澄迈县DIP支付方式综合改革实施方案

PAGE2-澄迈县DIP支付方式综合改革实施方案为加快建立管用高效的医保支付机制，根据《海南省DIP/DRG支付方式综合改革三年行动计划》要求，结合澄迈县实际，制定本实施方案。一、工作目标根据省里统一部署，完善工作机制，加强基础建设，协同推进医疗机构配套改革。从2022年至2024年，分期分批在澄迈县定点医疗机构加快推进DIP支付方式改革工作，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式，提升医保基金使用和保障绩效。到2024年底，DIP支付方式改革覆盖澄迈县所有符合条件开展住院服务的定点医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖，全面完成以DIP为重点的支付方式改革任务。二、组织领导成立澄迈县DIP支付方式改革领导小组，澄迈县政府分管医保工作的副县长任组长，县医保局、医保中心主要领导任副组长，领导小组下设办公室（详见附件1）。三、具体任务（一）实现三个全面覆盖（牵头单位：县医保局、县医保中心；配合单位：县财政局、县卫健委、各级定点医疗机构；完成时限：根据省里部署和具体工作，2022年至2024年期间分步实施）1.医疗机构全面覆盖。自2022年起，澄迈县符合条件的定点医疗机构启动住院服务DIP支付方式改革，2024年实现全覆盖。其中，2022年底前模拟运行覆盖不低于40%，2023年底前实现实际付费的不低于70%，2024年底前原则上实现全覆盖。2.病种全面覆盖。2022年底前模拟运行的医疗机构病种覆盖比例不低于70%，2023年底前实现实际付费的病种覆盖率不低于80%，2024年底前原则上达到90%以上。3.医保基金使用全面覆盖。2022年底前实现模拟运行的DIP付费医保基金支出占全县住院医保基金支出的比例不低于30%，2023年底前实际付费的基金占比不低于50%，2024年底前不低于70%。（二）完善四个工作机制（牵头单位：县医保局、县医保中心；配合单位：县财政局、各级定点医疗机构；完成时限：2022年12月）1.完善核心要素管理与调整机制。根据全省统一、动态调整优化的DIP病种目录/分值，进一步加强规范化管理。2.健全绩效管理与运行监测机制。落实省医保局统一构建的评价指标体系和智能监管规则。围绕DIP付费全流程管理链条，抓好DIP付费日常监测，加强数据分析、应用，优化工作流程。落实DIP付费医保基金使用绩效评价与考核机制，加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较，定期开展评价考核，并将考核结果与医保协议签订和质量保证金返还等挂钩。3.形成多方参与的评价与争议处理机制。建立相应的技术评价与争议处理机制，构建多方参与、相互协商、公开公平的医保治理新格局；结合实际建立完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制，加强专家队伍建设、评议机制建设，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。4.建立相关改革的协同推进机制。要落实区域总额预算管理机制，大力推进病种分值付费等区域总额预算管理，协同推进日间手术、按床日付费、按人头付费机制改革，加强各种支付方式的针对性、适应性和系统性。推行中医优势病种目录和按病种支付，支持和促进中医药传承创新发展。加强支付审核管理，完善基金监管机制，促进医疗机构强化管理。（三）加强四项基础建设（牵头单位：县医保局、县医保中心；配合单位：县财政局、县卫健委、各级定点医疗机构；完成时限：根据省里部署和具体工作，2022年至2024年期间分步实施）1.加强专业能力建设。积极参加省医保局组织的DIP付费培训班，同时依托省里建立的DIP专家库和县级技术指导组，常态化组织人员对各医疗机构开展调研指导，每年组织开展澄迈县DIP业务培训或座谈研讨不少于2次。用好国家和省级线上培训资源，进一步规范培训内容，丰富培训形式，保证培训规模，确保培训质量，大力培养业务骨干。2.加强信息系统建设。开展DIP支付方式改革相关工作后，及时向省医保局提交开通DIP付费系统功能的申请，依托全省统一上线的医保付费信息系统开展相关付费接口服务、基础信息管理、质控管理、核心结算、绩效考核与运行数据分析、系统建设等工作。3.加强标准规范建设。