临床特殊科室和医技科室评审重点

临床特殊科室和医技科室评审重点一、麻醉科管理与持续改进1、麻醉分级授权与定期能力评价再授权管理落实到每一位麻醉师材料。2、执业麻醉师专业理论和技能培训、考核合格材料及心肺复苏培训材料。3、手术麻醉人员配置合理（1:12:1计算）。4、麻醉科主任、护士长职称；麻醉前病情评估制度、麻醉术前讨论制度（高风险、新手术等）、麻醉前知情同意制度、麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程。5、科室质控小组的组成，质控小组工作职责、工作计划、工作记录，完善改。科室质量与安全培训计划及培训材料，每月开展麻醉质量评价—→评价方6麻醉质量安全相关数据（各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏实例数等工作量，麻醉意外死亡、误咽误吸引发梗阻、出复苏室全麻患者d评分4。有无定期分析指标：数据变化趋势和原因，年度麻醉质量报告。7、复苏室床位、医护人员配置满足需要。复苏室设备：无创血压、血氧饱和度及监护设备、呼吸机、抢救药品等必需设施。定期复苏培训及考核资料，设备维护记录。输入、输出标准与流程及交接规定与流程，输出患者有steward评价标准，完整的监护记录及进、出准确时间。8、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。9、疼痛治疗医、护资质和定期培训、考核资料。镇痛操作规范与流程，麻10、手术中用血制度与流程，手术中用血指征，开展自体输血，麻醉与输血科就术中用血的沟通流程。手术前用血评估与用血后疗效评估。11、级别不同麻醉师考核以下知晓度，要求100%达标。①麻醉分级授权管理实行每一位麻醉师、麻醉师独立执业资质，有无定期12、现场抽查手术科室34 级手术病例—→查对麻醉师授权资格与能力相（中级以上麻醉前访视病人并有完整的病情评（麻醉前病情评估的重点范围手术风险评估术前麻醉准备的重点工作针对诊断拟施手术的麻醉选择和麻醉风险评估及利弊评价—→重大手术的麻醉术前讨论—→每一位患者制订麻醉计划（包括拟施麻醉方式，所能发生的问题与对策，记录在病历中。）醉中麻醉前的各项准备—→变更麻醉要有明确理由并获得上级医师同意指导及家属知情，记录在病历中，并检查回访、总结分析资料。—→麻醉前知情同意行情况（麻醉方案、术后镇痛及风险等）、签署知情同意书—→执行手术安全查—→完整规范填写麻醉单充分体现过程—→麻醉中可能出现的意外与并发并发症预案—→防治措施及处理规范与流程在方案中体现—→术中输血指征—→PACU—→镇痛治疗的规范执行。二、疼痛科管理1、医院疼痛治疗的执业许可（医院执业许可证诊疗科目），医师经专业培训有相应执业资格、执业范围。2、疼痛科设置完整，有工作制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规范、疼痛的评估、再评估制度与程序及疼痛强度量化评估标准。3、疼痛诊疗方案制定原则（规范）及疼痛疗效评估和治疗效果追踪随访的规范与程序。4、疼痛治疗风险与处置预案（包括常见并发症、药物不良反应的预防，高风险操作及各类风险的处置预案范（有创镇痛有书写同意书）。5、对疼痛患者进行疼痛知识的宣教材料。6、科室质量与安全管理小组及活动记录。7、科室质量与安全管理制度和质控指标。有每月一次的科室质量与安全指标自查、分析、改进材料。三、放射治疗管理1、设置：卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目（执业许可证），机示标识。2、基本设备：在线加速器或钴-60治疗机、后装治疗机、模拟定位机、三维计划治疗系统及验证设备。所有设备证件齐全，符合国家准入标准。3、基本技术：三维造形放疗或高强放射达50%以上，恶性肿瘤根治性放疗、术前或术后放疗。基本技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。4、人员配备：临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、工程相关人员基本技术培训与考核资料，工作人员均要佩戴个人放射剂量计。5、各项制度：各级各类人员岗位职责与技术能力标准。放射治疗医师资格（具体落实材料度及材料。各级各类人员继教计划及具体落实材料。6、讨论制定放射治疗计划的制度与流程、患者及家属知情同意的制度与确认程序、放射治疗定位精确与计量准确的相关程序及这些制度程序的培训材料。放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序，放射治疗后患者随访制度及随访资料。7、各项医疗管理制度、操作规范和流程及相应的培训计划和培训资料。放准的规定和记录资料。8、相关人员掌握相应放射基本技术。相关人员对本岗位职责和履行知晓100%。对治疗过程中调整放疗计划程序与内容以及如何履行“知情同意”程序，记录知晓100%。