《适应性支持通气》

ASV适应性支持通气什么是闭环通气?传统通气:所有设置都由用户手工设置闭环通气:部分设置通过病人的反馈可自动调整控制模式自主模式ASV®NAVASmartCare®闭环通气模式辅助模式PAV静态呼吸力学TheoptimalrespiratoryrateRespiratoryrate0102030405020.100.080.060.040.020WOB(Joule/sec)WOBresWOBelWOBtotOtisAB.JApplPhysiol1950最佳呼吸频率的背景公式1+2a*RCexp*(MV-V‘D)/VD-1

f-target= a*RCexp评估病人状况

(Rce)计算目标呼吸频率和潮气量调整吸气压力和强制呼吸频率来达到目标临床医护人员设置分钟通气量闭环机制b=Pmax–10and22*PBWa=5d=2xVDc=MV/Vtminand20/RCe安全框a:窒息b:容积伤/气压伤c:动态肺过度充气d:死腔通气ASV屏幕ASV输送的呼吸形式NormalCOPDChestwallstiffnessARDSn(d/patients)706/140217/4054/13136/36RCexp(s)0,78±0,281,130,72*0,410,16*0,55±0,21*Vt/PBW(ml/Kg)8,31,39,42,1*7,11,1*7,61,3*RR(c/mn)175167237*206*I/E0,50,20,40,2*0,50,20,630,27**p≤0,05versusnormalArnal.IntensiveCareMed2008ASV输送的呼吸形式Arnal.IntensiveCareMed2008在ARDS病人的保护性通气ARDS病人应用ASV的比较研究比较ASV和ARDSnet策略(6ml/Kg理想体重)108组组合:第1组:PBW=60Kg,顺应性:45,30,15ml/cmH2O第2组:PBW=80Kg,顺应性:50,35,20ml/cmH2O阻力:5,10cmH2O.s/LPEEP:8,12,16cmH2OMV:120,150,200%Sulemanji.Anesthesiology2009ARDS病人应用ASV的比较研究Sulemanji.Anesthesiology2009所有组合,n=108ARDS病人应用ASV的比较研究Sulemanji.Anesthesiology2009N=14192021Pplat>28cmH2O的组合n51Age(years)57[45–78]SAPSII49[38–61]Chronicrespiratorydiseaseobstr/restr(%)27%/14%ARDSpulmonary/extrapulmonary(%)85%/15%Durationofmechanicalventilation(d)8[5–13]LengthofstayinICU(d)13[6–20]Hospitalmortality41%Arnal.AJRCCM2007[abstract]ASV和ARDSPEEP(cmH2O)12[9–15]Tidalvolume/Predictedweight(ml/Kg)7.8[7.3–8.4]Respiratoryrate(cycle/min)16[15–20]Maximuminspiratorypressure(cmH2O)32[27–36]Plateaupressure(cmH2O)28[24–31]Staticcompliance(ml/cmH2O)31[26–36]pH7.27[7.20–7.35]PaCO2(mmHg)47[39–57]PaO2/FiO2(mmHg)110[83–167]Arnal.AJRCCM2007[abstract]第1天输送的呼吸形式Arnal.AJRCCM2007[abstract]n=51潮气量*******Arnal.AJRCCM2007[abstract]n=51平台压n13Age(years)62[55–69]SAPSII34[31–38]Bodymassindex(Kg/m2)22[19–24]FEV1(%)31[23–38]PaCO2instablecondition(mmHg)48[38–53]Durationofmechanicalventilation(d)3[2–5]LengthofstayinICU(d)6[3–12]Hospitalmortality(n/%)2/15%Arnal.UnpublisheddataASV和COPD%MVPEEP(cmH2O)110[100–120]0[0–5]Tidalvolume/PBW(ml/Kg)13[12–15]Respiratoryrate(cycle/min)7[7–9]MaximuminspiratoryP(cmH2O)30[26–38]Plateaupressure(cmH2O)24[20–28]Staticcompliance(ml/cmH2O)56[42–64]Resistances(cmH2O.s/L)32[27–37]Expiratorytimeconstant(s)3.1[2.0–3.3]PEEPtot(cmH2O)8.3[6.0–12.0]PaCO2(mmHg)47[45–54]Arnal.Unpublisheddata第1天输送呼吸形式Arnal.Unpublisheddata呼气时间常数Arnal.Unpublisheddata潮气量Arnal.Unpublisheddata平台压Arnal.Unpublisheddata内源性PEEPASV和撤机—随机对照研究36例CABG手术后病人:16例ASV—20例对照Sulzer.Anesthesiology200134例CABG手术后病人:18例ASV—16例对照Petter.Anesth

Analg200348例CABG手术后病人:23例ASV—25例对照Gruber.Anesthesiology2008121例CABG手术后病人:60例ASV—61例对照Dongelmans.Anesth

