急腹症基础知识

急腹症基础知识腹股沟韧带。的上部和下部都远超出腹部的体表上界和下界。的名称是：腹上区和左、右季肋区；脐区(腹中区)和左、右腹外侧区(腰区)；耻区(腹下区)和左、右腹股沟区。第二节病因与分类急腹症是指腹腔内、盆腔内或脏器因急性炎症、创伤、穿孔、破裂、梗阻、绞窄或血管栓塞等，所引起以急性腹痛为主要症状的一组疾病。急腹症很常见，具有起病急、腹痛剧烈、病情发展快、变化多的特点，常涉及内、外、妇、儿等正确处理，转危为安的目的；为此尽早鉴别急腹症的病因，对于尽早治疗、及时手术，降低手术并发症和病死率，提高疗效具有十分重要的意义。一、急腹症的病因临床上可分为外科急腹症、妇科急腹症、内科急腹症、儿科急腹症等。其中外科急腹症最为常见。常见的外科急腹症包括急性阑尾炎、上消化道穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染、急性胰腺炎、泌尿系结石等，其中尤以急性阑尾炎最为常见。穿孔、梗阻、套叠、嵌顿、扭转、出血、绞窄、坏死或代谢异常等，功能失调包括痉挛、麻痹、神经功能紊乱和器官功能暂时性失常等。(一)腹腔内脏器疾病腹腔脏器急性炎症包括细菌感染或化学性刺激，如穿孔所致的胃液、肠液、胆汁、胰液的外漏溃疡性结肠炎、结核性腹膜炎及淋病性腹膜炎等。脏器穿孔和破裂凡外伤和各种病理改变引起的腹腔、盆腔或腹膜后的脏器破裂或穿孔均属于此类急腹症。如胃和十二指肠溃疡穿孔、胆囊穿孔、胃癌穿孔、外伤性肝破裂、外伤性脾破裂、外伤性肠穿孔、外伤性肾破裂、子宫破裂、异位妊♘破裂、卵巢囊肿破裂、卵巢滤泡或黄体破裂等。空腔脏器的梗阻为器官的输送功能或引流功能受阻所致，包括膈疝、贲门、胃与十二指肠、肿瘤或扭转引起。如各种类型肠梗阻、套叠、嵌顿，胆囊或胆管结石、胆道蛔虫病、肾或输尿管结石。空腔脏器梗阻常突然发病，腹痛剧烈、呈阵发性绞痛，发作时疼痛难忍，间歇期疼痛明显减轻，腹痛部位与梗阻病灶所在相一致，如急性机械性肠梗阻，病人呈阵发性腹痛.腹部有固定性压痛区，一般早期无腹肌紧张和反跳痛，可出现腹胀、肠型，尤其在阵发性腹痛发作时更明显，肠鸣音亢进，可出现气过水声，伴有恶心呕吐，停止排便排气。出血各种致病原因导致的消化道大出血和腹内实质性脏器自发性或病理性破裂门静脉高压性胃炎并出血，胆道出血，下消化道出血，肝癌破裂出血，肝海绵状腹腔脏器血管病功能性腹痛如急性胃扩张、胃痉挛以及妇科的痛经等。常由于寒冷、不良外界刺激或精(二)腹腔外疾病呼吸和循环系统疾病大叶性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死、肋间神经痛、急性心包炎等。肺炎常有上腹部的牵涉痛，冠状动脉供血不足常有胸骨后、剑突下疼痛并放射至左臂。代谢和内分泌疾病糖尿病酮症酸中毒、卟啉病、腹型过敏性紫癜、低血症、低钠血症、低血糖症等。神经精神疾病胸壁器质性病变、腹壁带状疤疹、胸腹壁挫伤、腹型癫癎、神经官能症等；功能性病变包括肠运动功能失调及精神性腹痛等，均须与急腹症加以鉴别。中毒和结缔组织疾病慢性铅中毒、系统性红斑狼疮、麻醉药品肠道综合征等。其他肾病综合征、出血热、急性溶血、胃肠道荨麻疹等。二、急腹症的分类方法诊断和处理。