。阴道清洁度分度：Ⅰ-Ⅱ度属正常，Ⅲ-Ⅳ度为异常白带，有阴道炎症。Ⅰ度：显微镜下见到大量阴道上皮细胞和大量阴道杆菌。Ⅱ度：镜下见有阴道上皮细胞，少量白细胞，有部分阴道杆菌，可有少许杂菌或脓细胞。Ⅲ度：镜下见有少量阴道杆菌，有大量脓细胞与杂菌。Ⅳ度：镜下未见到阴道杆菌，除少量上皮细胞外主要是脓细胞与杂菌。3.其他：B超、阴道镜、宫腔镜、腹腔镜等【护理评估】第二十五页，共164页。组织完整性受损：与炎性分泌物刺激有关焦虑：与治疗效果不佳有关疼痛：与局部炎性刺激有关睡眠型态紊乱：与局部瘙痒不适有关知识缺乏：缺乏外阴清洁知识和预防炎症发生的知识【可能的护理诊断】第二十六页，共164页。【护理措施】1．一般护理

休息、营养

观察、记录病情心理护理：解释、倾听、精神支持第二十七页，共164页。【护理措施】2．缓解症状，促进舒适保持会阴清洁、止痒止痛会阴擦洗顺序：前→后、尿道→阴道→肛门体位：半卧位执行医嘱、配合治疗第二十八页，共164页。【护理措施】3、健康教育卫生宣教：穿棉制内衣，治疗期间用具消毒，避免性生活，勿去泳池、公共浴池普查普治：定期妇科检查指导用药：局部用药的方法及注意点传授知识信息告知第二十九页，共164页。第二节外阴部炎症第三十页，共164页。学习目标熟悉外阴炎和前庭大腺炎的护理要点。了解外阴炎的病因、临床表现、处理原则。了解前庭大腺炎的病因及其临床表现、处理原则。第三十一页，共164页。一、非特异性外阴炎（non-specificvulvitis）【病因】

分泌物、尿液、粪便、经血及产后恶露等；紧身化纤内裤、卫生巾引起局部透气性查及潮湿糖尿病患者糖尿刺激、粪瘘患者粪便刺激、尿瘘患者尿液浸渍第三十二页，共164页。一、非特异性外阴炎（non-specificvulvitis）【临床表现】1.症状:炎症一般症状及瘙痒2.体征：充血肿胀；皮肤黏膜增厚、粗糙【处理原则】病因治疗：治疗糖尿病、修补尿瘘等；局部治疗第三十三页，共164页。一、非特异性外阴炎（non-specificvulvitis）【护理措施】1.治疗指导1:5000高锰酸钾40-420C溶液坐浴，15-30分钟/次,注意浓度和温度。月经期停止。

2.健康教育第三十四页，共164页。二、前庭大腺炎（bartholinitis）【概念】病原体侵入前庭大腺使腺管开口部阻塞引起的炎症，多发于一侧。以育龄妇女多见，幼女及绝经后妇女少见。解剖：位于两侧大阴唇后方下1/3深部，开口于小阴唇内侧近处女膜处。包括前庭大腺脓肿和前庭大腺囊肿。第三十五页，共164页。【概念】前庭大腺脓肿（abcessofBartholingland）又称巴氏腺脓肿，指急性炎症发作时，细菌侵犯腺管，腺管口因炎症肿胀阻塞，渗出物不能外流、积存而形成的脓肿。前庭大腺囊肿（Bartholin

cyst）急性炎症消退后，腺管口粘连闭塞，分泌物不能排出，脓液逐清而形成。第三十六页，共164页。二、前庭大腺炎（bartholinitis）前庭大腺囊肿第三十七页，共164页。【临床表现】局部症状：红肿热痛脓肿——鸡蛋大小肿块，波动感，周围组织水肿，前庭大腺开口处有时可见白色小点囊肿——一般<6cm，大阴唇外侧明显隆起，症状不明显，可有坠胀感，可持续数年不增全身症状：

T↑，腹股沟淋巴结增大前庭大腺脓肿第三十八页，共164页。【治疗原则】保持局部清洁，选用敏感抗生素，必要时手术。细菌培养+药敏，口服或肌注抗生素局部热敷或坐浴脓肿切开引流并造口若引流不畅，切口愈合后可形成囊肿或反复感染囊肿造口术<3cm囊肿——CO2激光造口术，碳化创面小、出血少，无需缝合，无瘢痕形成，保持腺体功能，复发率极低第三十九页，共164页。【护理措施】1.急性期卧床休息，半卧位，发热护理2.蒲公英、金银花、连翘等中药煎汤熏洗、坐浴3.正确使用抗生素、止痛剂引流条每日更换会阴护理——1：5000洗必泰棉球会阴擦洗Bid切口愈合后——1：8000呋喃西林坐浴Bid第四十页，共164页。第三节阴道炎症(vaginitis)第四十一页，共164页。学习目标掌握滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、老年性阴道炎的临床表现、处理原则和护理要点。熟悉滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、老年性阴道炎的病因、传染方式。第四十二页，共164页。阴道炎——阴道粘膜及粘膜下结缔组织的炎症，是妇科门诊常见的疾病。共同临床特点：阴道分泌物增多和外阴瘙痒灼痛。