Analg2009总计:239例CABG手术后病人:117例ASV—122例对照ASV和撤机的随机对照研究通气设置对照组ASV组Sultzer2001SIMV12然后PSV10→5MV100%-50%-25%Petter2003SIMV:38<PaCO2<50然后PSV10→5MV:38<PaCO2<50Gruber2008PRVC:38<PaCO2<50MV:38<PaCO2<50Dongelmans2009PCV:25<PaCO2<41然后PSV10→5MV:25<PaCO2<41ASV和撤机的随机对照研究结果:通气时间(h)对照组ASV组P值Sultzer20014,03,2p<0,02Petter20033,22,7NSGruber20088,02,7P<0,05Dongelmans200916,316,2NS台北16床内科ICU纳入指标:PSV>15cmH2O±SIMV,PEEP≤10,FiO2≤50%,血流动力学稳定病人:110个病人由RT-driven准则撤机

(数据来源于2006年6月

–11月的连续收治病人)95个病人切换为ASV,80-100%

(2006年12月

–2007年8月)终止点:撤机时间

(从纳入到拔管)带机总时间拔管成功率

(拔管时间≥48小时)ASV:68.4%(65例)对照组:66.4%(73例)ASV和ICU的撤机Chen.Submitted特征ASV组

(n=95)对照组(n=110)P值年龄,岁73.6±15.473.9±13.8NS性别,男/女

59/3671/39NS纳入时的APACHEII评分23.9±6.624.5±7.8NS纳入前天数4.2±4.33.3±3.6NSPS水平,cmH2O16.9±3.016.9±3.1NS分钟通气量,L/min8.5±2.89.0±2.8NS呼吸频率,BPM18.9±4.720.4±5.20.02潮气量,ml451.4±107.0446.9±102.0NSPaO2/FiO2

309.1±100.0313.9±114.0NSSpO2,%98.7±1.598.2±1.90.04*Mean±SDChen.SubmittedASV和ICU的撤机—病人特征Chen.SubmittedASV和ICU的撤机—撤机持续时间ASV组(n=95)对照组

(n=110)p值撤机成功/失败

(%)65/30(68/32)73/37(66/34)0.75撤机时间,天

6.3±5.812.3±11.7＜0.01住ICU时间,天11.7±8.610.0±5.60.94住院时间,天40.9±30.953.2±44.40.02Chen.SubmittedASV和ICU的撤机—撤机结果ASV用于主动呼吸的病人ASV用于主动呼吸的病人Wu.RespiratoryCare2010Wu.RespiratoryCare2010ASV用于主动呼吸的病人呼吸需求机械支持VACPS双模式ASVJaber.IntensivecareMed2005Jaber.Anesthesiology2009双模式和ASV的安全性Jaber.Anesthesiology2009n=14双模式和ASV的安全性应用ASV的证据选择个性化的呼吸形式在ARDS病人输送小潮气量并限制压力在COPD病人限制内源性PEEP缩短撤机时间容易滴定给病人的通气支持当通气需求增加时病人反应良好未解决的问题没有在ICU撤机时间上的比较研究没有关于费用的数据没有关于工作量的数据关于儿童的数据甚少无急诊室应用的数据没有关于治疗结果的数据……Arnal.ICM2005[abstract]n=322ASV的应用

绝对:有漏气的通气

无创通气

支气管胸膜瘘

相对:

驱动异常:陈-周氏呼吸禁忌症设置分钟通气量100%MV=100ml/Kg/min:正常分钟通气量增加该百分比来达到所希望的PaCO2高%MV意味着干扰了通气/血流比设置正确的理想体重Dongelmans.AnestAnalg2008初始设置IBW:身高和性别%MV:100%或110%PEEP:同常规FiO2:根据PaCO2吸气触发:-1l/min压力上升时间:50ms呼气切换:50%设置最大吸气压力最大吸气压力是个主要设置!帮助控制能耐受的最大压力调整无需修改同日常:根据人机同步情况调整根据PaCO2增加或减少10%根据PaO2,P/V曲线等调整被动病人主动病人Arnal.IntensiveCareMed2008ASV的常规设置ASV的波形分析吸气末暂停ASV的波形分析呼气末暂停ASV的呼气时间常数肺部状况的改变根据肺部状况的适应性调整用ASV撤机当病情缓解后,降低%MV,PEEP,FiO2尽早停止镇静如果有病人触发,自动切换到压力支持用ASV撤机ASV在自主呼吸的病人自主呼吸病人的人机同步无效触发自主呼吸病人的人机同步双触发自主呼吸病人的人机同步压力过冲自主呼吸病人的人机同步切换延迟撤机准则每日筛查疾病严重程度撤机试验拔管±无创通气护士每日筛查疾病严重程度一般条件:未用镇静药物未用血管活性药物对命令的反映呼吸条件:FiO2≤50%PEEP≤5cmH2O适当的咳嗽%MV≤130%吸气压≤20cmH2OEly.NewEnglJMed1996撤机试验T管试验T管,O23l/minASV试验PEEP=5cmH2OFiO2=30%%MV=25%护士连续监测病人10分钟,20分钟和30分钟医生在30分钟时确定拔管Ferrer.AmJRespirCritCareMed2006拔管和拔管后应用无创通气慢性心功能不全胸廓弹性差肥胖慢性高碳酸血症COPD病人既往拔管失败拔管后1小时,高碳酸血症>45mmHgFerrer.AmJRespirCritCareMed2006护士的观点通用的通气模式适应病人的情况不与病人“打架“报警少舒适镇静剂需求减少安全医生的观点治疗中的一致性减少工作负荷减少镇静剂使用减少撤机持