(一)按学科分类1.内科腹痛腹部内科疾病，如急性胃肠炎，急性肠系膜淋巴结炎，急性病毒性肝炎，原发性腹膜炎，腹型紫癜，镰状细胞贫血危象，铅中毒，糖尿病，尿毒症；非腹部内科病，由于神经牵涉放射致腹痛，常见有急性肺炎，急性胸膜炎，心绞痛，心脊神经受压迫或刺激。2.外科腹痛包括腹部外科()(管破裂、食管裂孔疝等)、泌尿外科(肾或输尿管结石、炎症等)、妇产科(异位妊)()外科(腹主动脉瘤破裂、血管栓塞等)疾病。(二)按腹痛的部位分类部位常常是病变所在，一般情况下，结合相应的检查易于鉴别诊断。1.右上腹痛包括急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆道蛔虫、先天性胆总管囊状扩张症、胆囊扭转、细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿、3.牵涉痛远离病变部位的疼痛，又称放射痛或放散痛，很常见。第三节病史与临床表现一般个人资料腹痛(多为女性和老年患者)性质、反射部位和转变过程等。消化道伴随症状全身症状和非消化道症状变还可能会伴随其病变器官特有的症状，询问时不容忽视。既往史重要的意义。月经史有的急腹症。二、体格检查更多的证据以推动进一步的判断或选择辅助检查。全身情况包括基本生命体征、一般状况和腹部以外各个器官、系统的物理检杳。目，目的是判断患者病情轻重，是否需要紧急抢救或特殊处理。一般状况：包括病人面容、表情、体位和配合检查能力，肤色改变和皮痛轻；表情痛苦者腹痛程度重。以外器官病变引起急腹症的重要步骤，也是判断患者手术风险的重要指标。腹部检查叩诊和听诊的误判，所以应按视、听、叩、触的顺序进行检查。视诊：包括腹部皮肤、外形、轮廓、蠕动波包块和呼吸形式。听诊：包括不同部位的肠鸣音、振水音和血管杂音。肠鸣行的频率、音时多个部位反复对比。叩诊：包括全腹叩诊、移动性浊音、浊音区和口几桶的检查，应注意叩避免加重病情。触诊：包括腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度；腹部包块或检查者按压深度不足，腹膜反弹幅度过小，不能异致疼痛加直肠指检急腹症病人应常规进行直肠指检。直肠指检应注意直肠内有无肿物、粪块，肠壁触痛，指套有无血迹和黏液等会阴部和生殖系统检查诊断不明时应行生殖系统检查，男性检查翠丸是否正常，有无扭转，前列腺有无肿大、压痛等。女性检查有无子宫颈、阴道出血或其他液体、双合诊检查有无子宫和附件压痛、肿物等。三、诊断性腹腔穿刺术或灌洗术90%以上，对于确定病因很有帮助。四、辅助检查实验室及影像学检查。第五节实验室与影像学检查CTMRI有助于临床医师在短时间内获得确诊，提高救治率、降低并发症。一、实验室检查包括血液常规、尿液分析、大便常规及大便隐血试验、凝血试验、生化电解质、血清酶谱的测定、动脉血气分析、血型及交叉配血等化验检查。(一)血液常规(包括红细胞、白细胞及其分类、血小板的计数)对于炎症或出血导致的急腹症的诊断有一定帮助，尤感染危象的发生，应予高度重视。(二)尿液分析尿液中有红细胞提示泌尿系结石的可能；尿液浑浊，尿检突然出现大量红细胞、白细胞、细菌及沉渣，应考虑泌尿系感染或膀胱瘘的可能；急性胰腺炎时尿淀粉酶显著升高；胆道疾病时尿胆原和尿胆素可升高。