心血管疾病的生物化学检验

关于心血管疾病的生物化学检验1第1页，课件共124页，创作于2023年2月2主要内容第一节概述第二节心血管疾病主要生化检测指标第三节心血管疾病主要生化检测指标的临床应用第2页，课件共124页，创作于2023年2月3第一节概述一、心脏的解剖和生理心肌富含的蛋白与酶？有何临床意义？

肌钙蛋白肌红蛋白CKLD第3页，课件共124页，创作于2023年2月4心肌血液供应来自主动脉根部发出的左右冠状动脉，冠状动脉主干行走于心脏表面，沿途发出分支，在心肌和心内膜下层形成丰富的毛细血管网，毛细血管与心肌比例高达1:1。第4页，课件共124页，创作于2023年2月5备注：内膜内皮细胞基膜内弹性膜

中膜外弹性膜平滑肌外膜内腔内皮细胞基膜第5页，课件共124页，创作于2023年2月6HeartDiseaseHeartdiseaseisageneraltermthatreferstoavarietyofacuteandchronicmedicalconditionsthataffectoneormoreofthecomponentsoftheheart.Theheartisamuscular,fist-sizedorganthatislocatedintheleftsideofthechestcavity胸腔.Itcontinuouslypumpsblood,beatingasmanyas100,000timesaday.Thebloodthattheheartmovescarriesoxygenandnutrients营养素

throughoutthebodyandtransportscarbondioxide二氧化碳

andotherwastestothelungs,kidneys,andliverforremoval.第6页，课件共124页，创作于2023年2月7Theheartensuresitsownoxygensupplythroughasetofcoronaryarteries冠状动脉andveins.Theheartisalsoanendocrine内分泌的

organthatproducesthehormonesatrialnatriuretichormone(ANP)心房利钠肽,心钠素andB-typenatriureticpeptide(BNP),whichcoordinate协调heartfunctionwithbloodvesselsandthekidneys.第7页，课件共124页，创作于2023年2月8Diseasesaffectingtheheartmaybestructuralorfunctional.Anythingthatdamagestheheartordecreasestheheart’ssupplyofoxygen,makesitlessefficient,reducesitsabilitytofillandpump,willdisruptthecoordinatedrelationshipbetweentheheart,kidneys,andbloodvesselsandwillharmnotonlytheheartbuttherestofthebodyaswell.第8页，课件共124页，创作于2023年2月9Heartdiseasesmaybedueto:

Atherosclerosis动脉粥样硬化Commondisorderofthearteriesinwhichdeposits沉着物consistingmostlyofcholesterol胆固醇andlipidsformontheinnerarterialwall.Asaresult,thevesselsbecomenonelastic无弹性的andnarrowed,leadingtodecreasedbloodflow.Oneofthemostimportantexamplesiscoronaryarterydisease冠心病.第9页，课件共124页，创作于2023年2月10Autoimmuneconditions

Congenitalabnormalities先天性异常Hypertension高血压Diabetes糖尿病Thyroiddysfunction(underandoveractive)甲状腺功能异常Diet,especiallywhenhighinsaturatedfat饱和脂肪andcholesterol第10页，课件共124页，创作于2023年2月11InjuryortraumaSmokingAlcoholuseCocaineuse可卡因Anabolicsteroiduse促蛋白合成类固醇Toxins,suchasmercury水银,andsometimeschemotherapydrugsorHIV/AIDSdrugsBacterialinfectionViralinfection第11页，课件共124页，创作于2023年2月12心血管疾病

（一）动脉粥样硬化及冠心病动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)：多因素导致动脉壁增厚、变硬、弹性减弱和管腔缩小；病变动脉壁内层形成很多黄色粥样的斑块，局部出现脂质、复合糖类的积聚，易形成血栓，纤维组织增生和钙质沉着，动脉的退化和钙化。根据侵犯部位不同分为脑动脉硬化、主动脉硬化、冠状动脉硬化、肾动脉硬化或周围动脉硬化等不同类型。第12页，课件共124页，创作于2023年2月13AS的病理机制AS是多因素综合作用的复杂过程。内皮细胞损伤和单核-巨噬细胞浸润及平滑肌细胞转移脂质的作用血液凝集系统的激活及血栓形成第13页，课件共124页，创作于2023年2月14第14页，课件共124页，创作于2023年2月15正常和动脉粥样硬化动脉比较第15页，课件共124页，创作于2023年2月16

毛细血管奔涌的血管第16页，课件共124页，创作于2023年2月17动脉粥样血栓的形成第17页，课件共124页，创作于2023年2月18动脉粥样硬化视频动脉粥样硬化形成过程.flv第18页，课件共124页，创作于2023年2月19二、冠心病及其他心血管事件冠状动脉性心脏病(coronaryarteryheartdisease,CHD)简称冠心病：各种原因致冠状动脉狭窄，供血不足而引起的心肌功能障碍和/或器质性病变。coronaryheartdisease(CHD)

coronaryarterydisease(CAD)

95%以上CHD由冠状动脉粥样硬化引起，故常将CHD与冠状动脉粥样硬化性心脏病混用。冠心病分为心绞痛和心肌梗死两种临床类型。第19页，课件共124页，创作于2023年2月20第20页，课件共124页，创作于2023年2月21（一）心绞痛(angina)