对各项医疗管理制度，操作规范知晓100%。对放射治疗装置操作维护维修和检测制度及放射治疗机器操作指南规范等知识100%。放射治疗意外应急预案及预防意外的措施等知晓度100%。心肺复苏功能掌握100%。9、抽查肿瘤放射治疗病历—→采取的治疗符合技术项目规定—→治疗及操作人员资质符合授权资质—→知情同意制度落实到位谈话内容及知情同意书资疗效评价。四、病理科质量管理与持续改进1回收；有害品接触人员的体检状况。2、病理科设置；人员配备与职称结构；岗位职责；管理制度；核心制度以及相关流程；服务项目及其收费；医院感染控制相关知识。3、文字材料：相关管理制度与岗位职责；医师资格及主任专业技术职务资（甲醛和二甲苯浓度检测报告、易燃品和剧毒品登记管理制度和监管记录、标本处理的规定和记录）；病理操作相关规范与制度、仪器、试剂盒耗材管理的相关规定。4、常规病理申请书与报告；术中快速（冰冻）病理诊断申请书与报告；疑难病例报告；病理会诊记录；尸检报告；小活检病理切片。5、追踪检查病理标本及报告的收发管理询问收发室人员相关知识→查看标本、申请单和病理报告的收发交接规程和记录本是否合格，能否满足制片及诊断要求→收费是否合理。病理标本制片管理询问技术人员相关知识→了解技术人员有无培训，是否考核合格和技术资格→查看标本前期制作是否按照规定执行→标本制作过程中技术人员是否有防护措施→标本制作过程中标本出现意外是否有补救等预案措施。常规病理切片诊断管理询问诊断医师相关知识→了解诊断医师有无培训，是否考核合格和执业资格→查看技术室与诊断室是否有核对和交接制度→查看诊断室每个医师是否为一制度→报告签发是否准确、完整等。术中冰冻病理报告管理有无知情同意和告知情况→冰冻切片制作是否严格按照流程→制片质量→诊断过程中有无与临床手术医生沟通情况→（签名等）。五、输血科质量管理与持续改进1床输血技术规范》等有关法律和规范，设立临床输血管理委员。2、设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。3、严格掌握输血适应证，根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展合理、科学用血。4血技术操作规范。5、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。6、输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。7、有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。8、科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。9、输血管理制度与规范包括：输血不良反应处理及处理预案、应急用血预10的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。1112、医院用血趋势分析报告及自体输血记录。1390%以上。14、输血科建筑及流程、人员结构、仪器设备、信息系统、培训记录及分区和消毒措施。15控制相关的制度、岗位职责、技术规范、操作规程的掌握情况。16、临床用血科室：抽查病历：现场抽查病历以下内容：输血前规定的相关检查、输血治疗临床用血科室用血评价记录；现场询问：随即抽取临床医护人员询问对输血相关制度、输血适应症、情况。17医师输血前评估指征或检测指标等相关知识→了解医师是否知晓输血管理会职追踪检查之二：临床输血过程质量管理：在临床科室选取当日输血病例，检查输血申请单的合理性评估→输血知情同意和告知情况→查输血申请者的资质过程→查临床输血过程→查临床医师对输血不良反应及输血感染疾病的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。六、中医科管理1、中医科为一级临床科室（人事科资料+医疗信息报名）—→有无独立病区—→床位数（病床使用率及中医治疗率）—→有中医门诊（专业设置）。2、医师、护士资格；科主任、护士长资质。3转诊制度及会诊记录本。4、中医三级查房制度、中医护理常规、操作规范。5、规范的中药房、中药煎药室（如实行外包需提供有质量保证的合同书）。6、中药质量管理制度（采购、验收、调剂、煎煮等质检），中药不良反应监测报告制度。7、中医医疗质量与安全控制指标、方案、评价考核制度。中医科质量管理小组及活动记录、能否体现质控持续改进。8、不同级别医生护士以下知晓率达100%：中医科工作制度、岗位职责及诊岗位职责及质控指标、方案、评价考核制度。9、住院两周以上病历：查会诊、转诊制度落实，中医三级查房制度落实，中医治疗情况，病案等级评分。七、影像管理与持续改进（一）《放射诊疗许可证》、配置许可证。能够开展的医学影像服务项目。检查Ｘ线摄影、超声检查急诊服务情况（包括床边急诊预约检查时限规定和执行情况。