贫血的诊断思路

贫血的临床诊断思路市中医院血液科邓来军第一页，共三十一页。概念

贫血是指外周血液血红蛋白量（Hb）低于正常值的下限。血红蛋白浓度的降低一般都伴有相应的红细胞数量（RBC）或压积（HCT）的减少，但也有不一致。第二页，共三十一页。造血过程造血干细胞多能造血干细胞红系祖细胞

晚幼红中幼红早幼红原始红细胞网织红细胞成熟红细胞

第三页，共三十一页。贫血标准：三个指标

HbRBCHCT

贫血诊断标准性别HbRBCHCT成年男性<120g/L<4.5×1012/L<0.42成年女性<110g/L<4.0×1012/L<0.37注：1.妊娠期妇女<100g/L

2.儿童:出生后10天内<145g/L，10天至不足3个月<100g/L，3个月至不足6岁<110g/L，6岁至不足14岁<120g/L。第四页，共三十一页。贫血程度

轻90g/L~正常低值

中60g/L~90g/L

重30g/L~60g/L

极重<30g/L

注：儿童参照此标准

第五页，共三十一页。按贫血发生的进程分类急性贫血：病程小于6个月慢性贫血：病程大于6个月贫血的分类第六页，共三十一页。按细胞大小分类第七页，共三十一页。根据骨髓红系增生度分类增生性贫血：缺铁性贫血巨幼细胞性贫血急慢性失血性贫血溶血性贫血某些继发性贫血增生不良性贫血：再生障碍性贫血（减低）继发性骨髓造血功能衰竭性疾病（减低）骨髓增生异常综合征（病态）

第八页，共三十一页。根据病理机制分类1.红细胞生成不足2.破坏过多3.失血第九页，共三十一页。1.红细胞生成不足

1.造血原料的缺乏

缺铁性贫血巨幼细胞性贫血铁粒幼细胞贫血负氮平衡、其他微量元素（如锌缺乏引起的贫血）2.骨髓造血功能衰竭

原发或继发性骨髓造血功能衰竭第十页，共三十一页。2.红细胞破坏过多（溶血）

红细胞内在缺陷红细胞外在因素第十一页，共三十一页。

红细胞内在缺陷

1.红细胞膜异常

遗传性球形红细胞增多症椭圆形红细胞增多症阵发性睡眠性血红蛋白尿

2.红细胞酶缺乏

葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏

丙酮酸激酶（PKD）缺乏

3.珠蛋白异常

异常血红蛋白病珠蛋白生成障碍性贫血

4.血红素异常

遗传性红细胞生成性卟啉病红细胞生成性原卟啉病

第十二页，共三十一页。

红细胞外在因素

1.免疫性破坏

自身免疫性溶血性贫血新生儿免疫性溶血性贫血血型不合输血药物诱发2.机械性损伤

创伤性心源性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血行军性血红蛋白尿症

3.脾脏内阻留破坏

脾功能亢进

4.化学物理生物因素破坏硫化氢中毒、大面积烧伤、蛇毒咬伤第十三页，共三十一页。3.失血急性失血后贫血妇科、外科、血液科等大出血

慢性失血后所致贫血

消化道疾病、痔疮出血、寄生虫病、月经多

第十四页，共三十一页。诊断思路由病史到检查由简单到复杂由常见病到少见病注意年龄、性别的疾病差异强调查出病因第十五页，共三十一页。病史询问：

贫血发生的时间、病程以及贫血的表现饮食习惯、消化道情况以及营养情况等急慢性出血史、如月经过多、黑便、痔疮等其他慢性疾病，如肝肾疾病、结核、慢性炎症及肿瘤等月经史、妊娠史化学毒物、药物及放射性物质接触史寄生虫病史先天异常及异常家族史第十六页，共三十一页。

体格检查：

营养不良、造血原料缺乏的体征

溶血的体征

恶性疾病的体征

骨髓衰竭的体征

各脏器功能异常的体征第十七页，共三十一页。实验室检查：

血常规检查（Hb、RBC、MCV、MCHC、MCH）

网织红细胞检查外周血涂片骨髓检查第十八页，共三十一页。外周血涂片——血细胞形态的异型性常见于以下几种情况：

红细胞中心淡染区扩大：低色素性贫血大红细胞伴有中性粒细胞核分叶过多：巨幼细胞贫血球形红细胞增多：遗传性球形红细胞增多症椭圆形红细胞增多：遗传性椭圆形红细胞增多症靶形红细胞增多：珠蛋白生成障碍性贫血泪滴样红细胞：骨髓纤维化缗钱状红细胞：浆细胞病异形红细胞或红细胞碎片：微血管病性溶血性贫血幼稚粒细胞增多：白血病

第十九页，共三十一页。第二十页，共三十一页。第二十一页，共三十一页。第二十二页，共三十一页。第二十三页，共三十一页。第二十四页，共三十一页。第二十五页，共三十一页。第二十六页，共三十一页。第二十七页，共三十一页。第二十八页，共三十一页。小结贫血在临床工作中比较多见，牵涉的病种较多。它并不是一种单纯的疾病，而是许多种疾病在血液系统的表现。因此，贫血的诊断最主要的是病因诊断，