要落实省里统一制定完善的以DIP付费为主的多元复合支付方式改革指导意见、经办服务流程，强化协议管理，明确DIP付费预算管理、数据质量、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等；要指导定点医疗机构加强数据质量建设和数据治理能力建设，完善医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作。4.加强示范医院建设。医保、卫健部门要组织开展支付方式改革示范医院建设，组织示范医院申报、宣传等工作，充分发挥典型示范、辐射带动作用，引领改革向纵深发展。积极组织各有关定点医疗机构、职能部门赴其他DIP改革试点城市及示范医院进行观摩学习和研讨交流。（四）协同推进四个到位（牵头单位：县医保局、县医保中心；配合单位：县卫健委、各级定点医疗机构；完成时限:2023年12月）1.编码管理到位。各级定点医疗机构要按照国家和省医保部门在贯码和支付方式改革中的新要求，全面推进疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务等国家医保信息业务编码在定点医疗机构的全过程、全环节落地应用，严格按要求使用医保标准编码，并按照《医疗保障基金结算清单填写规范》及时准确上传统一的医保结算清单。2.信息传输到位。县医保局、县医保中心要共同指导、督促定点医疗机构对标国家标准，组织力量校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源，梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵，做细医保结算清单贯标落地工作，落实DIP付费所需数据的传输工作，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管。3.病案质控到位。县卫健委要督促和引导定点医疗机构切实加强院内病案管理，提高病案管理质量。各级定点医疗机构要根据省医保局、省医保服务中心的支持和指导，开发结算清单质控工具、病案智能校验工具，积极配合开展病案质量专项督查，切实提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性和及时性。4.医院内部运营管理机制转变到位。县卫健委和县医保中心要充分发挥DIP支付方式改革在付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等方面的优势，引导推动定点医疗机构健全内部运营管理机制，注重内部成本控制、医疗服务技术价值和高质量发展，提高医疗机构精细化管理水平和医保基金使用绩效。五、工作步骤（一）筹划部署阶段（2022年7月底前）。7月底前将澄迈县DIP支付方式综合改革实施方案提请县政府审定后印发，并报送省医保局备案。完成县级技术指导组（工作专班）的组建。（二）改革实施阶段(2022年8月—2023年12月)。县政府领导下，各部门各司其职，定期或不定期召开改革协调推进会议，明确各阶段工作任务和分工，及时研究解决工作中存在的问题，按照改革方案合力推进。各有关定点医疗机构要按照结算清单传输接口标准及时做好相关系统升级改造工作。根据省里部署和安排，启动各有关定点医疗机构的DIP付费模拟运行。县医保局要加强实地调研检查，及时掌握各有关医疗机构的工作进度、推进方式、措施办法等情况并把关指导，定期调度和通报改革工作情况，对重视不够、推进不力的单位报请有关部门按规定处理。2023年根据DIP付费模拟运行情况，全面实现DIP实际付费。（三）深化完善阶段（2024年1月—2024年12月）。深化完善DIP支付方式改革，针对性解决存在的问题和不足，提升改革的质量和水平。配合省医保局做好改革工作的考核验收、评选表彰、经验总结等工作。（四）长效运行阶段（2025年1月起）。结合DIP付费运行监测和考核评估情况，配合省医保局持续优化政策体系，落实工作长效机制，注重DIP付费与按床日、按人头等其他支付方式的衔接配套，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，不断提升改革工作的落地质效和医保基金的使用效益。以上工作计划若受疫情或省医保局工作调整等因素影响，可根据实际情况动态调整。六、工作要求（一）坚持责任导向，凝聚深化改革工作合力。各有关单位要切实统一思想，深刻认识医保支付方式改革的必要性和紧迫性，确保在改革推进工作中思想到位、措施到位、行动到位。医保、社保部门要主动加强与财政、卫健等职能部门和定点医疗机构的沟通协调，形成工作合力，推进改革向纵深发展。各有关单位主要负责同志要高度关注医保支付方式改革工作，亲力亲为抓改革、扑下身子抓落实，确保全面完成各项改革任务；分管负责同志要靠前指挥，亲自调度医保支付方式改革工作。