抗菌药物处方的审查要点

抗菌药物处方的审查要点抗菌药物处方的审查要点第1页内容提要一、审核过敏试验二、审核使用权限三、审核注射剂溶媒四、审核与临床诊疗一致性五、审核给药剂量六、审核剂型与给药路径七、审核给药次数(使用频率)八、审核相互作用和配伍禁忌九、讨论：不规范用药问题；对药师要求抗菌药物处方的审查要点第2页《处方管理方法》对药师怎样审核处方用药合理性提出了详细指导意见，对药师药学专业素质提出了更高要求。医院应该重新制订了处方审核制度，将工作重点逐步由对处方书写规范方面审核转向对处方用药合理性审核。现就怎样审核门诊抗菌药品处方用药合理性进行讨论，供参考。抗菌药物处方的审查要点第3页一审核过敏试验抗菌药物处方的审查要点第4页一审核过敏试验《处方管理方法》要求：注明皮试结果。皮试结果注明：皮试应该写(阴性)不应该以（—）表示，皮试阴性后需要连续使用能够写“续用”或“免皮试”。依据：《药品说明书》、《临床用药须知》、《诊疗常规》等。抗菌药物处方的审查要点第5页一审核过敏试验对说明书及相关要求必须做皮试抗菌药品，要注意处方医师是否注明了过敏试验及结果判定，如注射用青霉素钠、注射用头孢唑林钠、注射用阿莫西林钠、注射用头孢噻肟钠等，如未注明皮试(阴性)或皮试(免)或续用，绝对不允许发药。抗菌药物处方的审查要点第6页二审核使用权限抗菌药物处方的审查要点第7页二审核使用权限《抗菌药品使用指导标准》要求：分线分级管理。审核处方医师是否依据临床诊疗及患者病情来选择适合等级抗菌药品进行治疗：1.普通对轻度与局部感染应首选取非限制使用抗菌药品进行治疗；抗菌药物处方的审查要点第8页二审核使用权限

2.对严重感染、免疫功效低下合并感染患者或病原菌只时限制使用抗菌药品敏感患者，才能选取限制使用抗菌药品进行治疗，其处方应经含有主治医师以上专业技术职称任职资格医师同意并署名；抗菌药物处方的审查要点第9页审核使用权限

3.如需要应用特殊使用抗菌药品进行治疗时，患者病情应含有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或相关教授会诊同意，其处方经含有高级专业技术职称任职资格医师同意并署名；

