临床执业(助理)医师考试技能病史采集病例分析题与解析

病史采集1、简要病史：男性，66101诊。史的内容写在答题纸上。评分标准（151.现病史（10）根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无受凉、劳累（1。痰，痰的性状和量（2。③发热：程度和规律，有无畏寒或寒战，加重或缓解因素（1.5。④胸痛：具体部位、性质、程度，有无放射，加重和缓解因素（位的关系1.5。。诊疗经过X（CT（1。②治疗情况：是否用过抗菌药物，疗效如何（1。一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便情况及近期体重变化情况（12.其他相关病史（3）①有无药物过敏史（0.5分；②与该病有关的其他病史：有无慢性呼吸系有无烟酒嗜好（2.5。3.问诊技巧（2分）①条理性强，能抓住重点（1；②能够围绕病情询问（1。2、简要病史：女性，5932就诊。要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。评分标准（151.现病史（10）根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无受凉、劳累（1。②咯血（痰中带血量（1。③咳嗽：性质；音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素（1.5。（1.5。部位出血，有无下肢水肿（2。诊疗经过X（CT镜（1。②治疗情况：是否用过抗菌、止咳、祛痰及止血药物治疗，疗效如何（1。一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及近期体重变化情况（12.其他相关病史（3）①有无药物过敏史（0.5；（，（2.5。3.问诊技巧（2分）①条理性强，能抓住重点（1；②能够围绕病情询问（1。病例分析1、男性，28岁。咳嗽伴右侧胸痛10天，加重并活动后气促5天。105尚可，大小便未见异常，自觉体重有所减轻（未具体称量。平素体健，否认传染病接触史，无外伤手术史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。//。全身浅表淋巴结未8/未触及。双下肢无水肿。8Plt348×109/L，ESR70mm/h。肝肾功能未见异常。胸部XRivalta+9.1×109/L，有1200×106/L，0.86ADA57U/L。（应分别列出各自诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。评分标准（221.初步诊断（2）右侧结核性渗出性胸膜炎（2（1.52.诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分（5）感染治疗无效（1。②体检右侧肩胛线第8肋间以下叩诊呈浊音（1分）X（1。④血沉明显增快（0.5。试验+（1.5。3.鉴别诊断（3分）①右侧类肺炎性胸腔积液（1.5；②右侧恶性胸腔积液（1.54.进一步检查（5）①PPD（1。（2。③胸水脱落细胞学检查（0.5。④胸水及血清癌胚抗原（CEA）检测（0.5。⑤必要时胸膜活检（15.治疗原则（7）①休息，加强支持治疗（1。②积极胸腔穿刺抽液（2。③按“早期、联合、规律、全程、适量”的原则行抗结核治疗（3分（21分。X（1。（第2题助理不考）2、男性，72岁。反复咳嗽、咳痰、喘息16年，再发伴发热1周。16此后上述症状反复发作，多以受凉、季节变化为诱因，每年累计发病时间约3139.2℃。外院血WBC9.4×10/L，N0.9237.0～38.0℃，5020支/日，饮白酒约40年，100g/日。无遗传病家族史。//分，BP135/80mmHg。急性病容，呼吸急音。心界无扩大，心率99/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。Hb163g/LRBC5.32×1012/LWBC7.7×109/LN0.82Plt291109/L（未吸氧pH7.35PaO40mmHg，2PaCO51mmHg，HCO-27.4mmol/L，Sa084%。2 3 2（应分别列出各自诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。评分标准（221.初步诊断（3）（1.5（1。Ⅱ型呼吸衰竭1.5（1衰竭”不得分。诊断依据（1（6）慢性阻塞性肺疾病急性发作期：①老年男性，长期大量吸烟史（0.5。发黄脓痰，并伴发热（1。③查体可见肺气肿体征，双肺可闻及细湿啰音及哮鸣音（1。④血常规提示中性粒细胞比例增高（0.5。Ⅱ型呼吸衰竭：①COPD（0.5。能平卧位休息等（0.5。PaO40mmHg，PaCO51mmHg（2。2 2鉴别诊断（3）①支气管哮喘（1；②支气管扩张（1；③左心衰竭（14.进一步检查（4）XCT（1。②痰、血病原学检查：细菌培养+药敏（0.5。③ECG、UCG（0.5。④症状缓解后行肺功能检查，并复查血气分析（25.治疗原则（6）①戒烟，避免烟雾刺激（0.5。②持续低流量氧疗（1（0.5流量氧疗”不得分。③静脉使用广谱抗感染药物（2。④联合使用支气管舒张剂和糖皮质激素（1.5。⑤必要时使用无创通气或机械通气治疗（0.5。⑥对症治疗：祛痰、止咳、营养支持（0.5。3、男性，74岁，反复胸痛4天，加重5小时。4105158～12mmol/L，212mmol/L。无烟酒嗜好。//分，BP110/60mmHg。神志清楚，双侧颈动脉未闻及血管杂音，双肺底可闻及少量细湿啰音。心率66/分，律齐，心音低钝，心尖部可闻及S=P4 2 2心电图（入院时：见下图。（应分别列出各自诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。评分标准（221.初步诊断（4）（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病（0.5分，急性下壁心肌梗死（1.5分）（1，心功能Ⅱ级（Killip（1。（2）2（1。2.诊断依据（1（5）（Killip分级：①老年男性，急性病程，有糖尿病病史（1。②情绪激动诱发胸痛并加重（0.5。S（0.5。4④心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVFST（1。⑤Killip（1。（13.鉴别诊断（3）①心绞痛（1；②反流性食管炎（1；③肺栓塞14.进一步检查（5）①动态监测心电图，心肌损伤标志物③超声心动图检查（1。（1.5。⑤冠状动脉造影（15.治疗原则（5）①卧床休息，持续心电监护，吸氧（0.5；②镇痛及抗凝治疗（1。③心肌再灌注治疗（静脉溶栓或介入治疗（1；④降血糖治疗（1。（ACEI/ARB改善生活方式1.5。（第4题助理不考）4、男性，28岁，劳累后胸闷、气促2年，夜间不能平卧1个月。21遗传病家族史。查体：T36.5℃，P110/分，R20/分，BP130/60mmHg。皮肤未见出血点110/分，可闻及奔马律，A23动性浊音-。双下肢无水肿，可触及水冲脉。（应分别列出各自诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。评分标准（221.初步诊断（4）风湿性心脏瓣膜病0.5，主动脉瓣关闭不全伴相对性二尖瓣狭窄（2。心脏扩大（0.5（3）心功能Ⅳ级（NYHA（1。2.诊断依据（1（5）风湿性心脏瓣膜病，主动脉瓣关闭不全伴相对性二尖瓣狭窄：①青年男性，起病缓、病程长（0.5。②有反复上呼吸道感染史，考虑为风湿性心脏病（0.5。③口唇轻度发绀，触及水冲脉（0.5。④劳累后胸闷、气促（0.5。3导（1。ⒶAustin-Flint（1。心脏扩大：心界向左下扩大（0.5。心功能Ⅳ级：稍活动感胸闷、气促伴心悸，夜间呼吸困难（0.53.鉴别诊断（4）①先天性心脏病1；②心肌炎1；③心肌病1喘（1。4.进一步检查（4分）（1.5X（1病毒抗体（0.5。④血糖、肝肾功能、电解质、血脂（0.5；⑤肺功能检查（0.55.治疗原则（5）①休息，低钠盐饮食，控制液