CT、MR有无完善的PACS各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理执行情况。PACS3（二）医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。各级各类人员资质和执业资格。医师执业证、大型设备上岗证、护士执业证。科室的专业组分组情况（按系统分组），组长的专业技术职称。科室人员梯队结构是否合理。（初、中、高级职称等）科主任专业技术任职资格（副主任医师、主任医师）。科主任的学术影响力（影响等）。中青年学术带头人情况（3）科室紧急意外抢救预案。急救设备及完好状态、急救药品及其效期。急救药品和器材具有可及性。紧急意外抢救预案流程知晓程度，及紧急抢救的能力。与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程（紧急支援的科室及联系方式）。科室是否有指定专人负责应急管理，有无演练及过敏抢救的培训讲座。检查患者抢救过程记录和讨论。（四）各项规章制度和技术操作规范。各级各类人员岗位职责。质量控制指标，对本科室指标项目有数据统计、分析、改进和效果评价。员工知晓各项规章制度和本人岗位职责、岗位相关的技术操作规范。是否及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。（五）能符合有关标准与要求。（放射科或医工部人员护记录。95%以上，检查相关运行记录。（六）开展图像质量评价活动。图像质量评价小组名单及组成，有无定期对图像质量进行评价记录。将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。评价结果分析记录、持续改进措施。（七）科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。影像报告医师的资质（抽查诊断报告，并核实报告医师的资质）。影像报告时限（抽查诊断报告，核实报告的时限，急诊30X线片2小时、CT及MRI24小时）。诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名（抽查诊断报告）。每月对诊断报告质量进行检查记录，总结分析，改进措施。检查PACS持。师技术能力评价内容。（八）重点病例随访与反馈相关制度。有无专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。疑难病例分析与读片会主持人是否为科主任或副主任医师以上人员。重点病例随访与反馈情况（检查随访病例记录）。疑难病例分析读片会的记录和图像资料。（定期分析评价记录。80%人员（名）。（九）放射安全管理相关制度与落实措施情况。医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。放射废物处理的相关规定并按规定执行（核医学）。影像检查室门口电离辐射警告标志。资料。放射废物处理登记和监管记录（核医学）。医学影像科通过环境评估的环评报告。是否有专人负责安全管理工作。常规安全检查记录（至少每季度有一次），管理（PDCA）。（十）机房的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护（现场检查）。影像科人员佩戴个人放射剂量计情况。影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响（包括机房提示标志），导受检者进行防护。对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训记录及讲座。是否有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。员工放射剂量监测数据分析，如有超标，应针对超标原因的改进措施。员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。放射人员放射防护档案与健康档案是否完整。有无放射安全（不良）事件。（十一）有放射安全事件应急预案并组织演练。（重点核医学）辐射损伤的具体处置流程和规范。情况。有对于放射安全事件应急预案进行综合演练记录。演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。（十二）科室质量与安全管理小组名单（组成科室质量与安全管理小组）。有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。医疗安全（不良）事件报告。医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。开展质量与安全管理工作情况、工作资料和记录。大型影像设备检查阳性率。医学影像诊断与手术后符合率统计与分析（检查随访病例列表，抽查例随访核实病例）。持续改进。质量与安全管理考核结果是否应用于科室和个人考核。