中药临床使用案例26

中药临床使用案例26第一页，共29页。中药注射液使用注意案例分析证与病的差别目录第二页，共29页。中药注射剂与中药的区别复方：双黄连、清开灵、醒脑静、复方丹参等∵提纯、精制，大分子活性成分去除痕量但具极强生物活性的成分损失性味、归经、功效等中药特性略有余存∴≈≠中药单体（提取、合成）：穿琥宁、川芎嗪、葛根素等∵性味、归经、功效等中药特性无存∴≠中药第三页，共29页。中西医学治疗方法不同西医—辨病西药—治病

中医—辨证中药—治证西药适应症——化学结构中药作用——药性（寒、热、温、凉）第四页，共29页。中成药使用中存在的问题

热证

热者寒之误用热药——火上浇油寒证寒者热之误用寒药——雪上加霜第五页，共29页。临床使用中药，用现代医学治病的思路，必然会产生不良后果。例：患者浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡，服用三九胃泰胶囊（用于浅表性胃炎，糜烂性胃炎，萎缩性胃炎）。服药后胃痛不减，怕冷加重，呕吐加重。原因：患者的胃痛症有喜温喜按，吐清水，形寒肢冷，舌淡，苔白，脉沉迟。——寒证分析：三九胃泰的药味苦寒，对慢性胃炎中“湿热型”胃痛有一定疗效。本例患者胃痛属脾胃虚寒证，寒证用寒药而致损伤中阳，加重病情。（雪上加霜）（热证表现：腹痛拒按，渴喜冷饮，舌红苔黄，脉数。）证与病有着极大的差别第六页，共29页。证型ADR发生率持续时间实证15.4%<5hr缓解快虚实夹杂10%<5hr虚寒证14.2%32hr缓解慢清开灵注射液ADR与证型关系清开灵注射液——实热证第七页，共29页。药证不符病例曾接诊10位‘感冒久治不愈’的病人，均为1-3个月前因感冒恶寒发热静滴清开灵注射液，用量为每日20-40ml，连用2-5天，同时并用抗生素，其中有4人还加用了皮质激素。患者输液后体温下降，但全身不适数月不退。均有低热、舌淡苔白、脉紧或数。3例伴恶寒，虽天暖仍身着厚衣，3例项背拘急、头闷头胀；4例全身拘急、轻微疼痛。常规检查均未见异常，柴葛解肌汤和小柴胡汤加减3-8剂而愈。第八页，共29页。感冒发热（邪在肌表）——解表法表证未解即用清开灵直清里热风寒之邪闭郁体内缠绵不愈A.Descriptionofthecontents说明书：有表证恶寒发热者慎用第九页，共29页。药不对证与ADR症状的关系关系发热反应——清热解毒类注射液腰痛及胃肠反应——清热解毒类注射液、复方丹参注射液心悸、眩晕、血压升高等——补益类注射液分析——与临床上遣药未能准确进行辨证有关对虽有体温升高但属中医风寒束表或风寒束肺的患者，使用清热解毒类注射液治疗，可使患者卫阳闭束、表寒不解，反出现寒战、发热、体温上升的情况。对素体阳虚或脾胃虚寒的患者使用药性寒凉的注射液，可致寒凝经脉气血，阳气受损，脾胃气机升降失调而出现腰痛、腹痛、呕吐等症。对无体虚的患者使用补益类注射液则会出现心悸、眩晕、血压升高等不良反应。第十页，共29页。中药注射液使用注意也要遵循中药使用原则在中医学理论指导下，严格按照病人的寒热虚实情况辨证使用中药注射液。严格掌握适应症既要参考现代药理研究，更要遵循辨证施治原则严防中药西用第十一页，共29页。提倡中药口服途径给药中药给药途径的选择，应该以口服为首选，能够口服者则不使用注射剂型，能肌内注射者则不使用静脉注射。由于静脉注射给药方法可增加临床用药不安全因素，因此当今国际上倡导口服给药，控制注射途径给药，目前，WHO已将注射剂人均用药次数作为评定合理用药的重要标准之一。第十二页，共29页。常用中药注射剂的配伍禁忌及其推荐输液不与半夏,瓜篓,贝母,白芨同用,勿与他药同容器混用参附5%GS勿与其他药物在同一容器内混合使用参麦5%,10%GS勿与藜芦、五灵脂同时应用,勿与其他药物在同一容器内混合应用.生脉0.9%NS与氨基糖苷类及大环内酯类等配伍时产生浑浊或沉淀，偏酸性药物慎用.双黄连5~10%GS,0.9%NS不宜与其他药物在同一容器内混合应用鱼腥草0.9%NS,5~10%GS不宜与其他药物在同一容器内混合应用血栓通0.9%NS,5%GS不宜与碱性药物配伍（遇碱变黄）葛根素5%GS不宜与抗癌药,止血药,抗酸药,阿托品及细胞色素C,VB1,VB2,麻黄碱,洛贝林,士的宁,低分子右旋糖苷,雄性激素等药物联用,勿与藜芦同用.复方丹参说明书推荐配伍禁忌药品名称——王丽霞等.中药注射剂的配伍研究进展,中国药房,2001,12(1):55~565~10%GS第十三页，共29页。治疗反应轻者：停药，自行缓解。反应严重者：立即关闭所输中药注射液，改换5%葡萄糖液或0.9%生理盐水接瓶，以维持静脉通道，便于抢救用药。置患者平卧位，注意保持呼吸道通畅，给予对症治疗。出现过敏性休克，立即给0.1%肾上腺素0.5～1mg皮下或静脉推注，必要时可重复多次使用，同时给糖皮质激素、抗组胺、血管活性药及扩容剂等，对表现气阴衰脱或阳气暴脱的厥脱患者治以益气养阴，回阳固脱，给生脉、参附注射液静脉推注或静脉滴注，每15～30分视病情可重复给药一次，直至症状消除。呼吸心跳停止者，即刻就地进行人工呼吸、胸外心脏按压、静脉给药等心肺复苏术，注意整个复苏过程都应争分夺秒，坚持不懈，不可中途随便停止。第十四页，共29页。