冠状动脉绝对或相对供血不足，心肌急剧而短暂的缺血（氧）所致的临床综合征。稳定型心绞痛(stableanginapectoris,SAP)

劳累型，最常见变异型心绞痛(variantanginapectoris,VAP)

休息或夜间熟睡后发生不稳定型心绞痛(unstableanginapectoris,UAP

)

介于稳定型心绞痛与心肌梗死间第21页，课件共124页，创作于2023年2月22(二)急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)

某支冠状动脉闭塞，血液供应中断，其供血区域心肌因持久性缺血而发生的局部坏死。透壁性心肌梗死：梗死灶累及心室壁全层，又称Q波心肌梗死或ST段抬高心肌梗死。灶性心肌梗死：梗死灶较小并灶性分布。心内膜下心肌梗死：梗死灶局限于心壁内1/2，小灶性但分布较广。

后两类AMI常无的典型心电图改变，统称非Q波心肌梗死（NQMI），生化检验有助诊断。第22页，课件共124页，创作于2023年2月23（三）急性冠脉综合征急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)：UAP和AMI统称。UAP：血栓部分阻塞AMI：血栓完全阻塞冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导致血栓形成。

第23页，课件共124页，创作于2023年2月24心肌病：心肌肥厚，扩张，纤维化，心肌小范围损伤。心力衰竭（心功能不全）：泵血功能障碍。高血压：原发性，继发性第24页，课件共124页，创作于2023年2月25第二节心血管疾病主要生化检测指标

一动脉粥样硬化及冠心病的危险因素(一)危险因素(riskfactor)

：与某种疾病发生、发展有关的体内、行为和环境因素。相对危险度(relativerisk,RR)：暴露于该危险因素者与未暴露或低于危险水平者发病概率的比值。RR>1才有意义，越大则预测价值越高。(二)动脉粥样硬化及冠心病的危险因素:第25页，课件共124页，创作于2023年2月26第二节心血管疾病主要生化检测指标

一心血管疾病危险因素相关生化指标（一）血清脂质致AS脂蛋白表型(致AS脂蛋白谱)高TC、LDL-C,低HDL-C作为AS独立危险因素早获公认。TC/HDL-C比值与冠心病危险度呈对数线性关系，TC/HDL-C比值＞5冠心病风险显著增大。新显现的AS脂质危险因素：高TG、高载脂蛋白ClII、Lp(a)、载脂蛋白B

。常规测定：TG、TC、LDL-C、HDL-C第26页，课件共124页，创作于2023年2月27(二)超敏C反应蛋白(highsensitivityC-reactionprotein,hs-CRP）

CRP是多种致炎因素刺激肝细胞和血管内皮细胞产生的急性时相反应蛋白。

YourliverproducesC-reactiveprotein(CRP)inresponsetoinjuryorinfection.CRPisalsoproducedbymusclecellswithinthecoronaryarteries.CRPisageneralsignofinflammation,whichplaysacentralroleinatherosclerosis.。第27页，课件共124页，创作于2023年2月28因AS为慢性炎症过程，只有检测到CRP轻度升高的状态才有价值。因此建立高灵敏度(灵敏度≤0.3mg/L)的CRP检测方法，即hs-CRP的由来。高敏C反应蛋白的测定多采用其特异性抗体的定量免疫学方法，包括免疫浊度法、ELISA法、放射免疫法等。参考值：用于AS危险性评估时，hs-CRP<1.0mg/L为低危险性；1.0~3.0mg/L为中度危险性，3~10mg/L为高度危险性。若hs-CRP>10mg/L，则可能存在其他急性炎症，应在控制后重新测定。

第28页，课件共124页，创作于2023年2月29hs-CRP是AS炎症状态危险因子中目前唯一实际应用者。研究证实其RR远远高于任何脂质因素，hs-CRP和TC/HDL-C联合应用，RR高达5.2。

hs-CRP亦是AS病变活跃，斑块破裂，血栓形成的标志。现推荐CHD患者常规监测hs-CRP，以预测AMI和冠脉性猝死等冠脉事件的发生，hs-CRP升高者需积极干预。作业：简述超敏CRP与CRP的异同？第29页，课件共124页，创作于2023年2月30（三）新型炎症反应标志物

IL-6、E-选择素(E-selectin)和P-选择素(P-selectin)、可溶性细胞间粘附分子l(sICAM-1)已被列为新显现的AS危险因素，但仍主要在研究中应用。脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)

巨噬细胞和淋巴细胞产生，独立危险因子第30页，课件共124页，创作于2023年2月31第31页，课件共124页，创作于2023年2月32（四）促血栓形成相关危险因子

(1)纤溶酶原激活剂抑制物1(plasminogenactivatorinhibitor-1,PAI-1)

抑制激活纤溶酶原→稳定血栓(2)血浆纤维蛋白原(fibrinogen,Fg)即凝血因子I(3)凝血因子VII第32页，课件共124页，创作于2023年2月33（五）同型半胱氨酸