八、营养科评审重点内容（一）文件及资料查询临床营养科室及人员等资料查阅临床营养科独立建制及负责人任命文件临床营养科全体人员名册、执业资格证书及注册情况临床营养科负责人的学历、职称、社会学术团体任职证书营养食堂资质等级证书营养科室岗位职责及各项工作制度营养科各级人员岗位职责（包括科主任、营养师、营养士、营养食堂管理员、营养食堂库房保管员、营养食堂采购员、营养食堂配餐员、营养厨师营养科查房、会诊及门诊工作制度营养治疗医嘱执行工作制度及完整明晰的膳食医嘱执行路径肠内营养配制室工作制度营养科重点病房治疗膳食医嘱的效果评价制度独特的治疗膳食种类及制备技术标准营养科业务学习、岗位培训及工作考核制度营养科质量安全管理制度住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则手册及效果评价办法营养科与临床科室的协作制度食品操作（准备、处理、贮存、运送）标准与程序食品卫生相关制度营养科感染管理制度餐前检查制度食物留样制度食物残渣、餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序营养科工作人员职业道德、行为规范要求营养科住院患者满意度调查制度监督指导营养食堂财务管理、成本核算、库房管理以及卫生工作制度制度营养科设备维护维修制度营养科室相关岗位职责及工作制度执行情况记录餐具消毒记录食物品尝记录食品留样记录餐车卫生检查记录征求意见记录，定期座谈会记录及总结分析记录业务学习与培训记录等临床营养治疗工作记录临床营养风险筛查、营养评定记录重点病人临床营养病历（含查房记录、会诊记录等），不良/营养失衡患者的营养支持方案住院患者治疗膳及就餐率日、月、年统计报表工作记录。临床营养工作质量与安全管理文件及工作记录营养科室质量与安全管理组织文件营养科室质量与安全管理核心指标及工作检查记录（二）现场查看临床营养科科室工作用房、设备及相关设施办公行政用房面积；治疗膳食配制间设置情况及面积；种类；专科门诊情况；以及开展社区营养门诊情况；营养代谢实验室设置情况；肠外营养配置室设置情况。病员膳食、治疗膳食配制环境条件及配送设施情况病员膳食配制、烹调环境及空间布局，及工作流程；餐车、餐具、炊具、食具、冰箱（冻库）的清洗、消毒情况；食品原料、半成品、成品加工流程、贮存及卫生情况；食品安全工作核心制度落实情况。配送食品有无保温措施，是否能在4030（三）调查访谈工作人员对工作制度、工作职责知晓情况及业务知识掌握情况随机抽查配餐员、治疗灶厨师和营养科医务人员①询问被抽个人的相关工作制度及岗位职责知晓情况；②询问治疗灶厨师：一种常见治疗膳的加工制作原则、操作要点以及相关注意事项；③询问营养科医务人员：临床营养治疗医嘱下达流程；该科室能提供的诊断及治疗膳食服务种类以及对特殊需要患者所能提供的诊断与治疗膳食服务情况，对病人营养宣教及出院时提供膳食指导等情况。医院管理人员对临床营养工作知晓情况访谈①医院营养科主管职能部门领导访谈：定期对营养管理进行督导检查，听取工作情况汇报，在质量和安全管理方面取得的工作经验、存在问题以及改进措施、及工作计划等；②临床营养科负责人访谈：该科室的学科建设、工作制度落实、工作人员业务学习情况、工作存在的问题与持续改进等。住院病人访谈3情况；临床营养医护人员到床边开展营养相关宣教及收集膳食反馈情况（巡视情况）；②随机抽查住院患者对医院膳食供应、配给以及膳食质量等情况访谈。（四）个案追踪1～2①→了解临床住院医生执行膳食医嘱情况；②→查阅膳食医嘱的执行途径、治疗膳食的制备流程是否符合手册和国家规范的要求；③→询问患者实际摄入（无论是营养科制作还是外包，或是患者在指导下自购）等具体落实情况。九、临床药学检查内容（一）医院药事管理相关资料档案情况（检查主要涉及药剂科、教培处、医务处等部门）1、检查医院药事管理相关文件：查看药事管理与药物治疗学委员会（下称药事会）2、检查医院药事管理及药学部相关制度：品管理应急预案。药品类易制毒化学品的使用管理制度。高危药品管理制度。易混淆药品管理制度。药品安全性监测管理制度（包括ADR害的药害事件的监测报告管理制度与程序等）。抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管理规范）。退药管理制度。药品召回管理制度。超说明书用药管理制度。患者使用自备药品管理制度。抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（理实施细则，抗菌药物分级管理制度，围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，抗菌药物临时采购管理制度等）。药品遴选管理制度（包括优先使用国家基本药物管理的条款）。突发事件药品供应与药事管理应急管理办法及其预案。药品采购供应管理制度。药品验收管理制度。药品贮存养护管理制度。药品效期管理制度。临床科室（病区）急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制度。