4.紧急情况下，处方医师能够越级使用高于权限抗菌药品，但仅限于1天用量。抗菌药物处方的审查要点第10页三审核注射剂分散媒抗菌药物处方的审查要点第11页三审核注射剂分散媒3.1不宜以葡萄糖注射液为溶媒药品青霉素类：除苯唑西林等异恶唑类药品有耐酸性质，在葡萄糖注射液中稳定，能够用葡萄糖注射液作溶媒外，其它青霉素类抗菌药如氨苄西林，阿莫西林克拉维酸钾等在近中性(pH6～7)条件下较稳定，其酸性或碱性增强均可加速其分解，所以宜用氯化钠注射液或注射用水作分散媒。抗菌药物处方的审查要点第12页三审核注射剂溶媒大环内酯类如乳糖酸红霉素在葡萄糖注射液中效价显著下降，在氯化钠注射液中产生盐析形成沉淀，故应先用注射用水完全溶解后，再加入到氯化钠注射液中，且药品浓度不宜超出0.1％～0.5％。抗菌药物处方的审查要点第13页三审核注射剂溶媒亚胺培南、头孢哌酮、头孢塞肟钠粉针剂、碳酸氢钠注射液也不宜用葡萄糖注射液做溶媒。氨基糖苷类如阿米卡星在近中性溶液中稳定，iv时不宜选取酸性或碱性溶液进行稀释，宜以氯化钠注射液作为溶媒。抗菌药物处方的审查要点第14页三审核注射剂溶媒忌盐病人需使用葡萄糖注射液配制抗菌药处置必须用葡萄糖注射液时，能够加入5％碳酸氢钠注射液（0.5～1.0ml）将PH值调整在6左右后配制，有利于抗菌药稳定性和有效性。抗菌药物处方的审查要点第15页三审核注射剂溶媒《新编药品学》（第14版）推荐在500ml葡萄糖注射液中加入5％碳酸氢钠注射液0.5ml比较适当。儿童输液量较小，按每100ml溶媒中加入0.1ml5％碳酸氢钠注射液对应百分比调配即可。5％碳酸氢钠注射液加入到葡萄糖注射液中必须先混匀再加抗菌药。抗菌药物处方的审查要点第16页三审核注射剂溶媒3.2不宜用氯化钠注射液做溶媒药品氟喹诺酮类如甲磺酸培氟沙星与含氯离子注射液联用易产生沉淀，故不能用含氯离子注射液作溶媒，宜选取5％葡萄糖注射液。抗菌药物处方的审查要点第17页三审核注射剂溶媒3.2不宜用氯化钠注射液做溶媒药品两性霉素B粉针剂不可用电解质溶媒配置，如氯化钠、苯甲醇等，只可用灭菌注射用水或5%葡萄糖溶液，且pH不得小于4.25，不然将造成沉淀生成。注意im青霉素和普鲁卡因青霉素等，按照药品说明书要求用灭菌注射用水。抗菌药物处方的审查要点第18页三审核注射剂溶媒3.3溶媒使用量或配制药品浓度3.3.1青霉素及头孢菌素类，静脉输液量为100ml～200ml为宜，输注时间控制在0.5～1.0小时，溶液量过大（500ml），溶液浓度过稀，减低抗菌效果，输注时间较长，则会增加药品降解及致敏机会。抗菌药物处方的审查要点第19页三审核注射剂溶媒3.3.2氨基糖苷类、林可霉素类，静脉输注，假如液量小，浓度大，输注快，则会增加对神经肌肉接头毒性，抑制呼吸。如阿米卡星静滴时，每0.5g最少加液体200ml，林可霉素每0.6g最少用200ml，滴注时间要维持1小时以上，用药才安全。抗菌药物处方的审查要点第20页三审核注射剂溶媒3.3.3乳糖酸红霉素则要求用溶媒稀释浓度普通小于0.1%。3.3.4氯霉素注射液为非水溶媒，每0.25g(1支)最少用稀释液100ml稀释，以预防氯霉素析出。抗菌药物处方的审查要点第21页四审核与临床诊疗一致性抗菌药物处方的审查要点第22页四审核与临床诊疗一致性4.1年纪禁忌：审核处方医师是否依据抗菌药品适应证及患者病情来选择适当药品进行治疗，如给上呼吸道感染患者开氨基糖苷类抗菌药品，给妊娠期妇女和8岁以下患儿开四环素类抗菌药品，给18岁以下未成年患者开氟喹诺酮类抗菌药品，给新生儿及2月龄以下患儿开磺胺类抗菌药品，均为选药不合理。抗菌药物处方的审查要点第23页四审核与临床诊疗一致性4.2针对临床不对症用药问题：不对症用药现象临床上时有发生，比如药品说明书标明适应证或功效主治为治疗甲病，医师依据多年临床经验，却认为其对治疗乙病也有效果，所以处方用于治疗乙病，扩充了临床适应证（即所谓老药新用）。抗菌药物处方的审查要点第24页四审核与临床诊疗一致性药品对症治疗才能治病救人，不对症使用反而会延误病情。所以，任何一个药品其适应证(有效性)和安全性在经过临床前动物试验证实以后，还必须经SFDA同意进行深入临床试验，经注册后方可上市；伴随对上市药品认识与研究深入深入，当发觉其还有新适应证时，也必须依照国家药品注册相关要求，注册审批后方能使用。抗菌药物处方的审查要点第25页四审核与临床诊疗一致性《药品管理法》第48条第3款第6项要求：所标明适应证或者功效主治超出要求范围药品，按假药论处。该项要求有两点值得强调：一是适应证或功效主治范围“超出”要求，而非指变更；二是所标明“标”，表明超出功效主治要求范围内容有资料记载，也即一定有载体承受，这么要求，排除了口头表示夸大适应证等方式。抗菌药物处方的审查要点第26页四审核与临床诊疗一致性《药品管理法》第48条第2款第2项要求假药情形：以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品。后者即强调了对症治疗严厉性，也充分表现了药品有相当强专业属性：对症使用药品，可治病救人；不对症使用，不但不可治病救人，反而可能延误病情。抗菌药物处方的审查要点第27页四审核与临床诊疗一致性对于临床中医师在没有任何科学试验数据前提下，仅凭自己经验、知识和感觉判断，私自扩充适应证，即使不按照《药品管理法》第48条第3款第6项界定为按假药处理，但却是对患者极不负责表现，因违反医疗常规增大了执业风险。试想，如经治疗有效，医患关系相安无事；但假如造成患者伤害、无效或患者及其家眷不满意等，必定引发医疗纠纷。抗菌药物处方的审查要点第28页四审核与临床诊疗一致性年4月4日颁布《医疗事故处理条例》和最高人民法院《关于民事诉讼证据若干要求》都明确指出：由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过失负担举证责任。