HomocysteineHCY过多HCY形成硫内酯，与LDL表面载脂蛋白的游离氨基酸形成肽键，促进细胞摄取LDL，加速胆固醇沉积。冠心病独立因素第33页，课件共124页，创作于2023年2月34正常空腹血浆总Hcy水平为5～15μmol/L。研究表明：Hcy每升高5umol/L脑卒中风险升高59%，缺血性心脏病风险升高32%；代谢辅助因子如叶酸、维生素B6、B12缺乏，均可导致高同型半胱氨酸血症的发生。中国人的饮食习惯吃煮熟的食物(叶酸主要存在于蔬菜、肉类、动物肝脏等)，食物在煮熟的过程中90%以上的叶酸被破坏，导致中国人普遍的叶酸缺乏。第34页，课件共124页，创作于2023年2月35第35页，课件共124页，创作于2023年2月36几种冠心病检测方法（指标）比较血管造影：可显示血管狭窄，有创性检查，不适于普查、预防、检测。血脂：最常用，受脂代谢影响，特异性较低心肌梗死标志物：在心肌梗死时显著，预防意义较低。Hs-CRP：较常用，受感染影响较大。Hcy：较常用，易纠正Lp-PLA2

：不常用，贵，有前景第36页，课件共124页，创作于2023年2月37分类主要危险因素主要独立危险因素吸烟、糖尿病、高血压、高LDL-C、低HDL-C、有成年前发生AS家族史、年龄潜在的危险因素致AS饮食、超重/肥胖、缺乏体力活动、遗传影响新显现的危险因素新脂质危险因素：高TG，高sd-LDL，高Lp(a)，高ApoB等促血栓形成状态：高血小板凝集性，高血浆纤维蛋白原等促炎症状态：高敏C反应蛋白(hs-CRP),白介素6(IL-6等胰岛素抵抗/糖耐量异常第37页，课件共124页，创作于2023年2月38RiskFactorsandCoronaryHeartDiseaseAmericanHeartAssociation:Extensiveclinicalandstatisticalstudieshaveidentifiedseveralfactorsthatincreasetheriskofcoronaryheartdiseaseandheartattack.Majorriskfactorsarethosethatresearchhasshownsignificantlyincreasetheriskofheartandbloodvessel(cardiovascular心血管的)disease.

Otherfactorsareassociatedwithincreasedriskofcardiovasculardisease,buttheirsignificanceandprevalence患病率,流行率haven'tyetbeenprecisely精确地determined.They'recalledcontributingriskfactors.第38页，课件共124页，创作于2023年2月39TheAmericanHeartAssociationhasidentifiedseveralriskfactors.Someofthemcanbemodified缓和,减轻treatedorcontrolled,andsomecan't.Themoreriskfactorsyouhave,thegreateryourchanceofdevelopingcoronaryheartdisease.Also,thegreaterthelevelofeachriskfactor,thegreatertherisk.Forexample,apersonwithatotalcholesterolof300mg/dL(milligram

perdeciliter

)hasagreaterriskthansomeonewithatotalcholesterolof245mg/dL,eventhougheveryonewithatotalcholesterolgreaterthan240isconsideredhigh-risk.第39页，课件共124页，创作于2023年2月40Whatarethemajorriskfactorsthatcan'tbechanged?

Increasingage

—

Over83

percentofpeoplewhodieofcoronaryheartdiseaseare65orolder.Malesex(gender性别)

—

Menhaveagreaterriskofheartattackthanwomendo,andtheyhaveattacksearlierinlife.Evenaftermenopause绝经(期),whenwomen'sdeathratefromheartdiseaseincreases,it'snotasgreatasmen's.

第40页，课件共124页，创作于2023年2月41年龄与性别第41页，课件共124页，创作于2023年2月42第42页，课件共124页，创作于2023年2月43Heredity遗传(includingRace种族)

—

Childrenofparentswithheartdiseasearemorelikelytodevelopitthemselves.AfricanAmericanshavemoreseverehighbloodpressurethanCaucasians高加索人,白种人andahigherriskofheartdisease.HeartdiseaseriskisalsohigheramongMexicanAmericans,AmericanIndians,nativeHawaiiansandsomeAsianAmericans.Thisispartlyduetohigherratesofobesity肥胖anddiabetes糖尿病.Justasyoucan'tcontrolyourage,sexandrace,youcan'tcontrolyourfamilyhistory.Therefore,it'sevenmoreimportanttotreatandcontrolanyotherriskfactorsyouhave.第43页，课件共124页，创作于2023年2月44Whatarethemajorriskfactorsyoucanmodify,treatorcontrolbychangingyourlifestyleortakingmedicine?Highbloodcholesterol

—

Asbloodcholesterolrises,sodoesriskofcoronaryheartdisease.Whenotherriskfactors(suchashighbloodpressureandtobaccosmoke)arepresent,thisriskincreasesevenmore.Aperson'scholesterollevelisalsoaffectedbyage,sex,heredityanddiet.