药品拆零管理制度。药品分装管理制度。静脉用药集中调配管理制度。调剂差错管理制度。中药质量管理的相关制度。临床药师制工作相关管理制度。药学部质量与安全管理制度。药学专业技术人员培养、考核和管理制度等。3、查看相关药事管理工作操作规程。4、检查文字材料及记录：1“药品处方集”、“基本用药供应目录”。制度的宣传、教育、培训资料和记录（或由教育部门等提供）；训资料和记录；质量和安全管理基本知识和基本技能培训教育资料和记录。药学部负责人、药学专业技术人员和临床药师资质档案（称及其比例构成、相关证书等）。药学部相关工作岗位职责和各级药学专业技术人员岗位职责。结合临床开展药学科研工作的记录，是否有计划、检查和总结。。医院去年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任医院药品遴选的相关资料与记录。5、现场查看与考核：（试行）》、《医疗机构药事管理规定》等规定。1（事管理法律法规及相关制度。6、追踪检查：追踪检查之一，药事会工作开展情况：1~2→→查看去年是否有相应工作执行的资→1~2→是否体现持续改进。（二）药品采购供应、储存养护等管理情况（检查主要涉及中西药库）1、查看文字材料与记录：药品供应企业资质档案。HIS对照HIS药品（包括中药）本或HIS特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记录。（5。药品贮存养护和质量检查记录。药品贮存设施与设备运行的记录（温湿度记录等）。药品效期管理和不适用药品及时处理的相关记录。。。应目录”的情况。《国家基本药物目录》品种和金额比例。。2、现场查看：。。。。。。。药品管理资料的完整性及可追溯的措施。抽查HIS103、现场考核：抽查药库工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核：片等管理。突发事件药事管理应急预案流程和岗位职责。4、追踪检查：追踪检查之二，药品采购供应管理：抽查中西药各1个品种→查看采购计划→领导审核情况→药品招标资料→供应商资质→入库验收记录→药品贮存养护记录和现场情况→药品出库记录→调剂部门领用情况。（三）药品调剂管理情况（检查主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等）1、查看文字材料与记录：特殊管理药品的管理记录（出入库登记、消耗登记、交接班登记等。。。药品效期管理记录。。。临床科室（病区）。临床科室（病区）。。。（11）1年内用药咨询服务记录。。。定期盘点、账物相符的相关记录。2、现场查看：口式或者柜台式发药。药品贮存设施与设备运行情况（温湿度记录等。。。。处方（医嘱）术人员完成，药师是否按规定审核处方（用药医嘱），量发药。药品的品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”是否一致。。。24。3、现场考核：抽查调剂部门工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核：药师对特殊管理药品、高危药品、易混淆药品管理要求的知晓情况。药师对处方（医嘱）。4、追踪检查：1→品→→/→→→→查看处方调剂有无差错→→询问药师为该患者进行用药交代情况→（尤其是严重的不合理用药或用药错误况→是否有明确的用药依据及分析。1→→→→→必→人负责对防范差错工作进行系统检验情况。1→→查看调剂部门对该品种的管理情况（三级管理、五专管理、批号管理等→→查看→追溯药库和相关临床科（病区→查看药学部对特殊管理药品的督查记→追溯医院对处方质量的检查与干预管理情况。（四）肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理1、查看文字资料和记录：工作人员岗位培训制度和培训计划。审核处方和参与静脉药物临床应用监管的药学专业技术人员资质。对不适宜的静脉用药定期分析、总结和有效干预的记录。卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。2、现场考查：1考查工作人员对静脉用药集中调配管理制度和操作规程的执行情况。105（五）临床药学工作开展情况（检查主要涉及临床药学室、相关临床科室、医务处、教培处等部门）1、查看文字材料和记录：临床药学室工作制度与岗位职责。进行个体化给药方案的研究与监测的资料，。。对患者进行用药教育的记录。。。。。临床药师参与临床路径与单病种质控工作记录及为“实施临床路径与。临床药师培养计划是否纳入医院医疗技术人员培养计划。临床用药监控和超常预警体系建立情况。。。特定药物或特定疾病的药物使用情况的专项点评资料与记录。科室以及I类切口手术和介入诊疗病例抗菌药物使用专项点评资料与记录。医院实施多学科联合诊疗管理制度是否有体现临床药师参与诊疗管理2、现场查看：。。