也即医疗事故纠纷诉讼采取是“举证责任倒置”标准。抗菌药物处方的审查要点第29页四审核与临床诊疗一致性按照举证责任倒置标准，当出现用药纠纷时，医院必须证实损害结果与其医疗行为之间不存在因果关系或证实医院不存在医疗过失，才可能免去责任。此时，医院无法提供有力证据证实这种用药有科学依据，所以存在医疗过失，必须负担由此所带来不利法律后果。抗菌药物处方的审查要点第30页四审核与临床诊疗一致性用药与临床诊疗不一致处置——加强沟通假如是处方医师不一样意药师关于处方用药与“临床诊疗”不相符判定时，应该由处方医师重署名，以示负责，不要轻易拒绝调剂。这么不违反了“药师发觉严重不合理用药或者用药错误，应该拒绝调剂”要求。抗菌药物处方的审查要点第31页四审核与临床诊疗一致性首先，医师是医疗服务主体，药师审核处方是医疗服务延续。当药师通知医师处方用药与“临床诊疗”不相符问题后，医师能签字负责，说明医师是经过慎重考虑后作出判断，不存在药师审方不力问题。抗菌药物处方的审查要点第32页四审核与临床诊疗一致性其次，处方用药与“临床诊疗”不相符问题难界定。因在很多情况下，药师对患者治疗背景不清楚。如“临床诊疗”肺结核，处方用药“护肝片”，从处方用药与“临床诊疗”相符性来判断，“护肝片”必定不能治肺结核。但假如处方诊疗写成“药品性肝损害”，又会影响患者用药依从性。这种处方就不能判定为用药不妥。抗菌药物处方的审查要点第33页四审核与临床诊疗一致性另外，在“诊疗常规”中临床药品治疗还存在很多药品说明书以外行之有效使用方法，如肾绞痛发作时使用黄体酮加安定镇痛；西咪替丁治疗瘙痒性皮肤病等等。再者，假如药师和医师在日常工作中时常为处方用药与“临床诊疗”不相符问题争吵不休，也不利于正常医疗活动进行。抗菌药物处方的审查要点第34页五审核给药剂量抗菌药物处方的审查要点第35页五审核给药剂量给药剂量过大会造成抗菌药品浪费，给药剂量过小又达不到治疗效果，所以处方医师应按各种抗菌药品治疗剂量范围给药，如抗菌药物处方的审查要点第36页五审核给药剂量治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药品不易抵达部位感染(如中枢神经系统感染等)时，应选取抗菌药品较大剂量(治疗剂量范围高限)；抗菌药物处方的审查要点第37页五审核给药剂量治疗单纯性下尿路感染时，因为多数抗菌药品尿药浓度远高于血药浓度，则可应用抗菌药品较小剂量(治疗剂量范围低限)。如左氧氟沙星用于治疗单纯性下尿路感染时，1天只需0.2g；而用于治疗肺部感染时，1天需要0.4g。抗菌药物处方的审查要点第38页六审核剂型与给药路径抗菌药物处方的审查要点第39页六审核剂型与给药路径注射路径选择失误，有时会给患者造成伤害，甚至出现致命危险。6.1口服与静脉或肌肉注射给药轻症感染可接收po给药者，应选取口服生物利用度较高抗菌药品，无须采取iv或im。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予iv，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为po。抗菌药物处方的审查要点第40页六审核剂型与给药路径医师偶然会开出口服药品选取不妥处方，如阿奇霉素(iv)+红霉素(po)，左氧氟沙星(iv)+环丙沙星(po)给药方案，提议选取口服剂型相同阿奇霉素和左氧氟沙星，严格落实执行抗菌药品序贯疗法和替换疗法，以确保临床疗效。抗菌药物处方的审查要点第41页六审核剂型与给药路径不宜静脉推注药品：阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星等氨基糖苷类，林可霉素、克林霉素直接静脉推注能够抑制呼吸。万古霉素静脉推注易造成肾损伤。乳糖红霉素静推可造成室性心率不齐；氯霉素为非水溶媒，更需禁止静脉推注。抗菌药物处方的审查要点第42页六审核剂型与给药路径不宜肌注：氯霉素、四环素盐酸盐，红霉素乳糖酸盐、万古霉素、两性霉素Ｂ、磷霉素、青霉素类阿莫西林钠-克拉维酸钾、替卡西林钠-克拉维酸钾等，因对肌肉组织强烈刺激，多采取静脉滴注。抗菌药物处方的审查要点第43页六审核剂型与给药路径6.2局部与全身给药治疗全身性感染或脏器感染时应尽可能防止局部应用抗菌药品，如皮肤黏膜局部应用抗菌药品后，吸收困难，在感染部位不能到达有效浓度，反易引发过敏反应或造成耐药菌产生。抗菌药物处方的审查要点第44页六审核剂型与给药路径6.2局部与全身给药局部应用抗菌药只限于少数情况，如全身给药后在感染部位难以到达治疗浓度时，可加用局部给药作为辅助治疗，如治疗中枢神经系统感染时一些抗菌药品可同时鞘内给药；抗菌药物处方的审查要点第45页六审核剂型与给药路径6.2局部与全身给药包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药品以及眼科感染局部用药等。一些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面感染可采取局部应用或外用抗菌药，应防止将主要供全身应用抗菌药品作为局部用药。抗菌药物处方的审查要点第46页六审核剂型与给药路径6.2局部与全身给药局部用药宜采取刺激性小、不易吸收、不易造成耐药性和不易致过敏反应抗菌药品，如青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应抗菌药品不可局部应用；氨基糖苷类等耳毒性强抗菌药品不可局部滴耳。抗菌药物处方的审查要点第47页七审核给药次数(使用频率)抗菌药物处方的审查要点第48页七审核给药次数(使用频率)青霉素类、头孢菌素类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短抗菌药品，应1天屡次给药。如，抗菌药物处方的审查要点第49页七审核给药次数(使用频率)