第44页，课件共124页，创作于2023年2月45Tobaccosmoke

—

Smokers'riskofdevelopingcoronaryheartdiseaseis

2–4times

thatofnonsmokers.Cigarettesmokingisapowerful

independentriskfactorforsuddencardiacdeathinpatientswithcoronaryheartdisease;smokers

haveabouttwicetheriskofnonsmokers.Cigarettesmokingalsoactswithotherriskfactorstogreatlyincreasetheriskforcoronaryheartdisease.Exposuretootherpeople'ssmokeincreasestheriskofheartdiseaseevenfornonsmokers.第45页，课件共124页，创作于2023年2月46Highbloodpressure

—

Highbloodpressureincreasestheheart'sworkload,causingthehearttothicken变厚andbecomestiffer僵硬.Italsoincreasesyourriskofstroke中风,heartattack,kidneyfailureandcongestiveheartfailure充血性心力衰竭.Whenhighbloodpressureexistswithobesity,smoking,highbloodcholesterollevelsordiabetes,theriskofheartattackorstrokeincreasesseveraltimes.

第46页，课件共124页，创作于2023年2月47Physicalinactivity

—

Aninactivelifestyleisariskfactorforcoronaryheartdisease.Regular,moderate-to-vigorousphysicalactivityhelpspreventheartandbloodvesseldisease.Themorevigoroustheactivity,thegreateryourbenefits.However,evenmoderate-intensity中度强度activitieshelpifdoneregularlyandlongterm.Physicalactivitycanhelpcontrolbloodcholesterol,diabetesandobesity,aswellashelplowerbloodpressureinsomepeople.

第47页，课件共124页，创作于2023年2月48Obesityandoverweight

—Peoplewhohaveexcessbodyfat—especiallyifalotofitisatthewaist腰部—aremorelikelytodevelopheartdiseaseandstrokeeveniftheyhavenootherriskfactors.Excessweightincreasestheheart'swork.Italsoraisesbloodpressureandbloodcholesterolandtriglyceride甘油三酯levels,andlowersHDL("good")cholesterollevels.Itcanalsomakediabetesmorelikelytodevelop.Manyobese肥胖的andoverweightpeoplemayhavedifficultylosingweight.Butbylosingevenasfewas10

pounds,youcanloweryourheartdiseaserisk.第48页，课件共124页，创作于2023年2月49肥胖第49页，课件共124页，创作于2023年2月50第50页，课件共124页，创作于2023年2月51Diabetes

—

Diabetesseriouslyincreasesyourriskofdevelopingcardiovasculardisease.Evenwhenglucose(bloodsugar)levelsareundercontrol,diabetes

increasestheriskofheartdiseaseandstroke,buttherisksareevengreaterifbloodsugarisnotwellcontrolled.Aboutthree-quartersofpeoplewithdiabetesdieofsomeformofheartorbloodvesseldisease.第51页，课件共124页，创作于2023年2月52Whatotherfactorscontributetoheartdiseaserisk?Individualresponsetostressmaybeacontributingfactor.Somescientistshavenotedarelationshipbetweencoronaryheartdiseaseriskandstressinaperson‘slife,theirhealthbehaviorsandsocioeconomic社会经济的status.Thesefactorsmayaffectestablished确定的riskfactors.Forexample,peopleunderstressmayovereat,startsmokingorsmokemorethantheyotherwisewould.第52页，课件共124页，创作于2023年2月53Drinkingtoomuchalcoholcanraisebloodpressure,causeheartfailureandleadtostroke.Itcancontributetohightriglycerides,cancerandotherdiseases,andproduceirregular不齐的heartbeats.Itcontributestoobesity,alcoholism酒精中毒,suicideandaccidents.

第53页，课件共124页，创作于2023年2月54CardiacRiskAssessmentFormalname:CardiacRiskAssessmentRelatedtests:Lipidprofile;hs-CRP;Lp(a)

Whatisacardiacriskassessment?Thisisagroupoftestsandhealthfactorsthathavebeenproventoindicateyourchanceofhavingacardiovasculareventsuchasheartattackorstroke.Theyhavebeenrefined精炼的toindicatethedegreeofrisk:slight,moderate,orhigh.第54页，课件共124页，创作于2023年2月55Whatisincludedinacardiacriskassessment?

Perhapsthemostimportantindicatorsforcardiacriskarethoseofyourpersonalhealthhistory.Age,hereditaryfactors,weight,cigarettesmoking,bloodpressure,exercisehistory,anddiabetesareallimportantindeterminingyourrisk.Thelipidprofile描绘,轮廓isthemostimportantbloodtestforriskassessment.Thereareimagingtests,non-invasiveandinvasive侵入的,thatmaybeusedincardiacriskassessment.