病例1患者男，80岁，因“反复咳嗽、咳痰、气促16年，加重16天”于2010-1-3入院,病史：患者于16年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气促，于当地医院治疗后症状稍缓解。此后，病情反复发作。3年前症状加重，轻微活动后（爬楼梯约1层楼）感气促、呼吸困难，休息后缓解，秋冬季节咳嗽﹑咳痰症状明显，近两年，症状明显加重，有时夜间需半卧位，严重时被迫端坐呼吸，多次于我院呼吸科住院治疗，16天前由于天气变化，气促症状加重，偶伴咳嗽、咳痰，痰呈白色粘痰，咳出困难。活动后气促明显，行走约10米即明显气促。2009-12-22就诊，胸片示慢阻肺并右下肺感染。入院诊断：

1、慢性阻塞性肺疾病并肺部感染；2、慢性肺源性心脏病；3、支气管哮喘；4、腹主动脉瘤并附壁血栓形成；第十五页，共29页。查体：体温36.1℃、脉搏83次/分、呼吸22次/分、血压119/82mmHg。无明显气促。胸廓形态异常，桶状胸，轻度三凹征，两侧呼吸运动对称；双肺叩诊呈过清音，双侧中下肺闻及湿罗音，左中下肺于腋前线及腋中线处可闻及明显呼气末哮鸣音。腹壁对称，左中腹可扪及一7ⅹ10cm包块，可扪及明显搏动。双下肢无水肿。第十六页，共29页。治疗原则：抗感染：哌拉西林舒巴坦钠（新特灭）化痰：氨溴索（沐舒坦）解痉平喘：多索茶碱

吸氧：低流量吸氧益气生脉：参麦注射液100mlVDqd第十七页，共29页。生脉注射液与参麦注射液区别生脉注射液与参麦注射液为临床最常用的中药复方针剂,由于部分药理作用相同,在临床应用时常常被混淆。生脉注射液由红参、麦冬、五味子组成。人参甘温,归脾、肺二经,能大补元气长于补脾肺之气,肺气旺则四脏之气皆旺,且有生津之功。麦冬甘苦微寒,入肺心胃经,甘能养阴,寒能清热,具养阴清热,润肺生津之功。五味子酸温,入肺肾二经,既可生津止汗,又能上敛肺气,下滋肾阴,肺肾同治,金水相生。五味子与麦冬配伍,酸甘合化,以滋耗伤之津液。三药合用,一补一清一敛,共奏益气生津、养阴敛汗固脱之功。本品有收敛作用,如外邪未解而生内热,低热或热盛者不宜使用。寒凝血瘀胸痹心痛者不宜应用。第十八页，共29页。生脉注射液与参麦注射液区别参麦注射液由红参、麦冬组成,人参大补脾肺之气,加以养阴润肺之麦冬,扶助正气,正气盛而邪有所制,不必逐邪而邪自去。即所谓“扶正祛邪”之法。因本方较生脉注射液少五味子一味,其补气阴之力稍差。因无五味子的收敛作用,所以气阴两虚仍有热邪未解的患者可选用参脉注射液。第十九页，共29页。生脉注射液与参麦注射液区别药理研究表明,参麦注射液在适当浓度下可使心输出量增加,小剂量下的参麦(<1mg/kg)升高血压,而大剂量则扩张血管,使血压下降。实验药理学的对比,生脉注射液与参麦注射液均能增强动物非特异性免疫功能和增强心肌细胞耐缺氧能力,但是生脉注射液作用强度明显强于参麦注射液。生脉注射液对非特异性炎症有显著的抗炎作用,而参麦注射液在剂量加倍的条件下也未显示有抑制作用。有专家认为参麦针药性比生脉针性热,故在应用时宜根据病人的体质及舌脉证候而有所侧重,即气虚明显者选用参麦注射液,阴虚明显者选用生脉注射液,可避免一些偏热体质者用参麦针后出现牙痛、咽痛之候。第二十页，共29页。病例2患者黄某，男，38岁，因“突发口角歪斜、右侧肢体无力伴饮水呛咳3天”，于2009-8-6入神经内科，2009-8-10转入呼吸科。