使用β-内酰胺类抗菌药品天天1次(iv)次数不合理，因β-内酰胺类属于时间依赖性抗菌药品，血药浓度高出最小抑菌浓度(MIC)4～5倍时疗效显著，血药浓度再提升，疗效不显著增加；药品血药浓度高于MIC连续时间应大于给药期间40％～50％时疗效才显著，故除头孢曲松钠(t1/2≈8小时)外，普通需把1天总剂量间隔6～8小时给予，po每日用药总量应分成3～4次给药或iv每日用药总量应最少分成2次给药。抗菌药物处方的审查要点第50页七审核给药次数(使用频率)

每日iv数次对患者依从性较差，提议处方医师应采取先iv1次抗菌药品，然后改为po剂型相同抗菌药品，这一方法最适合门诊用药患者。

抗菌药物处方的审查要点第51页七审核给药次数(使用频率)

如门诊先iv一次注射用阿莫西林，再带阿莫西林回家po，继续po2～3次。阿奇霉素、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等抗菌药可天天给药1次(除重症感染者外)，即能增强杀菌作用，又能防止毒性反应，如阿奇霉素t1/241h，成人每日只需服1次0.5g，连用3天。抗菌药物处方的审查要点第52页八审核是否重复给药抗菌药物处方的审查要点第53页八审核是否重复给药每一个抗菌药品都有一定抗菌谱。一个病原菌，处方医师能够选取各种抗菌药品，如厌氧菌感染可选取氨苄西林/舒巴坦、克林霉素、阿莫西林／克拉维酸、甲硝唑等，普通作用机制相同或作用方式相同药品不宜联用，如处方中同时出现甲硝唑与克林霉素，因其均对厌氧菌引发感染有效，无须同时使用。抗菌药物处方的审查要点第54页九审核相互作用和配伍禁忌抗菌药物处方的审查要点第55页九审核相互作用和配伍禁忌9.1繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂联用因繁殖期杀菌剂可与细菌细胞壁粘肽合成中转肽酶结合，抑制氨基酸交叉连接，影响细胞壁粘肽合成；而速效抑菌剂能促进细菌细胞壁粘肽对氨基酸提取，从而加速细菌细胞壁合成，与前者作用恰好相反。抗菌药物处方的审查要点第56页九审核相互作用和配伍禁忌另外，前者对繁殖旺盛细菌作用最强，对静止期细菌抗菌作用甚微或无作用。而后者能快速抑制细菌蛋白质合成，使细菌由繁殖期进入静止期，从而减弱前者抗菌作用，故应防止二者联用。若必须联用，可先用杀菌剂，间隔一段时间后，再使用抑菌剂。抗菌药物处方的审查要点第57页九审核相互作用和配伍禁忌9.2林可霉素、克林霉素与红霉素、阿奇霉素等大环内酯类联用联用并不能增强抗菌作用，这是因为二者作用部位均在细菌细胞核糖体50S亚基上，联用后发生竞争性结合，影响了抗菌作用，如阿奇霉素与克林霉素不宜联用。假如考虑到患者存在厌氧菌感染，提议将克林霉素换成甲硝唑。