第55页，课件共124页，创作于2023年2月56第二节心血管疾病主要生化检测指标二、心肌损伤标志物为什么不完全依靠心电图诊断？心电图阴性的？心电图阳性的？第56页，课件共124页，创作于2023年2月57理想的心肌损伤标志物应满足：高度心肌特异性，心肌含量高，一旦心肌损伤便可迅速、大量释放，血中浓度升高即表明心肌损伤。能检测早期心肌损伤，在血液中较稳定，有合适的“诊断窗口期”。能估计梗死范围大小，判断预后。能评估溶栓效果。第57页，课件共124页，创作于2023年2月58CardiacBiomarkersCardiacbiomarkersaresubstancesthatarereleasedintothebloodwhentheheartisdamaged.Measurementofthesebiomarkersisusedtohelpdiagnose,evaluate,andmonitorpatientswithsuspectedacutecoronarysyndrome(ACS).Note:Cardiacbiomarkersarenotthesametestsasthosethatareusedtoscreenthegeneralhealthypopulationfortheirriskofdevelopingheartdisease.ThosecanbefoundunderCardiacRiskAssessment.第58页，课件共124页，创作于2023年2月59心肌损伤标志物主要包括：1.心肌损伤酶谱2.肌红蛋白3.肌钙蛋白T和I亚单位4.研究中的心肌损伤标志物（脂肪酸结合蛋白、糖原磷酸化酶同工酶PP，缺血修饰性清蛋白）第59页，课件共124页，创作于2023年2月60Onlyafewcardiacbiomarkertestsareroutinelyusedbyphysicians.Thecurrentbiomarkertestofchoicefordetectingheartdamageistroponin肌钙蛋白.Othercardiacbiomarkersarelessspecificfortheheartandmaybeelevatedinskeletalmuscleinjury,liverdisease,orkidneydisease.Manyotherpotentialcardiacbiomarkersarebeingresearched,buttheirclinicalutilityhasyettobeestablished.

第60页，课件共124页，创作于2023年2月61Currentcardiacbiomarkertestsusedtohelpdiagnose,evaluate,andmonitorpatientssuspectedofhavingAcuteCoronarySyndrome(ACS):

CKandCK-MB,Troponin,Myoglobin

Additionalbiomarkerteststhatmaybeusedtoevaluateriskoffuturecardiacevents(prognosis):

BNP(orNT-proBNP),hs-CRP

Phasedoutbiomarkers-thetestsbelowarenotspecificfordamagetotheheartandarenolongerrecommendedforevaluatingpatientswithsuspectedACS:AST,LDH

第61页，课件共124页，创作于2023年2月621.心肌损伤酶谱(enzymeprofileofmyocardialinjury)

一般指天门冬氨酸氨基转移酶AST、乳酸脱氢酶LD、肌酸激酶CK、以及后两者同工酶。第62页，课件共124页，创作于2023年2月63(1)天门冬氨酸氨基转移酶(aspartateaminotransferase,

AST)

人体内AST分子量约100kD，在心肌中含量最高，因此而具有相对心肌分布特异性。

AMI发生后6~12h血液中AST始出现升高，24~48h达峰值，若无再损伤发生，5~7d恢复正常水平。第63页，课件共124页，创作于2023年2月64因其体内分布广泛，多种器官病变均可致血中水平升高，特异性不高；此外，红细胞亦富含AST，轻度溶血即可致AST水平非病理性显著升高。AST诊断AMI的特异性仅53%。AST分子较大，AMI发生6~12h后血清AST水平才出现升高，24h左右才达峰值，远不能满足尽早干预，恢复有效血液灌注的要求。现在建议不再用AST作为心肌损伤标志。第64页，课件共124页，创作于2023年2月65(2)乳酸脱氢酶(lactatedehydrogenase,LD)及其同工酶LD是由肌(muscle,M))型和心(heart,H)型两种亚单位组成的4聚体，分子量约134kD。LD至少有5种同工酶，按电泳条带距阳极的近远，依次命名为LD1~LD5

。

LD广泛存在于各种器官组织胞浆，按含量多少依次为肝、心、肾、骨骼肌、红细胞、脑等。第65页，课件共124页，创作于2023年2月66命名亚单位组成主要分布组织及细胞LD1

H4

心肌、红细胞、肾皮质、白细胞、肝LD2

H3,M1白细胞、肾、红细胞、心肌、肝LD3H2,M2白细胞、脾、肺、血小板、肝、淋巴组织等LD4H1,M3肝、骨骼肌、白细胞、血小板LD5M4骨骼肌、肝、血小板LD1比总LD更具心肌特异性。LD作为心肌损伤标志物，包括血清LD总活性、LD1同工酶活性或相对比例测定。第66页，课件共124页，创作于2023年2月67临床意义及评价：由于分子较大，AMI等心肌损伤发生后,8~12h血中LD及LD1始出现升高，3d左右达峰值，8~12d缓慢恢复正常。LD1主要分布于心肌，因此，心肌损伤时血中LD以LD1为主，并由此导致LD2的相对比例下降，出现LD1/LD2>1的比值反转(flippedLDisoenzymeratio)特点。第67页，课件共124页，创作于2023年2月68评价：不能满足AMI早期诊断需要。血中升高出现时间较迟，同工酶谱检测周期较长。特异性低。分布广泛，红细胞LD同工酶谱与心肌相似，溶血亦可表现为LD1/LD2>1比值反转。LD活性诊断AMI的特异性仅53%，LD1/LD2反转特异性亦仅85%~90%。不适宜用作再灌注标志。