第四十三页，共164页。根据病因可分为1.细菌性阴道炎（非特异性阴道炎）41%2.滴虫性阴道炎24%3.外阴阴道假丝酵母病27%4.老年性阴道炎（萎缩性阴道炎）阴道炎的分类第四十四页，共164页。

阴道炎是最常见的一类妇科疾病，根据病因阴道炎可分为细菌性、滴虫性、霉菌性、雌激素水平下萎缩型阴道炎；另外幼女性阴道炎常见于5岁以下幼女，多与外阴炎并存，常见病原体可多种并存。共同特点为阴道分泌物增多和外阴瘙痒。。阴道炎是阴道粘膜及粘膜下结缔组织的炎症，是妇科门诊常见的疾病。正常健康妇女，由于解剖学及生物化学特点，阴道对病原体的侵入有自然防御功能，当阴道的自然防御功能遭到破坏，则病原体易于侵入，导致阴道炎症，幼女及绝经后妇女由于雌激素缺乏，阴道上皮菲薄,细胞内糖原含量减少，阴道PH高达7左右，故阴道抵抗力低下，比青春期及育龄妇女易受感染。阴道炎临床上以白带的性状发生改变以及外阴疡痒灼痛为主要临床特点，性交痛也常见，感染累及尿道时，可有尿痛、尿急等症状。常见的阴道炎有细菌性阴道炎、滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎、老年性阴道炎

阴道炎临床上以白带的性状发生改变以及外阴疡痒灼痛为主要临床特点，性交痛也常见，感染累及尿道时，可有尿痛、尿急等症状。

常见的阴道炎有细菌性阴道炎、滴虫性阴道炎、念珠菌性阴道炎、老年性阴道炎。Garder等曾对1181例阴道炎进行研究，发现41％为细菌性，27％为真菌性，24％为滴虫性。老年性阴道炎发生于绝经以后、卵巢切除者或盆腔放射治疗后，其发病率据报道高达98．5％。第四十五页，共164页。一、滴虫阴道炎

一种由阴道毛滴虫引起的常见的阴道炎。第四十六页，共164页。生存环境【病因】寄生部位好发时间

25～40℃，～，pH<5

腺体与阴道皱襞，尿道、尿道旁腺、膀胱、肾盂以及男性的包皮褶皱、尿道或前列腺PH↑月经前后第四十七页，共164页。【传播途径】2.间接传播：公共游泳池、浴盆、衣物1.直接传播：性生活3.医源性传播：污染的器械敷料第四十八页，共164页。典型症状：外阴瘙痒稀薄的泡沫状脓性白带有臭味、黄白色或黄绿色【临床表现】伴随症状：尿道感染症状、血尿不孕第四十九页，共164页。妇科检查白带:后穹隆处，大量泡沫状，黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物，具腥臭味阴道黏膜充血“草莓样”宫颈第五十页，共164页。

实验室检查

悬滴法：在低倍镜下找到滴虫即可确诊。培养法：症状典型，悬滴法阴性者白带悬滴法所见滴虫第五十一页，共164页。【处理原则】

全身用药

甲硝唑、替硝唑甲硝唑/替硝唑2g

poqd×1dg

poBid×7d第五十二页，共164页。【护理诊断】护理问题相关因素1.不舒适分泌物增多引起局部刺激2.焦虑①病程长，疗效不明显；②炎症反复发作3.组织完整性受损炎性分泌物刺激引起搔抓致皮肤破损4.知识缺乏①正确的隔离与预防知识②女性卫生知识第五十三页，共164页。【护理措施】1.健康知识宣教，增强保健意识勤换内裤，柔软宽松，棉制品使用合格的卫生巾、卫生纸用物消毒坐浴及洗涤用物煮沸消毒5～10分钟。避免过度搔抓、摩擦、热水洗烫等方式止痒。不滥用强刺激的激素类外用药，不用强碱性的肥皂洗浴或洗浴剂反复清洗外阴或冲洗阴道。第五十四页，共164页。【护理措施】2.指导检查注意事项经后3～7日取分泌物前24～48小时避免性交、阴道灌洗及局部用药分泌物标本注意保暖，及时送检第五十五页，共164页。【护理措施】3.指导病人正确用药1）注意观察用药反应：胃肠道反应，勿空腹服用2）禁酒——避免双硫仑样反应甲硝唑：用药期间及停药24h内替硝唑：用药期间及停药72h内表现：酒醉面貌、视觉模糊、血管搏动性头痛、眩晕、嗜睡幻觉、恶心呕吐、出汗、口干、胸痛、呼吸困难、心肌梗塞等，查体Bp↓、HR↑机制：抑制乙醛脱氢酶，乙醛⇈第五十六页，共164页。【护理措施】

3)哺乳期：服用甲硝唑者，用药期间及用药后12-24h内不宜哺乳；替硝唑服药后72h不宜哺乳第五十七页，共164页。

老年人、心脑血管病。用药期间至停药一周内，不应饮用含酒精成分的饮料（包括白酒、啤酒、黄酒、果酒、酒心巧克力等）、藿香正气水、使用氢化可的松注射液、用酒精进行皮肤消毒或擦洗降温。有患者在使用后吃服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。第五十八页，共164页。【护理措施】病原体性生活4.指导遵循隔离原则公共游泳池、浴池、浴巾、衣物性生活性伴侣同治

