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xx省交通建设工程工地试验室临时证书申请表申请单位名称:(章)申请日期:年月日xx省交通厅基本建设工程质量监督站制一、工地试验室综合情况结所属法人岂机构名称哲等级放证书抱所属法人搁机构性质暗□叶社团法怜人年饺扁□来事业法纪人忙茎银□烛企业法欠人咳劈黄□档其他还联系地址疗邮编创联系电话浴传真普E-ma甘il辩法定代表颤人或机构软行政坚负科财议责凝两唐人蜂电话兴手机甚工地试验娘室动名宏轿称正专业丝□朱水运工动程柜饮思□霜路基和桥糟涵结构物硬工偷程贿口冤□气路面工程泰持试验检呆测人员摇证播慨栏书宣节邮人苦蓬蚀数耕工地试验谜室总面积雁(奥m艘3高)笑现场负责汉人基本情粪况育姓名腊性别少出生哀日期军职务式职称希专业尸从事试验艘检测年限亡检测人员暗证书编号绩主要检测装项目:二、工地试验室主要负责人简历陷姓名康性别稼出生日期贿照叠罢睡片奸学历偏职称舌从事试验岸检测工作回年限舟毕业院校艺、专业、肉时间萌职务疤业援务怀专氏长侵本边人水主社要猛工蜂作录经讽历腔和懒试裕验秆检旋测照业完绩蛮本人签名兄:三、在岗人员一览表矮序号墨姓名嗽性别修出生年月验学历和专定业陵职称岸检测人员屑证书编号升从事试验丛检测年限抱合同承诺饥情况四、现场试验检测仪器设备一览表拾设备编号旱设备名称校型号规格兵量程或规葛格结准确度彩检此定袜/票校准日期率检侨定怕/贴校准单位鸡保管人蹦备注五、审核意见冻项目经理宜部意见:痕(公章)陡年知筑座月槐电日春驻地监理另处意见:帜(公章)俗年仔披割月刮徒日棵所在项目晕总监代表恒处意见:稻(公章)杏年兽价肿月猛倚日仆项目建设只单位意见帮:漏(公章)刃年呼绳撕月理贩
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