抗菌药物处方的审查要点第58页九审核相互作用和配伍禁忌9.3抗菌药品与微生态制剂联用大多数微生态制剂反抗菌药品敏感，所以在使用时应注意防止同时使用，若必须联用，应间隔2～3小时服药，以免影响微生态制剂作用，最好能选耐抗菌药品微生态制剂，如整肠生(地衣芽孢杆菌BL20386株)。据文件报道，其与抗菌药品联用时，可选取其菌株耐药类抗菌药品，不宜使用敏感类抗菌药品。抗菌药物处方的审查要点第59页九审核相互作用和配伍禁忌9.3抗菌药品与微生态制剂联用值得注意是注射抗菌药一样存在影响，因注射后抗菌药能够分布到各种体液包含肠液，尤其存在肝肠循环药品如红霉素、利福平等可在粪便中排出相当浓度，一样可因“肝肠循环”延长药品在体内连续时间，影响微生态制剂作用。抗菌药物处方的审查要点第60页九审核相互作用和配伍禁忌9.4氟喹诺酮类与抗酸剂及含多价金属阳离子药品联用氟喹诺酮类抗菌药品与抗酸剂及含Al、Mg、Fe、Zn、Ca等多价金属阳离子发生络合作用，降低氟喹诺酮类吸收和生物利用度，降低抗菌活性。抗菌药物处方的审查要点第61页九审核相互作用和配伍禁忌所以，应防止氟喹诺酮类抗菌药品与抗酸剂及多价金属阳离子药品联用，如不能防止，应在应用上述金属阳离子前2小时或服药3～6小时后给予氟喹诺酮类抗菌药品，可使络合作用大为减轻，但对硫糖铝无效（因其抵抗胃酸、胃蛋白酶及胆汁损伤覆盖保护膜能维持６小时）。抗菌药物处方的审查要点第62页九审核相互作用和配伍禁忌9.5林可霉素、克林霉素、四环素、磺胺甲恶唑、氟喹诺酮类与茶碱联用林可霉素、克林霉素、氟喹诺酮类可抑制P450酶活性，降低茶碱去除率，增高其血药浓度，当与茶碱联用时，应适当减量茶碱；抗菌药物处方的审查要点第63页九审核相互作用和配伍禁忌9.5林可霉素、克林霉素、四环素、磺胺甲恶唑、氟喹诺酮类与茶碱联用四环素为P450酶抑制剂，可抑制茶碱代谢，使其药理作用和毒性作用均增强，有急性心肌梗死伴低血压患者，禁忌联用茶碱；抗菌药物处方的审查要点第64页九审核相互作用和配伍禁忌9.5林可霉素、克林霉素、四环素、磺胺甲恶唑、氟喹诺酮类与茶碱联用磺胺甲恶唑蛋白结合率高，当与茶碱联用时，使茶碱从蛋白结合部位置换出来，即游离型茶碱浓度增加，有发生中毒可能，所以宜慎用或不宜配伍。抗菌药物处方的审查要点第65页十相关问题讨论抗菌药物处方的审查要点第66页十讨论10.1针对临床不规范用药问题临床上不规范用药问题比起不对症用药更为常见。比如说明书标明为静脉推注，有些医师却习惯于静脉滴注，甚至有些肌肉注射药品临床使用中却滴注给药，对给药方式进行了变更；抗菌药物处方的审查要点第67页十讨论10.1临床不规范用药问题说明书中标明药品在氯化钠注射液中静脉滴注，临床应用时却在葡萄糖注射液中滴注等一系列不规范用药行为，给临床带来了莫大隐患，给患者权益带来了损害。当由此发生医疗纠纷时，一样无法提供有力证据证实这种用药科学性，所以存在医疗过失，造成负担不利法律后果。抗菌药物处方的审查要点第68页“请按说明书服用或请遵医嘱”处方药警示用语和“请按说明书服用或请在药师指导下使用”非处方药(OTC)警示用语对大家可能已经习认为常。仔细研究汉语语法和句法时，得出结论是：医师有超越说明书用药权利。一直以来这也确实给医师造成了自己拥有超越说明书用药特权错误认识。抗菌药物处方的审查要点第69页按照我国药品注册法律、法规、规章，药品说明书是基于科学研究基础上产生，经SFDA认可、指导临床用药法定依据，其有着非常明确法律地