女方男性性伴侣（携带者）第五十九页，共164页。

性伴侣同治女方通过性交将病原体传给性伴侣，使男方成为带虫者，但由于男性生理结构异于女性，所以无明显症状，如果仅女方治疗而男方不治疗，使病菌通过性生活在男女之间反复“传递”导致女方阴道炎复发。阴道滴虫主要经性行为传播，治疗期间避免性生活，性伴侣同治，有助于提高疗效滴虫阴道炎常于月经后复发，应向病人解释坚持按医嘱正规治疗的重要性第六十页，共164页。用药期间要禁酒：避免特殊的不良反应——双硫仑样反应。甲硝唑能抑制乙醛脱氢酶而干扰乙醇的氧化，使乙醛不能转化而大量蓄积，从而使服用者出现面部潮红、头痛眩晕、腹部疼痛、恶心呕吐、气促、心率加快、血压降低、嗜睡幻觉等症状。一旦发生上述不良反应，应立即停用甲硝唑，停止饮酒，尽量催吐或以1％碳酸氢钠溶液或盐水洗胃，以减少酒精吸收量，并注意保暖。症状严重者尽快送医院救治。

糖尿病病人要慎用甲硝唑葡萄糖注射液。注意观察用药反应：少数有胃肠道反应，如食欲减退、恶心呕吐；偶见头痛、皮疹、白细胞减少，一旦发现应报告医生立即停药。注意观察用药反应：静滴开始速度不宜过快，并密切观察，有抢救意识，一旦发生过敏反应立即停药抢救，甲硝唑原名叫灭滴灵，顾名思义是抗滴虫和阿米巴原虫的药物，常用于妇科滴虫感染治疗。后来实验中发现，在无氧环境中它的硝基还原成氨基，还能杀灭无氧环境中生存的细菌，这就扩大了它在临床上的应用，用于治疗包括破伤风杆菌等在内的各种厌氧菌的感染。第六十一页，共164页。5.强调随访性活跃妇女治疗后3个月进行复查治疗失败者增加甲硝唑疗程及剂量仍有效6.说明妊娠期治疗的注意事项妊娠期可用甲硝唑治疗，但用药前最好获得患者知情同意【护理措施】第六十二页，共164页。

一种由假丝酵母菌感染所致的常见的外阴阴道炎症，又叫外阴阴道念珠菌病。二、外阴阴道假丝酵母菌病第六十三页，共164页。【病因】病原体假丝酵母菌寄生部位阴道↔口腔↔肠道条件致病菌阴道内糖原↑、pH4.0-4.7免疫力↓生存环境

怕热，对于干燥、日光、紫外线、化学制剂抵抗力强第六十四页，共164页。【诱发因素】妊娠糖尿病接受大量雌激素治疗大量应用免疫抑制剂、广谱抗生素服用皮质类固醇激素或免疫缺陷综合征穿紧身化纤内裤、肥胖第六十五页，共164页。【传播途径】内源性感染：主要方式直接传染：性生活间接传染：污染衣物第六十六页，共164页。白色稠厚豆腐渣样白带增多外阴剧烈瘙痒(程度最重)■妇科检查

阴道黏膜红肿并附着白色膜状物黏膜上有糜烂及溃疡【临床表现】

第六十七页，共164页。VVC的临床分类第六十八页，共164页。VVC的评分标准第六十九页，共164页。■实验室检查悬滴法：在低倍镜下可见白色念珠菌芽孢和菌丝培养法：

PH值测定：白假丝酵母菌第七十页，共164页。第七十一页，共164页。【处理原则】

消除诱因，维持阴道正常PH值，抑制病原体生长1.积极治疗糖尿病，及时停用广谱抗生素、雌激素、皮质类固醇激素2.选择局部或全身抗真菌药物治疗3.根据疾病分类决定疗程长短单纯性VVC复杂性VVC第七十二页，共164页。【处理原则】

单纯性VVC局部用药为主咪康唑栓剂：0.2QN×7d或0.4QN×3d克霉唑栓剂：0.1QN×7d制霉菌素栓剂：10wUQN×14d全身用药对不能耐受局部用药者、未婚妇女及不愿采用局部用药者，可选用口服药物常用药物：氟康唑0.15g顿服第七十三页，共164页。【处理原则】

严重VVC（SVVC）无论局部用药还是口服药物均应延长治疗时间局部用药，延长为7~14日口服氟康唑，72小时后加服1次

复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC）——一年内有症状性VVC发作4次或4次以上去除诱因根据培养和药物敏感试验选择药物抗真菌治疗分为初始治疗及巩固治疗第七十四页，共164页。【护理措施】消除诱因有症状男性同时进行检查和治疗2.合并念珠菌阴道炎的孕妇，应局部、反复治疗（7日为一个疗程）至妊娠32周，禁口服唑类药物3.用药指导改变阴道酸碱度：2%～4%碳酸氢钠溶液冲洗阴道上药用法：取出药栓，平躺，弯曲双膝，将栓剂尽可能送入阴道深处第七十五页，共164页。