(三)粪常规及隐血试验肠道炎症性疾病时粪便常规镜下可见红细胞和白细胞。(四)生化电解质血液中含有丰富的电解质，如钠、钾、氯、钙、磷、镁、硒等。水电解质紊乱、酸碱平衡失调在外科感染、创伤、上消化道出血、小肠瘘、急性肠梗阻、幽门梗阻等引起的急腹症中较为常见。(五)血清酶谱的测定目前常用于临床诊断的酶有30余种，在急腹症的实验室检测中常用于检测的酶类有以下几种。检测肝细胞受损的酶血清丙氨酸转氨酶、和血清天冬氨酸转氨酶最有临床意义。检测胆道疾病的酶血清碱性磷酸酶(ALP)和血清γ-谷胺酞转氨酶(γ-GT)与胆道疾病有关。检测胰腺疾病的酶性。血、尿淀粉酶测定是诊断急性水肿型胰腺炎的主要指标。(六}动脉血气分析现和早期诊断呼吸功能障碍。(七)血型及交叉配血急腹症怀疑出血、穿孔或出现休克患者，应化验血型、交叉配血，根据病情需要及时输血。二、诊断性腹腔穿刺检查90%动性浊音存在，可考虑行诊断性腹腔穿刺来获得有价值的诊断依据。遇有下列情况之一者，可采取诊断性腹腔穿刺诊移动性浊音阳性者；有腹膜炎体征，怀疑有空腔脏器穿孔者；腹部闭合性损伤时，需要判断有无内脏损伤者(性脏器损伤)；(5)需要鉴别腹水的性质，如漏出液、渗出液和血性液；(6)疑为绞窄性肠梗阻者。(1)患有严重呼吸系统疾病及肝功能不全者；(2)患有严重心脑血管疾病及心功能不全者；(3)血流动力学不稳定，伴有严重休克者；既往曾有腹部手术史，腹腔有广泛粘连者；3.诊断性腹腔穿刺的部位及意义5ml三、影像学检查XBCT由于各种影像学检查手段的进步，在急腹症的诊断及鉴别诊断中的作用值得肯定。(一)腹部X线检查X道(包括结肠在内)的肠管广泛扩一张、积气，是全腹膜炎的特征之。(二)B超检查具有无创、易行、简便、经济的优点，可重复性强，可靠性高，是非常有价值的诊断方法，可作为胆道、胰腺、妇产科、实质性脏器破裂、胃肠穿孔等急腹症鉴别诊断的首选影像学检查。B超对肝、胆道、肾、输尿管、子宫、附件疾病以及腹腔有无腹水、脓肿有较大诊断价值。(三)CT和核医学检查一般不作为首选，可用于B超检查后的进一步判断，对肝、胆、胰、脾、肾、腹部占位病变及血管疾病的诊断更有价值。MRI新序列在临床的应用可以获得更多的病变信息，特别有利于对腹部血管、肠壁、肠系膜等疾病的检查。MRI的软组织分辨率很好，对肠梗阻的部位、程度、病理和病因的确定很有帮助，是继CT之后又一项对肠道疾病断层成像显示的良好方法。四、选择性动脉造影对诊断有重要意义。如腹腔内血管疾病(肠系膜血管栓塞、缺血性肠炎)，主五、内镜检查下消化道出血的急腹症，可采取纤维结肠镜检查。六、腹腔镜检查通过腹腔镜及屏幕显像进行直观观察，可用于疑难的急腹症的诊断性探查，以及与妇科急腹症的鉴别，同时也适用于急性胆囊炎、急性单纯性阑尾炎、污染较轻的消化性溃疡穿孔、异位妊♘的腹腔镜手术治疗。第六节诊断与鉴别诊断(acuteabdomen)一般是指以急性腹痛为最先或主要的症状，以起病急、发展快、25%~30%，由于多数急腹症起病急骤，病变呈进行性，发展迅速，延误诊断和治疗将对预后产生严重的影响，甚至造成一定的死亡。