3、追踪检查：追踪检查之六，药物安全性监测管理：从严重的药品不良反应/不良事件（ADR/ADE）1ADR/ADE→调阅该患者的住院病历→核实ADR/ADE→询问医→追溯护理部对临床出现的输液质量问→查看药学部对临床出现的输液质→品不良事件报告信息平台建设情况。→→况→→→追溯该1→→查看对该品种用药处方或医嘱进行点→→查→→查看医院是否定期发布处方评价指标与评价结果。（七）抗菌药物监测管理（检验科、药剂科、临床科室等部门）1、查看文字资料和记录：。抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，是否有干预措施及干预前后分析报告；每月至少要抽查使用抗菌药物的10010030。对医务人员进行抗菌药物合理应用与管理相关知识培训记录。。。。。“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准及监控与干预管理情况。。。。。2、现场查看：10050。抽查当年某月接受限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的病例各。手术室落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）。抽查近半年Ⅰ类切口（手术时间≤2）50。2况。3、追踪检查：→1→查看该病例使→→追查会诊记录中是否确定使→→考查其临床应用是否→（八）临床科室（病区）用药管理（检查主要涉及临床科室（病区）、手术室、医务处、护理部等。任意抽查1个病房（区）以及麻醉科或手术室）1、查看文字资料和记录：肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房（区）分散调配是否参照《静调配与使用的相关管理制度或规范。输液反应应急预案。转抄和执行处方或用药医嘱的核对制度。给药差错防范、分析与管理的相关制度与工作记录。。。。。医务处、护理部等职能部门对临床科室（病区）管理的资料与记录。2、现场查看：2（病区），考察其急救等备用药品的储存位置、清单格式、管理模式是否统一；是否有专人负责临床科室（病区）药品的管理。。抽查患者的用药医嘱是否存在配伍禁忌。。3、现场询问：。。询问患者，了解其用药前对所使用的药物是否知情；护士在为其给药前间分次为其发放口服药，并说明用法。（九）药品质量监督管理（检查主要涉及药学部及其相关部门、临床科室等）1、查看文字资料与记录：药品质量监控人员资质及其工作的独立性。药品质量监督管理组织定期对药库、调剂部门、临床科室（病区）质量管理检查记录（特殊管理药品每月检查一次）。。施的资料与记录。。类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等药品的干预管理情况。2、追踪检查：1→→→→询→调阅各部门药品召回的→追溯被召回药品的最终处理结果和记录。（十（）1、现场查看：HIS品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理情况。，。品定额和数量化管理。。。。/。。2、现场抽查：10（电子）方合理率、通用名使用率。20（电子）计处方合理率、通用名使用率。（十一）药剂科质量与安全管理1、查看文字资料与记录：药剂科质量与安全管理组织及其人员组成是否符合要求。。。。。。。运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作的资料与记录。2、现场询问：。十、病案管理：1、现场查看：病案室的设置、布局、设施、病案保存的条件、出院病案的信息查询系统、病历复印室等；2、现场询问：病案工作人员配置、各级各类人员岗位职责掌握情况、对病案管理制度的知晓率、医护人员对《病历书写规范》的知晓率、保障病案安全及可获得性的措施等。3、文字材料：管理制度（病历书写、质量考评、归档、保管、借阅、复印、查询等系列制度）、岗位职责、防止病历丢失的措施以及催还询记录、《病历书写规范》培训记录、病历质量监控与考评记录。职能部门督查记录、定期分析病历质量的记录、医疗信息报表及分析记录等。4、病历检查：抽查50份归档病历，按照卫生厅标准进行评分，统计甲级病案率。5、追踪检查，病案管理：从临床科室出院病人登记本随机选调一病例→病案室微机查询系统查询相关信息→调阅该病人的归档病历→检查病历封面填写情况和ICD训情况→查看培训记录。十一、血液净化管理：1、现场查看：血液净化室的设置、流程和布局、卫生厅验收合格证书、血透设备配备、急救设备的配备和水处理设施等是否符合要求等。2、现场询问：血液净化室的人员配备、管理、工作量；工作人员对管理制职情况等。3、文字材料：各级各类人员的资质证书、各种质量控制和管理制度。诊疗外紧急情况与并发症处理的预案和记录等。4、抽查5份病历：查血液净化的适应症、禁忌症以及管理情况。5追踪检查，血液净化管理：选取正在进行血液净化治疗的一例病人，询实情况→查看医院职能部门的督查记录。