消除诱因：积极治疗糖尿病，正确使用抗生素、雌激素。长期应用广谱抗生素、雌激素者应在医生的指导下渐渐停药，以消除念珠菌性阴道炎的诱发因素；讲解病因，消除顾虑，积极治疗。每天洗外阴、换内裤，用过的内裤、盆、毛巾用开水烫洗，切忌搔抓。合并念珠菌阴道炎的孕妇，易反复发作，为避免感染新生儿，仍应局部、反复治疗（7日疗效佳）至妊娠32周，禁口服唑类药物，一般产后即自然停止发作。积极治疗阴道炎，因为宫颈长期浸泡在炎性白带中也可以引起炎症。

RVVC—1年内有症状并经真菌学检查证实VVC发作4次或以上，发生率5%。15%男性与女性病人接触后患龟头炎念珠菌性阴道炎对顽固性病例遵医嘱进行病因治疗，口服制霉菌素50～100万单位，每日4次，10日为1疗程，以防止肠道念珠菌的互相感染。第七十六页，共164页。顽固病例的处理①本病常与糖尿病并发，若久治不愈应查尿糖、血糖；②有时与滴虫阴道炎并发，故应检查有无滴虫感染；③为防止肠道念珠菌的互相感染，可口服制霉菌素50万～100万U，每日3次，7～10日为一疗程，以消灭肠道念珠菌；④对局部治疗无效或复发者，可服用里素劳（酮康唑，ketoconazole），每日400mg，顿服（饭前），5日为一疗程。急慢性肝炎禁用，孕妇忌用。⑤合并妊娠的治疗患念珠菌阴道炎的孕妇，为避免感染新生儿，仍应进行局部治疗。孕期念珠菌阴道炎易反复发作，须反复治疗，一般产后即自然停止发作。

严重VVC：延长治疗时间，局部用药1～2W；氟康唑0.15第72hr加服一次RVVC:初始治疗+维持治疗局部治疗1～2W；氟康唑0.15第1、4、7日po氟康唑0.15po（或克霉唑栓剂0.5）QW×6个月3.随访：症状持续存在或诊断后2个月内复发者复诊。第七十七页，共164页。三、萎缩性阴道炎

常见于自然绝经及卵巢去势后妇女，也可见于产后闭经或药物假绝经治疗妇女。第七十八页，共164页。病因及发病机理

病因及发病机制卵巢功能减退，雌激素水平↓，阴道壁萎缩、黏膜变薄、上皮细胞内糖原↓，阴道内pH↑，致病菌容易侵入引起炎症好发人群

自然绝经、手术切除卵巢、卵巢功能早衰、盆腔放疗（98．5％）、长期闭经、长期哺乳妇女第七十九页，共164页。

稀薄淡黄色白带增多■妇科检查：阴道呈老年性改变阴道粘膜充血重者有浅表溃疡、脓血性白带■实验室检查：镜下见大量基底层细胞、WBC【临床表现】第八十页，共164页。【处理原则】抑制细菌生长，增加阴道抵抗力1.增加阴道酸度，抑制细菌生长0.5%醋酸或1%乳酸阴道灌洗Qd诺氟g阴道上药QN×7d-10d2.补充雌激素，增加阴道抵抗力局部给药：雌三醇软膏全身给药：替勃龙2.5

mg

po第八十一页，共164页。【护理要点】指导严格按医嘱正确用药局部上药示教与回示局部用药的方法及注意事项阴道局部干涩明显者可应用润滑剂雌激素制剂禁忌症：已知或怀疑患有雌激素依赖疾病乳腺癌、子宫内膜癌，用来作为治疗晚期转移性乳腺癌时例外；急性血栓性静脉炎或血栓栓塞；未明确诊断的阴道不规则流血。第八十二页，共164页。

机制：补充人工合成的非甾体雌激素，抑制垂体促性腺激素的分泌，改变体内激素平衡雌激素类药。本品为雌三醇的衍生物。雌三醇为雌二醇的代谢产物，其药理作用与雌二醇相似，但生物活性低，故对子宫内膜的增生作用也较弱，尼尔雌醇口服：1次5mg，每月1次或一次2mg，每二周一次。症状改善后维持量为每次1-2mg，每月2次，3个月为一个疗程。曾经在国外风靡流行的便是雌激素疗法，这种方法的确能快速有效的补充雌激素，但是其作用巨大。2002年7月9日，美国卫生官员宣告他们已经暂时停止了一项大型的更年期妇女补充激素的研究，因为这类药物使得妇女心脏病发作的风险增加了29%。这个大型研究就是著名的的妇女健康启动项目，整个项目耗资7.25亿美元。

而后科学家发现了一种新的雌激素—植物雌激素第八十三页，共164页。植物雌激素(Phytoestrogen)是指某些能结合并激活哺乳类动物及人类的雌激素受体，从而具有雌激素样和或抗雌激素活性的植物活性成分。植物雌激素对机体具有类雌激素和抗雌激素活性的双重作用。

现代医学研究表明：大豆中含有多种异黄酮，因它与雌激素的分子结构非常相似，被称为“植物雌激素”。大豆异黄酮具有双向调节作用，当人体内雌激素水平低时，它占据雌激素受体，发挥弱雌激素效应，表现为提高雌激素水平；当人体内雌激素水平高时，又以“竞争”方式占据受体位置，同样发挥弱雌激素效应，由于其活性仅为体内雌激素的2%，因而从总体上表现为降低体内雌激素水平。大豆异黄酮作用温和、安全，可以长期服用，因而服用大豆异黄酮成为目前最受欢迎的补充雌激素方式。