（二）坚持目标导向，确保改革工作稳妥推进。医保、卫健部门要将DIP支付方式改革年度目标、重点任务纳入医疗保障、卫生健康部门工作督导考核范围，加强对各相关职能部门和定点医疗机构的督查指导。医保、社保和有关单位要将DIP付费改革项目纳入年度经费预算。各级各有关单位要成立工作专班，抽调业务骨干和精兵强将，制定时间表和路线图，对标落实各环节改革任务。（三）坚持问题导向，确保改革工作落地见效。县医保局要坚持问题导向，完善工作交流、调度和督导工作机制，及时解决工作中出现的困难和问题。县医保中心要按照国家和省里的要求，不断更新优化澄迈县DIP付费模式下医保系统内部和与定点医疗机构的经办管理规程。（四）加强宣传引导，营造良好环境。加强宣传解读和舆论引导，形成广泛的社会共识。各级各有关单位要加强效果评估，讲好改革故事，用事实讲道理，用数据讲效果，及时宣传支付方式改革的进展和成效，争取社会各方的理解和支持。附件：1.澄迈县DIP支付方式改革三年行动领导小组和相关单位职责分工2.名词解释

附件1澄迈县DIP支付方式改革三年行动领导小组和相关单位职责分工一、领导小组为加强对澄迈县落实《海南省DIP/DRG支付方式综合改革三年行动计划》工作的组织领导，成立澄迈县DIP支付方式改革三年行动领导小组：若领导小组成员出现岗位变动，由成员单位接替岗位的同志替补，不另行文。二、领导小组办公室和职责分工澄迈县DIP支付方式改革三年行动领导小组办公室设在澄迈县医疗保障局，主要负责DIP支付方式改革整体工作的谋划部署、总体推进、调度督导等，适时组织召开工作协调推进会议和政策业务培训班，统筹推动改革进程按计划落实；指导各医疗机构抓好DIP支付方式改革与药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进，并指导各医疗机构抓好DIP支付方式改革信息系统建设相关工作，协调相关第三方公司开展数据分析、基础分组、系统建设等服务。其中，具体统筹协调事务由澄迈县医疗保障局待遇保障与医疗医药服务管理岗负责；领导小组办公室成员由澄迈县医疗保障局业务岗负责人，以及澄迈县医疗保险服务中心分管领导和该中心职工医保岗、城乡医保岗、基金岗等负责人担任；澄迈县医疗保障局待遇保障与医疗医药服务管理岗主要负责指导各医疗机构抓好DIP支付方式改革与门诊统筹政策及其他待遇保障政策的对接；澄迈县医疗保障局基金监管岗主要负责指导各医疗机构完善与DIP支付方式改革相配套的基金监管机制，加大日常监管力度。三、其他成员单位及医疗机构职责分工澄迈县财政局：负责落实相关工作经费，以支持DIP支付方式改革工作；会同医保部门对医保基金收支、管理情况实施监督。澄迈县卫生健康委员会：负责健全完善医疗质量监管机制，加强医疗服务管理，引导医疗机构和医务人员增强成本控制意识，加强结算清单填报质量控制；加强与医保、执法等部门的工作联动，加大对医疗服务行为的督促指导工作力度。澄迈县医疗保险服务中心：主要负责完善经办流程规范，具体组织实施DIP支付方式改革工作，并规范和落实经办流程体系、协商谈判机制及监测评估体系，在省医保服务中心、县医保局的共同指导下推进相关改革工作，组织示范医疗机构评选。进一步完善定点医疗机构医保协议管理，将医疗机构各病种平均住院费用的控制效果、医保绩效考核、分配情况等纳入医疗机构协议管理范围；充分运用大数据技术、智能监控系统加强对定点医疗机构医疗服务行为的日常监督。有关定点医疗机构：负责做好HIS系统接口改造；规范临床诊疗行为，因病施治、合理用药，减轻参保人员的个人负担；加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设；加强医疗基础信息管理、病案管理，规范填写病案首页，实时将所有就诊病人的医疗费用明细上传至相关信息系统。四、县级技术指导组从医保、社保、卫健等部门和相关医疗机构抽调医保、医疗、临床、病案（编码）、质控、信息、财务、药学、耗材等方面业务骨干和专家组成县级技术指导组，负责分组、付费、测算、监管考核及医保结算对接等方面的常态化技术指导，抓好改革任务的分解和督导工作。

附件2名词解释1.【DIP】是Diagnosis-InterventionPacket的缩写，即按病种分值付费。是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类并在一定区域范围的全样本数据中形成每个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构