病史：缘于2009-8-3日下午剧烈咳嗽后突发右侧肢体无力，伴口角歪斜、饮水呛咳，无意识障碍，当晚20：00时感右侧肢体无力加重，尚可行走，到医院住院，行头颅MRI示左侧颞顶叶、岛叶梗塞；MRA示左侧大脑中动脉分支减少。经治疗后右侧肢体无力症状无明显好转，并出现发热，体温最高38.5℃，伴咳痰及呼吸困难，胸部CT示左下肺炎症，查凝血功能示PT16.3s，PT-INR1.33，DD2535ug/L；血常规示WBC17.95G/L，NEU81%，PLT77G/L；胸部CT示：1.左下肺叶弥漫性病灶，性质多考虑为肺泡癌并左肺门、右肺下叶外侧底段及纵隔淋巴结转移；2.左胸腔少量积液，心包增厚。7-22日门诊行血管超声发现下肢静脉血栓存在。第二十一页，共29页。查体：体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。伸舌右偏，左下肺闻及少量干湿性啰音，心律齐，心率82次/分，左侧大腿周径约45cm，右侧约44cm。右上肢肌力4+级，左上肢、双下肢肌力正常，双侧巴氏征阳性，双下肢无凹陷性水肿。初步诊断：1、肺动脉栓塞？；2、肿瘤待排：肺泡癌？淋巴瘤？；3、脑梗塞（左侧大脑中动脉供血区）；4、肺部感染；5、左下肢深静脉血栓；6、支气管哮喘；7、高同型半胱氨酸血症。第二十二页，共29页。主要治疗药物：1.抗凝血药：凯时注射液20mgVDqd（8.8~8.18）亿新威注射液（银杏达莫）40mlVDqd（8.8~8.18）氯吡格雷片（波立维）75mg口服qd（8.8~8.17）低分子肝素钙注射液0.6ml皮下注射q12h（8.8~8.11）华法林片2.5mg口服qd（8.14~8.18）

2.解痉平喘：沙丁胺醇雾化溶液0.01g雾化吸入tid

多索茶碱注射液0.2gVDqd3.抗感染：哌拉西林/三唑巴坦钠注射液（特治星）

4.抗炎：布比耐德令舒（普米克）1mg雾化吸入tid第二十三页，共29页。诊疗过程给予上述药物治疗第二天，患者自诉胸闷、咳嗽及咳痰较前好转，右上肢仍有疼痛，查体：体温血压波动在正常范围，心率82次/分，伸舌右偏，呼吸音可，左下肺闻及少量湿性啰音，心律齐，双下肢无凹陷性水肿，左侧大腿周径约45cm，右侧约44cm。右上肢肌力4级，左上肢正常，双侧巴氏征阳性。低分子肝素钙注射液使用3天，快速升高INR值，再用华法林抗凝，目标INR2~3。8.13日INR1.27;8.14日INR1.42;8.15日INR1.57;8.16日INR2.24;8.17日INR2.75;8.18日INR4.56;8.19日INR3.51;8.20日INR2.41;8.22日INR2.71.华法林抗凝治疗第三天INR波动在2.24－2.57之间，停用速碧林，单用华法令继续抗凝治疗，第五天INR忽然到4.56。第二十四页，共29页。讨论：什么原因使INR升高？第二十五页，共29页。分析肺栓塞患者接受抗凝序贯治疗是防止肺栓塞复发的重要手段。其方案包括早期肝素化治疗和长期口服华法林抗凝治疗两个阶段。口服抗凝的监测通过测定INR来完成，国外研究证实当INR值达到2.0～3.0时，抗凝治疗对PTE有效且出血风险最小。口服华法林初始剂量为5mg与3mg时，INR值达标的时间分别为3.1天±0.3天和8.5天±1.5天(P<0.001)，但前者的出血风险也明显高于后者(分别为35.3％和12.2％，P<0.05)，因此国外文献推荐的初始剂量5mg可能对中国人并不适用，而3mg更为安全。同时维持剂量与INR维持值之间具有相关性，华法林维持剂量3mg～4mg即可使INR值维持在