可有不规则的阴道流血、子宫肥大、尿频或小便疼痛。2.有时可引发血栓症以及心功能不正常。3.有时引起肝功能异常、高脂血症、钠潴留。4.引起消化道恶心、呕吐、厌食症状和头痛、头晕等精神症状。第八十四页，共164页。细菌性阴道病病因由于阴道内乳杆菌减少、阴道内条件致病菌增加所致的内源性混合感染主要有加德纳菌、动弯杆菌、普雷沃菌等厌氧菌以及人型支原体，其中以厌氧菌居多临床及病理特征无炎症改变第八十五页，共164页。阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，性交后加重，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感检查可见分泌物呈灰白色、均匀一致、稀薄，阴道黏膜无充血的炎症表现【临床表现】第八十六页，共164页。

Amsel

临床诊断标准

最常用诊断标准Nugent评分诊断标准第二十二章外阴及阴道炎症细菌性阴道病诊断第八十七页，共164页。Amsel临床诊断标准4项中有3项为阳性匀质、稀薄、白色的阴道分泌物线索细胞(cluecell）阳性阴道pH值胺臭味试验(Whifftest)阳性第二十二章外阴及阴道炎症细菌性阴道病诊断第八十八页，共164页。线索细胞线索细胞阴道分泌物湿片显示线索细胞（+）革兰染色涂片显示线索细胞（+）第八十九页，共164页。针对抗厌氧菌药物口服药物推荐治疗:甲硝唑400mgbid，7日或替硝唑2g

qid，连服3日

或替硝唑1g

qid，连服5日替代治疗:克林霉素0.3gbid，连服7日局部药物甲硝唑栓剂，7日或2%克林霉素软膏5g，7日【处理原则】第九十页，共164页。小结

四种类型阴道炎的病因、传播途径、临床表现及护理措施，注意从病因、白带的特点及处理方面区分。

第九十一页，共164页。三种类型阴道炎的比较病名病因主要特征处理滴虫阴道炎阴道毛滴虫稀薄泡沫状白带+瘙痒镜下见滴虫甲硝唑外阴阴道假丝酵母病白假丝酵母菌豆渣样白带+剧烈瘙痒镜下见酵母菌2%～4%碳酸氢钠冲洗+抗真菌药老年性阴道炎雌激素↓淡黄色稀薄白带+瘙痒镜下见大量基底细胞、白细胞1%乳酸/0.1%～0.5%醋酸+甲硝唑/诺氟沙星+雌激素制剂细菌性阴道病正常菌群失调白带增多，灰白色，鱼腥臭味，阴道黏膜无充血水肿甲硝唑或克林霉素第九十二页，共164页。阴道炎疗效标准（参考）治愈：病人主诉阴道炎症状消失，妇科检查阴道壁充血消失，白带少。实验室检查3次以上，病原体(滴虫，霉菌等)（-），白带中WBC(+)以下。好转：病人主诉症状消失，妇科检查阴道壁充血消失或减轻，白带非脓性，实验室检查病原体（-），白带中WBC(++)以下。无效：病人主诉症状未减轻，妇科检查阴道壁仍充血，白带脓性，实验室检查病原体未转阴，白带中WBC(+++)以上。第九十三页，共164页。第四节子宫颈炎症第九十四页，共164页。学习目标掌握慢性宫颈炎的临床表现、处理原则、护理要点。熟悉慢性宫颈炎的病理和分型。了解慢性宫颈炎症的病因。第九十五页，共164页。【分类】按部位分

宫颈阴道部炎症宫颈管黏膜炎症（多见）按病程分急性宫颈炎慢性宫颈炎（多见）第九十六页，共164页。【病因】机械损伤：分娩、不恰当使用子宫托、人流或手术损伤宫颈后，病原体侵入解剖因素：宫颈黏膜皱襞多，感染不易彻底清除，宫颈管单层柱状上皮抗感染能力差卫生不良或雌激素缺乏，局部抗感染能力差急性子宫颈炎第九十七页，共164页。【病原体】葡萄球菌链球菌大肠杆菌厌氧菌淋病奈氏菌沙眼衣原体第九十八页，共164页。部分患者无症状有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈黏液脓性阴道分泌物的刺激可引起外阴瘙痒及灼热感腰酸及下腹部坠痛，也可出现经间期出血、性交后出血等症状泌尿系统症状：尿频、尿急、尿痛【临床表现】第九十九页，共164页。子宫颈充血、水肿、黏膜外翻，有脓性分泌物从子宫颈管流出子宫颈触痛，质脆，触之易出血妇科检查【临床表现】第一百页，共164页。【诊断】两个特征性的体征，可具备一个或两个同时具备：于子宫颈管或子宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或黏液脓性分泌物用棉拭子擦拭子宫颈管时，容易诱发子宫颈管内出血第一百零一页，共164页。白细胞检测

子宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色：中性粒细胞＞30/高倍视野

阴道分泌物湿片检查：

白细胞＞10/高倍视野第一百零二页，共164页。病原体检测

淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌培养(金标准)分泌物涂片革兰染色核酸检测

沙眼衣原体酶联免疫吸附试验衣原体培养核酸检测

检测支原体、细菌性阴道病及滴虫阴道炎衣原体包涵体荧光显示图第一百零三页，共164页。

主要为抗生素药物治疗

可根据不同情况采用经验性抗生素治疗及针对

病原体的抗生素治疗【处理原则】第一百零四页，共164页。一般护理

抗生素用药指导：可根据不同情况采用经验性抗生素治疗及针对病原体的抗生素治疗性伴侣的处理

若子宫颈炎患者的病原体为沙眼衣原体及淋病奈瑟菌，应对其性伴进行相应的检查及治疗随访【护理要点】第一百零五页，共164页。经验性抗生素治疗未获得病原体检测结果，具有性传播疾病高危因素年龄小于25岁多性伴新性伴并且为无保护性性交常用药物阿奇霉素多西环素第一百零六页，共164页。针对病原体的抗生素治疗

单纯急性淋病奈瑟菌性子宫颈炎头孢菌素类：头孢曲松钠、头孢克肟、头孢唑肟氨基糖苷类抗生素：大观霉素沙眼衣原体感染所致子宫颈炎四环素类:多西环素红霉素类:阿奇霉素、红霉素喹诺酮类:氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星第一百零七页，共164页。指子宫颈间质内有大量淋巴细胞、浆细胞等慢性炎细胞浸润，可伴有子宫颈腺上皮及间质的增生和鳞状上皮化生可由急性子宫颈炎症迁延而来，也可以为病原体持续感染所致，病原体与急性子宫颈炎相似慢性子宫颈炎显示宫颈间质多量淋巴细胞及浆细胞浸润慢性子宫颈炎第一百零八页，共164页。【病理类型】1.宫颈黏膜炎(endocervicitis)又称宫颈管炎，病变局限于宫颈管黏膜及黏膜下组织宫颈阴道部外观光滑，仅见宫颈外口有脓性分泌物堵塞，宫颈口充血发红第一百零九页，共164页。子宫颈管炎也是慢性子宫颈炎的一种表现，又称为宫颈内膜炎。它的病变只局限于宫颈管粘膜及其下方组织，常伴有结缔组织增生及子宫颈肥大，有时宫颈管粘膜增生并向外突出。妇科检查时可见宫颈口发红、充血。子宫颈阴道部一般光滑。

治疗子宫颈管炎首先应祛除引起炎症的病因。

如因卫生习惯不良应及时纠正；因带环引起的，应取环。其次可行刮宫术，刮除颈管有炎症的组织。但刮宫后可发生宫颈粘连，所以术后应定期复查，特别是出现行经腹痛或应行经而经血未来伴有腹痛的。此外还可局部上药。充分暴露宫颈后，用蘸有磺胺粉等药物的棉签伸入颈管内，旋转棉签，使药物涂于宫颈内膜表面即可，一般隔日上药1次，3～4次即可。第一百一十页，共164页。【病理类型】2.宫颈息肉(cervicalpolyp)宫颈管局部黏膜过度增生，逐渐自基底部向宫颈外口突出而形成。宫颈息肉第一百一十一页，共164页。【病理类型】3.宫颈肥大(cervicalhypertrophy)子宫颈组织充血、水肿、腺体和间质增生，使宫颈不同程度增大，质地较硬，表面多光滑。一般不需治疗第一百一十二页，共164页。宫颈肥大(cervicalhypertrophy)由于慢性炎症长期刺激，子宫颈组织充血、水肿、宫颈腺体和间质增生，使宫颈不同程度增大，表面多光滑。

(2)在宫颈腺体的深部可能出现粘液潴留，形成大小不等的囊肿，使宫颈变得肥大。

宫颈肥大有时可比正常宫颈增大2～4倍，宫颈表面可以是光滑的，也可有糜烂。宫颈质地一般较硬，这是纤维结缔组织增生所致的。

宫颈肥大一般不需要治疗，如有糜烂，可治疗宫颈糜烂。第一百一十三页，共164页。

可无症状少数患者阴道分泌物增多，淡黄色或脓性性交后出血或月经间期出血【临床表现】

妇科检查

子宫颈呈糜烂样改变黄色分泌物覆盖宫颈口子宫颈息肉

子宫颈肥大第一百一十四页，共164页。宫颈糜烂(cervicalerosion)最常见宫颈阴道部外观呈细颗粒状红色区域非真性糜烂：现称为宫颈柱状上皮异位可以是生理性改变，可以是病理性改变第一百一十五页，共164页。生理性柱状上皮异位多见于青春期、生育年龄妇女雌激素分泌旺盛者或口服避孕药或妊娠期由于雌激素的作用，鳞柱交界部外移，子宫颈局部呈糜烂样改变外观阴道镜下表现为宽大的转化区，肉眼所见的红色区为柱状上皮覆盖，由于柱状上皮菲薄，其下间质透出而成红色第一百一十六页，共164页。子宫颈呈糜烂样改变病理情况炎症时的子宫颈柱状上皮充血、水肿子宫颈上皮内瘤变子宫颈癌早期表现对于子宫颈糜烂样改变者需进行子宫颈细胞学检查和/或HPV检测，必要时行阴道镜及活组织检查以除外子宫颈上皮内瘤变或子宫颈癌第一百一十七页，共164页。■实验室检查宫颈刮片细胞学检查——排除早期宫颈癌碘试验碘液配制：I1g+KI2g+水300ml置有色瓶中或0.5%聚胺碘酮溶液宫颈活检宫颈活检部位：3、6、9、12点第一百一十八页，共164页。