不提倡以LD及其同工酶作为心肌损伤标志。第68页，课件共124页，创作于2023年2月69(3)肌酸激酶(CreatineKinase,CK)催化：肌酸与ATP之间高能磷酸键转移生成磷酸肌酸和ADP的可逆反应，为肌肉收缩和运输系统提供能量来源。第69页，课件共124页，创作于2023年2月70CK及其同工酶的组织分布组织总酶活性(U/g)CK-MMCK-MBCK-BB骨骼肌250098.9%1.1%0.06%脑5550%2.7%97.3%心脏47378.7%20%1.3%骨骼肌里几乎都是CK-MM脑中CK-BB含量明显高于其他组织心肌是唯一含CK-MB较多的器官。第70页，课件共124页，创作于2023年2月71M亚单位存在易被血浆中羧肽酶水解的C-端赖氨酸残基，因此：血清CK-MM同工酶存在3种亚型：

CK-MM1(无C-端赖氨酸残基)CK-MM2(1个C-端赖氨酸残基)CK-MM3(含2个C-端赖氨酸残基的原型)。同理CK-MB同工酶存在2种亚型：

CK-MB1(无C-端赖氨酸残基)CK-MB2(1个C-端赖氨酸残基的原型)第71页，课件共124页，创作于2023年2月72

测定方法抗凝剂，可对CK活性产生影响，应以血清为活性检测标本。总CK活性测定推荐酶偶联法为参考方法。pH为6.7~6.9时，CK催化磷酸肌酸和ADP生成肌酸和ATP(逆反应);在己糖激酶催化下，ATP使葡萄糖磷酸化为6-磷酸葡萄糖;再在6-磷酸葡萄糖脱氢酶催化下，氧化NADP+为NADPH。340nm监测NADPH的生成速率代表总CK活性。第72页，课件共124页，创作于2023年2月73上述第一步反应中生成的肌酸，亦可直接用双乙酰和α-萘酚反应显色，520nm测定其光密度代表CK活性。但肌酸显色反应不稳定，并且肌酐等多种血中物质，均可构成干扰。第73页，课件共124页，创作于2023年2月74血清CK-MB活性测定用免疫抑制法:测定血清总CK活性后，加入抗M亚单位抗体，抑制CK-MM和CK-MB中M亚单位活性，再测定残留CK活性，即为CK-BB和CK-MB中B亚单位活性。由于血清中CK-BB水平通常<5U/L，可忽略。因此，认可残留CK活性即代表血清CK-MB水平。CK-MB=2X，CK-MM=CK总-CK-MB第74页，课件共124页，创作于2023年2月75现在推荐以抗CK-MB单克隆抗体的免疫法测定CK-MB质量(CK-MBisoenzymemass)，反映血清CK-MB水平。该法高度特异，最低检测限可达1μg/L，并且可在10~40min内自动完成检测。第75页，课件共124页，创作于2023年2月76参考范围酶偶联法(37℃)血清CK总活性为：46~171U/L(男)，34~145U/L(女)CK-MB活性<25U/L酶质量法CK-MB为<5μg/LCK-MB百分相对指数(CK-MBpercentrelativeindex,CK-MB%RI)，即CK-MB质量(μg/L)/CK总活性(U/L)比值<5%CK-MB活性/CK总活性比值(%CK-MB)<4%第76页，课件共124页，创作于2023年2月77临床意义及评价