十二、介入诊疗管理：1、现场查看：介入诊疗科的布局设置、流程、放射防护、设备配置、材料管理、急救设备与药品的储备、工作人员健康档案（佩戴剂量计）。2控知识知晓率等。3、文字材料：管理制度和岗位职责、专科技术操作规程、急诊介入病人管理制度与流程、设备维护和开机记录、病例随访记录本、介入诊疗病人记录本、定期质量分析资料、介入诊疗医师的资质证书、医院授权、培训相关记录、科室质控小组活动记录与培训记录等。定期质量分析资料、介入诊疗医师的资质证书、医院授权、培训相关记录、科室质控小组活动记录与培训记录等。4、病历检查：追踪检查，介入诊疗管理：随机选取一例介入诊疗的病历，检查其适应症和禁忌证→术前讨论和术前小结→操作者资质→抗菌药物的使用→知情同意→手术记录→病例随访资料→相关信息储存与上报情况→职能部门监管记录。十三、重症医学科：1、文字材料：管理制度（含医院感染管理制度）、岗位职责、技术规范、书等，其他记录本参照临床科室。2、现场询问：对岗位职责、管理制度、核心制度以及相关流程的知晓率、ICU职称结构、床位设置等。3、现场查看：布局与流程、设备配置与完好情况、应急电源和气源、急救药品储备情况、医护人员使用急救设备情况。4、检查病历：了解多学科联合查房与管理病人情况、了解危重症评分系统的运用，了解合理检查、合理诊断与合理治疗等情况。5追踪检查，重症医学科管理：随机选取一份使用呼吸机病人的病历：检查是否符合转入标准→转运交接记录→联合查房记录→危重程度评分记录→呼行特殊检查时保障病人安全的措施→多学科会诊制度的执行→尊重病人合法权益知识的询问→心肺复苏知识的询问→职能部门对ICU十四、急诊科：1、现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救（与120）科协作等情况。2、现场查看：急诊科布局、诊室分布（至少设置内外妇儿）、相关检查科室分布与流程、急诊分诊与接待、急救设备及其完好、医护人员使用急救设备、急救药品及效期、应急电源、观察室设置。3、文字材料：相关管理制度与岗位职责、包括成批急诊病人处置预案、主业人员培训证书、急诊转接病人的交接记录。4诊病人占住院病人的比例。5追踪检查，急诊急救流程与绿色通道：随机跟随一急诊病人，从分诊、护人员相关制度的知晓率。6、模拟现场：模拟严重复合伤病人就诊，了解医院管理、指挥系统以及多学科合成机制。十五、康复科管理1、现场检查：（会诊记录本可体现根据病情与主管医师共同商定治疗计划）。康复医师、治疗师、护理人员资质及专业知识、技能培训考核材料。康复医学医疗文书书写要求与质控标准和康复意外紧急处置预案与流程以及上述培训与考核材料。语言治疗法等规定与流程。康复患者及家属满意度评价制度与流程及实施材料，（四个方面安全小组及工作计划和工作记录、工作职责。康复医学科质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗常规、操作规范及康复医学科诊疗活动评价指标。康复医学科质量与安全培训计划及培训材料。2、以下知晓度100%达标。康复治疗计划（方案）个方面）。康复医学科质量与安全培训计划、核心制度、岗位职责、诊疗规定技术操作规范。3、追踪检查：1例—→康复（）—→康复治疗与治疗效果评定（4个方面）记录——患者及家属评价记录。十六、手术治疗管理与持续改进1、医务处查材料：（1）手术医师、麻醉医师资格分析授权管理制度与程序；（2）手术医师、麻醉师能力评价与再授权制度与程序；（3）手术患者病情评估制度，术前讨论制度、手术分级管理制度以及培训材料；（4）知情同意管理制度与程序（包括手术、重大手术、高值耗材使用、药品、输血、病理等均要有具体要求）及相关培训材料；(5)重大手术（包括急诊）报告审批管理制度与流程及培训资料；(6)急诊手术管理制度与流程、急诊手术绿色通道保障制度与协调机制及培训材料；(7)手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范及培训材料；（8）手术标本病理学检查规定与流程（包括快速冰冻切片）；（9）围手术期患者管理制度（包括手术前、中、后治疗检查等）；（10）手术科室质量与安全指标及建立科室质量管理数据库的规定；（11）非计划再手术管理制度与流程（包括作为对手术科室的质量评价指标、对手术医师资格评价再授权依据）及培训材料；（12）手术科室质控制度、职责、诊疗常规、技术操作规范及培训材料；（13）上述制度、规定的监管、分析、评价及整改措施等材料。2（把手术并发症作重要的评价内容。有无定期自查—→评估—→分析—→整改措施。科室手术质量数据库的建立个方面内容有无分析科室质量与安全指数的变化趋势分析—→手术治疗能力与质量水平影响。3、抽查不同级别医师了解以下知晓度，要求100%达标：（1）医院对每个手术医师资格分级授权制度与程序（手术权限与其资格、能力相符），医院有手术医师能力评价与再授权的制度程序；（2）重大手术报告审批管理制度与流程、急诊手术管理制度与流程；（3）手术预防性抗菌药物术后管理制度与流程。