依糜烂面积分3度

轻度（Ⅰ）糜烂中度（Ⅱ）糜烂重度（Ⅲ）糜烂依糜烂深度分3型

单纯型糜烂颗粒型糜烂乳突型糜烂

宫颈糜烂的分度分型第一百一十九页，共164页。宫颈糜烂的分度第一百二十页，共164页。宫颈糜烂的分型单纯型糜烂：糜烂面平坦,呈鲜红色。颗粒型糜烂：糜烂面呈凹凸不平的颗粒状。乳突型糜烂：糜烂面高低不平更明显，呈乳头状突起。第一百二十一页，共164页。宫颈腺囊肿(Nabothcyst)：子宫颈转化区中，鳞状上皮取代柱状上皮过程中，新生的鳞状上皮覆盖子宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口阻塞，导致腺体分泌物引流受阻、潴留形成囊肿深部的子宫颈腺囊肿，子宫颈表面无异常，表现为子宫颈肥大，应与子宫颈腺癌鉴别，行子宫颈管搔刮术，病理确诊第一百二十二页，共164页。形成原因与脸上的“青春痘”相似，宫颈糜烂愈合过程中，新生的鳞状上皮可覆盖宫颈腺管口或伸入腺管内，将腺管阻塞。腺管周围的结缔组织增生或瘢痕形成，也可压迫腺管使腺体分泌物的引流受阻，潴留而形成囊肿。表现为多个青白色的小囊泡，突出于宫颈表面，内含无色胶冻状物。如合并感染可呈淡黄色小囊泡。第一百二十三页，共164页。不同病变采用不同的治疗方法对表现为糜烂样改变者，若为无症状的生理性柱状上皮异位无需处理对糜烂样改变伴有分泌物增多、乳头状增生或接触性出血，可给予局部物理治疗治疗前必须经筛查除外子宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌【处理原则】第一百二十四页，共164页。慢性子宫颈管黏膜炎的处理

对慢性子宫颈管粘膜炎症，需了解无沙眼衣原体及淋病奈瑟菌的再次感染性伴是否已进行治疗阴道菌群失调是否持续存在

针对病因给予治疗

对病原体不清者，尚无有效治疗方法第一百二十五页，共164页。子宫颈息肉的处理行息肉摘除术术后将切除息肉送病理组织学检查子宫颈肥大的处理一般无需治疗子宫颈息肉子宫颈肥大第一百二十六页，共164页。【处理原则】先排除早期宫颈癌，以局部治疗为主1.物理治疗：最常用，适用于中、重度宫颈炎目的：糜烂面柱状上皮新生鳞状上皮2.手术治疗：宫颈息肉摘除术、宫颈锥形切除术如Leep刀3.药物治疗：轻度单纯型宫颈糜烂（硝酸银、铬酸、康复特栓剂）第一百二十七页，共164页。癌前病变早期筛查：可行宫颈刮片检查、碘试验或宫颈组织检查局部治疗可采用物理治疗、药物治疗、手术治疗，以物理治疗为最常用的有效治疗方法。原理是破坏宫颈糜烂面，结痂脱落后，新的鳞状上皮覆盖创面，宫颈恢复光滑外观。疗程3～4周，病变较深者需6～8周。药物治疗适用于糜烂面积小和炎症浸润较浅的病例。如硝酸银或鉻酸腐蚀，现已少用。目前临床多用康复特栓剂1枚塞阴QNX7～10d，简单易行，疗效满意。宫颈管内有脓性分泌物局部治疗效果差者需全身治疗。治疗前去宫颈管分泌物作培养及药敏试验，同时查找淋病奈氏菌及沙眼衣原体，根据检测结果采用相应的抗感染药物。还可用中药也有一定疗效。对宫颈管内有脓性分泌物的病人，局部用药疗效差，需全身治疗。治疗前取宫颈管分泌物作培养+药敏试验，同时查找淋病奈氏菌及沙眼衣原体，根据检测结果采用相应的抗感染药物。手术治疗——大多数通过药物和物理治疗可治愈，少用。宫颈息肉者行息肉摘除术；宫颈肥大、糜烂面深广累及宫颈管者，可行宫颈锥形切除术（Leep刀改善出血多缺点，临床使用广泛），出血多。第一百二十八页，共164页。【护理要点】1.健康教育2.预防措施：定期体检，积极治疗，避免损伤3.物理治疗指导：