AMI后3~8h血清CK水平可增高于参考范围上限，约10~24h达峰值。若无再梗死或其他损伤，2~3天恢复至正常水平CK-MB心肌相对含量最高，并且缺血时，心肌中CK-MB比例可有2~3倍增加。AMI后将导致血清CK-MB水平和其在总CK中比值显著升高。出现CK总活性升高同时，CK-MB质量>5μg/L，活性>25U/L，以及CK-MB%RI>5%，或CK-MB%升高至4%~25%间。第77页，课件共124页，创作于2023年2月78在诊断AMI上，CK及CK-MB广泛应用，诊断性能优于AST和LD及其同工酶。为避免漏诊现推荐入院时、3、6、9h各测定一次。AMI发生后6~12h，CK-MB敏感性为92%~96%。在无典型心电图改变和/或梗死性心绞痛的患者，约80%可观察到CK及CK-MB升高，有助于诊断。其升高幅度和梗死面积有一定相关性。可用于再灌注和再梗死的判断。红细胞中无CK及CK-MB，不受溶血干扰。第78页，课件共124页，创作于2023年2月79存在问题各种骨骼肌疾患、中枢神经系统疾患均可致血清CK活性升高。分娩出现心肌损伤样CK及CK-MB改变。某些药物可致CK活性升高。甲状腺功能紊乱可致血中CK及CK-MB异常。免疫抑制法测定CK-MB活性受干扰较多。第79页，课件共124页，创作于2023年2月80诊断性能的缺点：不能满足早期诊断要求。特异性不高。不能满意的反映微小心肌损伤。第80页，课件共124页，创作于2023年2月81Whenisitordered?CK-MBisusuallyorderedalongwithtotalCKinpersonswithchestpaintodeterminewhetherthepainisduetoaheartattack.ItmayalsobeorderedinapersonwithahighCKtodeterminewhetherdamageistotheheartorothermuscles.第81页，课件共124页，创作于2023年2月82IncreasedCK-MBcanusuallybedetectedinheartattackpatientsabout3-4hoursafteronsetofchestpain.TheconcentrationofCK-MBpeaksin18-24hoursandthenreturnstonormalwithin72hours.AlthoughCK-MBisaverygoodtest,ithasbeenlargelyreplacedbytroponin,whichismorespecificfordamagetotheheart.第82页，课件共124页，创作于2023年2月83Whatdoesthetestresultmean?IfthevalueofCK-MBiselevatedandtheratioofCK–MBtototalCK(relativeindex)ismorethan2.5–3,itislikelythattheheartwasdamaged.AhighCKwitharelativeindexbelowthisvaluesuggeststhatskeletalmusclesweredamaged.第83页，课件共124页，创作于2023年2月842.肌红蛋白(myoglobin,Mb)Mb为存在于横纹肌(骨骼肌和心肌)胞浆中的一种氧转运蛋白，约占横纹肌细胞中蛋白的2%，分子量仅17kD。因Mb在心肌中含量较丰富，存在于胞浆中，分子量较小，故心肌损伤早期即可大量漏出入血。在AMI发生1h后，血中Mb水平即可增高于参考范围上限,4~12h达峰值。如无再梗死发生约24~36h内即降至正常。第84页，课件共124页，创作于2023年2月85测定方法：血清Mb多采用其单克隆抗体免疫学方法检测其质量，包括免疫浊度法、荧光标记免疫法、化学发光或电化学发光法、酶联免疫法等。可在10min内完成测定。(2)参考范围血清Mb（免疫法），男性<80μg/L,女性<60μg/L,老年人血清Mb水平随年龄增加逐渐轻度升高。第85页，课件共124页，创作于2023年2月86(3)临床意义及评价最有价值的心肌损伤早期诊断指标之一。AMI发生后2~4h内，Mb的诊断敏感性接近90%，特别是与心电图联合用于早期诊断AMI，可由单用心电图的62%阳性率提高至82%。在AMI发生后4~12h，Mb的阴性预测值高达100%。良好的判断成功再灌注或发生再梗死指标。第86页，课件共124页，创作于2023年2月87主要缺点特异性易受干扰。为提高Mb的诊断特异性，可同时测定仅存在于骨骼肌的碳酸酐酶III。诊断窗口期短。因其达峰值后迅速下降，AMI发生16h后测定Mb，易致假阴性。第87页，课件共124页，创作于2023年2月88Whenisitordered?Myoglobinisnotwidelyusedfordiagnosingheartattacksbecausetroponinismuchmorespecific.Ifthemyoglobintestisavailable,itmaybeorderedtoassesspersonswithchestpainwhoaresuspectedofhavingaheartattack.Bloodsamplesaredrawnonadmission入院andevery2-3hoursforupto12hoursinpatientswhocometotheemergencyroomwithapossibleheartattack.第88页，课件共124页，创作于2023年2月89Whatdoesthetestresultmean?Anincreaseinbloodmyoglobinmeansthattherehasbeenveryrecentinjurytotheheartorskeletalmuscletissue.Additionaltests,suchastroponin,arenecessarytodeterminewherethedamagehasoccurred.Ifmyoglobindoesnotincreasewithin12hoursfollowingtheonsetofchestpain,aheartattackisveryunlikely,unlessthesymptomsbeganmorethanadayearlier.Becausemyoglobinisalsofoundinskeletalmuscles,increasedlevelscanoccurinpatientswhohaveaccidents,surgery,oranymuscledisease,suchasmusculardystrophy营养障碍.第89页，课件共124页，创作于2023年2月90Sincethisbloodtestisusedtodetectincreasedlevelsinpeoplewithchestpain,alowornormallevelofmyoglobinmeansthateitheraheartattackhasnotoccurredormyoglobinhasalreadyclearedthebloodstream.Atestfortroponinorothercardiacmarkersmaybeusedasfollow-uptoalowornormalresult.第90页，课件共124页，创作于2023年2月91Myoglobinlevelsarenormallyverylowornotdetectableintheurine.Highlevelsofurinemyoglobinindicateanincreasedriskforkidneydamageandfailure.Additionaltests,suchasBUN[=bloodureanitrogen]血尿素氮,creatinine肌酐,andurinalysis尿检验,aredonetomonitorkidneyfunctioninthesepatients.第91页，课件共124页，创作于2023年2月923.心肌肌钙蛋白T和I亚单位心肌肌钙蛋白(cardiactroponin,cTn)为心肌细肌丝上结合Ca2+、触发兴奋-收缩耦联的调节蛋白。cTn由3种亚单位蛋白组成：Ca2+结合亚单位C(cTnC)cTn抑制亚单位I(cTnI)与细肌丝原肌球蛋白联结的cTn亚单位T(cTnT)第92页，课件共124页，创作于2023年2月93cTnI和cTnT分子量较小，主要构成细肌丝的结构蛋白成分存在，仅少量(3%~6%)游离存在于胞浆中。心肌损伤后4~8h血中始可检测到有诊断意义的升高，可能为胞浆中的游离部分逸出。随着细肌丝结构破坏，cTnI、cTnT持续释放至血中，约24~48h达峰值。cTnT约在5~10d恢复正常；而cTnI则因为在血中大部分以cTnI-cTnC或cTnI-cTnC-cTnT二或三聚体形式存在，消除缓慢，需10~14d始恢复正常。第93页，课件共124页，创作于2023年2月94(1)检测方法