一、急腹症的诊断(一)病史部位、性质与程度、伴随症状以及既往史等情况，从中得到启发。现病史(1)①与诱因、发病年龄、性别、职业的关系随病变的发展而发生有规律的变化，如转移、扩散或延及、放射等。(2)伴随症状①呕吐：呕吐是消化道疾病的一个重要症状；②发热；③排尿、排便改变；解或减轻。既往史常表示疾病的复发，如过去曾有肾结石排出或盆腔炎史。个人史在评估女性急腹症病人时，月经史(包括月经周期和持续时间)、月经血量的变化、经期的症状等均具有特殊的意家族史急腹症与家族性疾病不一定有关系，但是在某些情况下可发生。系统回顾因素引起的腹痛。(二)体格检查一般情况观察有无脱水和休克征象。胸部检查对于老年病人，无论有无冠心病史，均应常规做心电图检查。腹部检查(冷要注意保暖)60诊、听诊、叩诊、触诊的顺序进行，以避免先做触诊而引起腹肌紧张，妨碍后面检查的结果，降低临床诊断的准确性。视诊：首先应仔细观察腹部的皮肤，有无瘢痕、损伤、溃疡、皮下青紫腹，再观察腹式呼吸是否存在，有无呼吸受限(呼吸浅快)出现肠型、蠕动波。听诊：主要检查肠鸣音，应在腹部不同部位重复进行比较。区有无叩击痛等。触诊：触诊是腹部检查的重点，对诊断急腹症极为重要，应认真检查。腹部肿块及重要脏器(如肝、胆、脾、肾等)是否肿大。腹股沟、直肠及盆腔检查时检查生殖器；女性病人注意有无股疝。(3)盆腔检查对女性病人急腹症的诊断非常重要。(三)辅助检查二、急腹症的鉴别诊断(一)是否腹部以外疾病引起的腹痛急腹症的诊断，首先要确定是腹腔内器官病变还是腹部以外的器官病变。腹腔内病变腹痛程度不同，性质不一，多有较明确的诱因。腹部体征依病因而异，一般较明显，腹外与全身性症状轻微或缺乏。腹腔外病变正常，故不难鉴别。或应用解痉药腹痛可缓解；白细胞计数、中性粒细胞比例正常或轻微升高。(三)是否妇科急腹症阴道出血或分泌物增加。④妇科检查常有阳性体征发现。(四)外科急腹症的鉴别诊断的疾病，再根据临床表现及相应的检查结果确定为哪一种疾病。炎症性急腹症出血性急腹症腹内实质脏器、血管因外伤或病变发生破裂引起腹腔内出血。具有以下特征：失血性休克征象。穿孔性急腹症多为空腔脏器穿孔，内容物流人腹腔致腹膜炎引发急腹症。常见的有消化性溃疡穿孔、胆囊穿孔、阑尾穿孔、伤寒性肠穿孔等。此类疾病表现为：①穿孔前一般已有症状，穿孔后开始表现为突发剧烈刀割样疼痛，然后迅速扩散至全腹，呈持续性腹痛；②有明显的肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱或消失；③体温升高，白细胞计数上升明显。此类病情发展迅速，感染不易局限，全身中毒症状早且严重，易发生感染性休克而致死。梗阻性急腹症扭转性急腹症由于肠道、较活动的脏器、腹内、外疝等发生扭转而出现急性病变的临床表现，一般是先出现梗阻，晚期由于局部血供障碍，发生脏器坏死，严重者可危及生命。临床上可见小肠和乙状结肠扭转、嵌顿疝、脏器扭转(胃、脾、肾)等。其特点：①往往剧烈活动后突然出现剧烈腹痛；②持续性疼痛，阵发性加剧；③腹可出现腹膜刺激征，伴有中毒性休克。血管性急腹症可为腹腔内某一血管发生栓塞，导致血运障碍，继而出现脏器缺血坏死。较抽出液为血性。选择性动脉