4、追踪检查：52（1例为内植物为高值耗材111（术者—→术后病情再评估及术后的后续治疗计划安排及指导—→术后特殊治疗指征—→并发症防、治—→“骨关节”、“脊柱手术”的风险评估有无预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”常规与措施。十七、感染病科管理1、同一般病区检查内容和方法。2、现场查看：病区设置是否符合消毒隔离要求，个人职业暴露防护和医疗废物处置情况，传染病疫情网络直报情况。3、现场询问：传染病防控法律法规和相关知识。4CDC记本，核查疫情上报情况。5、追踪检查，传染病管理：抽查传染病科1例病人→检查相应疫情上报单填写情况→检查专职人员网络直报情况→询问医护人员相关知识→询问培训情况→检查培训制度→追查培训资料。十八、临床检验十八、临床检验1、检验项目满足临床需要，保证每一项结果的准确性，结果报告时间满足临床诊疗需求，报告单格式规范统一抽取近2年新开展的项目2项，按评审要点检查提供所有检验项目和参加室间质评检验项目一览表是否常规开展室内质控未参加室间质评项目的替代评估方案开展的项目能否满足临床诊疗需求（外包项目查合作协议，合作单位资质，质量保证文件）项目开展的地点（实验室），重复开展情况2-4（具体项目数量和种类，由检查者自行决定量值溯源相关仪器校准验证方法学确认结果可比性收费是否符合要求TATTAT公示报SOP试剂证书、出入库登记相关仪器操作卡、标识相关仪器的档案（包括说明书、校准、维护、维修、保养记录等室间质评室内质控2、危急值登记与报告在2、危急值登记与报告在LIS（临床接电话人、报告失败处理、第二次报告时间间隔、是否补发正式报告等）查危急值报告制度和流程与临床讨论及征求临床意见记录现场抽查2人了解对危急值报告和范围的熟悉程度追踪临床科室对对应危急值报告的应答和处理（重点查登记）十九、医技组其他特殊诊疗检查【电生理、心电图、内镜、核医学等】1是否经医院主管部门审批并有监管；查批准文件。2、各诊疗科室出现差错事故或缺陷的记录、处置和改进的记录。3、检查诊疗流程是否合理。4、由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。5、对特殊检查部门的各级各类人员均有明确的资质与能力要求。6、特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业7及疑难病例处理。8的副主任医师及以上职称。9、所有人员经过岗前培训。10、特殊检查部门出具“临床诊断报告”由经过授权、具备执业医师资质的人员签发。11、相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。12、职能部门按照规定和制度实行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。13、职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。143看证书解是否符合并适应本科室所承担任务的需要。15、疑难病例处置情况记录，医务处对科室监管以及出现问题缺陷的处置方式，包括整改措施、预案、评价，有记录。16、理与患者安全相关制度并进行质量控制活动。17、18、各种诊疗报告签署和发出均由具备专业资质授权的执业医师执行。19、20、职能部门对整改情况进行追踪与成效评价,有记录。21、无不具备资质人员签发报告。查签发临床诊断性报告人员的双证,并抽查10份报告,核实报告人员资质;抽2人解读检查报告的内容。22、23防护负责人。24、现场检查工作区应备有急救药品和设备。现场急救应根据污染和危险情况而定。25、在采取应急救援措施使场所污染程度达到要求后,可宣布结束应急状态。26、检查主管部门监管记录。27、抽查相关人员知晓本科/室/组的履职要求。28、检查对相关人员有培训与教育的记录。29、检查演练记录,至少每年一次。30、检查职能部门履行监管的责任,对存在问题与缺陷提出整改措施。31、检查职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价记录。32、有无应急预案,记录，包括处理流程与措施。33、放射性操作区域标识清晰,有无指定专人防护。34、检查有关人员培训和教育记录，每年一次的演练记录，主管部门对其监管记录。35、科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成团队或由专人负责，能展质量控制活动，并有记录。36、检查质量管理小组名单，科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组37续教育制度。38、39、仪器管理、使用、维修制度、院感管理、安全防护管理等相关制度。40、检查质量与安全管理计划和指标。有质量与安全培训，对轮转医师、护士培训后上岗。41题与缺陷及时整改。42、根据有关要求对有关制度、规范进行修订