基于上述心肌与骨骼肌TnT、TnI分子结构上的差异，可分别制备特异性抗cTnT或cTnI的单克隆抗体，建立相应免疫学检测方法，包括化学及电化学发光免疫法、荧光偏振免疫法、免疫浊度法等，定量检测血浆

(清)中cTnT或cTnI。cTnT还有应用上述单克隆抗体制备的免疫层析法定性检测试条。第94页，课件共124页，创作于2023年2月95(2)参考范围

肝素抗凝血浆，cTnT<0.01μg/L，诊断AMI的判断值为>0.1μg/L。不同厂家cTnI试剂盒所用的抗体及检测方法不同，参考值存在较大差异，不同厂家提供的健康人群cTnI参考范围上限（第99百分位值）0.1~1.01μg/L,诊断AMI的判断值为1.0~3.5μg/L。第95页，课件共124页，创作于2023年2月96(3)临床意义及评价

由于高度心肌特异性，为目前公认的AMI最佳确诊性标志。血中浓度与梗死范围及预后存在良好的相关性，可协助判断预后。诊断窗口期长(cTnT约7d，cTnI10d以上)，故有利于诊断未及时就诊的AMI。用于诊断心肌炎、UAP等其他原因所致心肌微小损伤。第96页，课件共124页，创作于2023年2月97存在问题非理想的早期诊断标志，在AMI发生后6h内其敏感性低于Mb，也不及CK-MB。不易发现间隔较短的再梗死。虽cTnI更具心肌特异性，但cTnI试剂盒生产厂家多，抗体和检测方法不同，最低检测限和参考值存在10倍以上差异。第97页，课件共124页，创作于2023年2月98AMI后常用心肌标志物血浆动态变化示意图第98页，课件共124页，创作于2023年2月99Whenisitordered?Thetroponintestwillusuallybeorderedwhenapatientwithasuspectedheartattackfirstcomesintotheemergencyroomandthenmayberepeatedat6and12hourslater.ItissometimesorderedalongwithothertestssuchasCK,CK–MB,ormyoglobin.Typically,2or3troponintestsaredoneovera12-to16-hourperiod.第99页，课件共124页，创作于2023年2月100Inpatientswithstableangina,atroponintestmaybeorderedifthepatient’ssymptomsgetworse,occurwhenthepatientisatrest,and/ornolongereasewithtreatment.Theseareallsignsthattheanginaisbecomingunstable,whichincreasestheriskofaheartattackorotherseriousheartprobleminthenearfuture.第100页，课件共124页，创作于2023年2月101Whatdoesthetestresultmean?Normally,cardiactroponinlevelsaresolowthattheycannotbemeasured.Whenapatienthassignificantlyelevatedtroponinconcentrations,thenitislikelythatthepatienthashadaheartattackorsomeotherformofdamagetotheheart.Whenapatientwithchestpainand/orknownstableanginahasnormaltroponinvalues,thenitislikelythattheirhearthasnotbeeninjured.

第101页，课件共124页，创作于2023年2月102Troponinvaluescanremainhighfor1–2weeksafteraheartattack.Thetestisnotaffectedbydamagetoothermuscles,soinjections,accidents,anddrugsthatcandamagemuscledonotaffecttroponinlevels.第102页，课件共124页，创作于2023年2月103IsthereanythingelseIshouldknow?Increasedtroponinconcentrationsshouldnotbeusedbythemselvestodiagnoseorruleoutaheartattack.Aphysicalexam,clinicalhistory,andECGarealsoimportant.Somepeoplewhohaveaheartattackwillhavenormaltroponinconcentrations,andsomepeoplewithincreasedtroponinconcentrationshavenoapparentheartinjury.第103页，课件共124页，创作于2023年2月104Troponinlevelsmayalsobeelevatedwithacuteorchronicconditionssuchasmyocarditis心肌炎(heartinflammation),congestiveheartfailure充血性心力衰竭,severeinfections,kidneydisease,andcertainchronicinflammatoryconditionsofmusclesandskin.第104页，课件共124页，创作于2023年2月1054.研究中的心肌损伤标志物心肌损伤标志研究的焦点是寻找敏感、特异的早期损伤标志物。(1)脂肪酸结合蛋白(fattyacidbindingprotein,FABP)FABP分子量仅14~15kD，存在于胞浆，在细胞内脂肪代谢中起转运游离脂肪酸作用。心肌中FABP含量丰富(0.46mg/g湿心肌)，是骨骼肌、肝、肾等含量的l0倍以上。第105页，课件共124页，创作于2023年2月106AMI发生后0.5~1.5h即可检测到血中FABP显著升高，8h左右达峰值，可超过参考范围上限10倍以上，约20h恢复正常。已有检测血浆FABP的商品化免疫法试剂盒，测得血浆FABP参考范围为1.57~8.97µg/L。FABP为敏感的早期心肌损伤标志物。在AMI发生后l~3h，敏感性(91%)略优于Mb。诊断性能优于Mb和CK-MB，但不及cTnI。第106页，课件共124页，创作于