(1)时间：月经干净后3～7天

(2)术前排除癌前病变、急性生殖系炎症

(3)术后护理：保持会阴清洁禁止性生活和盆浴2个月出现异常随诊两次月经干净后3～7天复查第一百二十九页，共164页。注意事项说明：1.治疗前常规做宫颈刮片行细胞学检查，排除癌前病变；2.禁忌症：急性生殖器炎症术后护理：保持会阴清洁，每日清洗外阴2次；禁止性生活和盆浴2月；病人术后均有阴道分泌物增多，在宫颈创面痂皮脱落前阴道有大量黄水流出，在术后1～2周脱痂时可有少量血水或流血，如出血量多需急诊处理。局部压迫止血或用止血粉止血，必要时加用抗生素。未痊愈者可择期再做第二次治疗。两次月经干净后3-7天复查定期体检做妇科检查，常规做宫颈刮片检查排除癌变，发现炎症积极治疗，医务人员操作时动作要轻柔，避免分娩时或子宫探查/阴式子宫手术损伤宫颈，产后发现宫颈裂伤及时缝合。第一百三十页，共164页。第五节盆腔炎性疾病（Pelvicinflammatorydisease,PID）第一百三十一页，共164页。学习目标掌握盆腔炎性疾病的临床表现。熟悉盆腔炎性疾病的病理、处理原则、护理要点。第一百三十二页，共164页。

女性盆腔范围包括生殖器官（子宫、输卵管、卵巢）、盆腔腹膜和子宫周围的结缔组织。女性腹膜腔则藉输卵管腹腔口经输卵管、子宫、阴道与外界相通。

（一）腹膜内位器官

此类器官几乎全部包被腹膜，活动度较大。主要的器官有：胃、十二指肠上部、空肠、回肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢、输卵管等。

（二）腹膜间位器官

此类器官三面包被腹膜，活动度较小。主要的器官有：升结肠、降结肠、肝、膀胱、子宫等。

（三）腹膜外位器官

此类器官只有一面包被腹膜，几乎不能活动。主要的器官有：胰、肾、输尿管、肾上腺等。

上生殖道的炎症，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。炎症可局限也可同时发生于几个部位，其中以输卵管炎、输卵管卵巢炎最常见，单纯的子宫内膜炎、卵巢炎较少见。第一百三十三页，共164页。指女性内生殖器及其周围结缔组织、盆腔腹膜的炎症，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。常见病原体：内源性：阴道寄居菌群包括需氧和厌氧菌外源性：淋病奈氏菌、沙眼衣原体、结核杆菌、绿脓杆菌等【概念】第一百三十四页，共164页。

【好发人群】大多发生在性活跃期、有月经的女性。初潮前、绝经后或无性生活者很少发生。第一百三十五页，共164页。【病因】年轻女性不良性行为下生殖道感染宫腔内操作：手术消毒不严、生殖道黏膜损伤个人卫生不良邻近器官炎症蔓延盆腔炎性疾病再次急性发作第一百三十六页，共164页。【病理】急性子宫内膜炎、子宫肌炎急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿急性盆腔腹膜炎急性盆腔结缔组织炎败血症及脓毒血症肝周围炎（Fitz-Hugh-Curtis综合征）第一百三十七页，共164页。■症状因炎症轻重及范围大小而不同持续性下腹痛伴发热，阴道分泌物增多若有腹膜炎——消化道症状脓毒血症及败血症——高热、寒战、头痛、食欲不振月经——经期延长、经量增多【临床表现】第一百三十八页，共164页。■体查

T↑，HR↑，急性病容，腹膜刺激征，肠鸣音↓或消失■妇查：阴道：充血，大量脓性臭味分泌物宫颈：充血、水肿、举痛明显，穹窿触痛明显宫体：增大，压痛，活动受限附件：压痛明显，脓肿形成可触及包块第一百三十九页，共164页。■辅助检查B超、彩超声多普勒、CT、磁共振

对产褥感染形成的炎性包块、脓肿以及静脉血栓作定位及定性诊断血尿常规化验血清C-反应蛋白确定病原体：做病原体培养，分泌物涂片检查，病原体抗原和特异抗体检查第一百四十页，共164页。【处理原则】控制炎症、消除病灶，避免后遗症以抗生素药物治疗为主的综合治疗抗生素使用原则：经验、广谱、及时、个体化第一百四十一页，共164页。卧床休息，半坐卧位高热时物理降温高热量、高蛋白、高维生素流质/半流质补液，纠正电解质紊乱、酸碱失衡腹胀者胃肠减压减少不必要的妇科检查【护理措施】第一百四十二页，共164页。【护理措施】T>38.5℃，抽血做细菌培养+药物敏感试验观察输液反应观察药物副反应、病情变化症状消失后继续给药2周巩固疗效第一百四十三页，共164页。3.经足量抗生素治疗高热不退的盆腔脓肿，做好手术病人术前准备、术中配合、术后护理盆腔脓肿形成：切开排脓疑有脓肿破裂：剖腹探查【护理措施】第一百四十四页，共164页。

原则切除病灶盆腔脓肿形成，切开排脓阴道后穹窿饱满及波动感，可行后穹窿切开排脓位置较高，经腹部切开引流清除宫腔残留物疑有脓肿破裂，剖腹探查引流术或子宫次全切和单侧附件切除脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战高热、恶心呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，如未及时诊治，死亡率高，一旦怀疑脓肿破裂，须立即在抗生素的同时行剖腹探查第一百四十五页，共164页。4.中药治疗活血化瘀、清热解毒

如妇炎Ⅱ号10付水煎服Qd经期、孕期、产褥期卫生性生活卫生经期禁止房事【护理措施】第一百四十六页，共164页。

急性盆腔炎未彻底治愈、病人体质较差病程迁延引起。盆腔炎性疾病后遗症

（sequelaeofpelvicinflammatorydisease,）

主要改变为：