重症患者的急性肝损伤与急性肝衰竭

关于重症患者的急性肝损伤与急性肝衰竭第1页，课件共59页，创作于2023年2月知识点重症患者AHI/AHF的定义与常见病因重症患者AHI/AHF的诊断重症患者AHI/AHF的治疗原则重症患者AHI/AHF的相关技术肝脏功能监测方法人工肝支持系统第2页，课件共59页，创作于2023年2月3内容提要肝脏的解剖与生理特征（3）病例报告（4）肝衰竭的定义与分类（2）重症患者AHI/AHF的病因、发病机制与病理（3）重症患者AHI/AHF的临床表现与并发症（2）AHI/AHF的肝功能监测（11）重症患者AHI/AHF的诊断与鉴别诊断（2）重症患者AHI/AHF的治疗（17）病例报告（9）小结（1）第3页，课件共59页，创作于2023年2月一、肝脏的解剖与生理特征第4页，课件共59页，创作于2023年2月双重血液供应肝动脉（腹主动脉分支，25～30％）：供氧门静脉（70％）：营养双重输出管道肝静脉:将代谢降解物引入下腔静脉胆道系统：将脂溶性物质及其代谢产物排入肠道一、肝脏的解剖与生理特征第5页，课件共59页，创作于2023年2月物质代谢糖、脂、蛋白、维生素等生物转化

药物、毒物、激素等分泌和排泄胆汁（包括胆盐和胆红素）凝血和抗凝血合成凝血因子、凝血抑制物质和纤维溶解物质免疫防御产生Ig和补体；处理抗原、抗体；枯否细胞……一、肝脏的解剖与生理特征第6页，课件共59页，创作于2023年2月病例报告男，57岁。因胸闷痛4小时，ECG见V3～6导联ST段弓背向上型抬高＞3mm，急诊收住心内科接受尿激酶静脉溶栓治疗溶栓后6小时出现急性左心衰、心源性休克、急性呼衰，对症支持治疗2天效果不好，并出现少尿、黄疸、皮肤瘀斑，转入ICU既往无肝病史第7页，课件共59页，创作于2023年2月入院当天相关实验室检验结果回报血常规：WBC11.2×109/L，Hb13.5g/L，HCT0.41PLT196×109/L尿常规正常血肌酐75umol/L总胆红素12.6umol/L，直接胆红素5.5umol/L间接胆红素7.1umol/L；ALT40U/L；白蛋白37g/L前白蛋白203mg/L凝血指标：PT13秒，INR1.1，PTA60%，FIB3.5g/LAPTT15秒病例报告第8页，课件共59页，创作于2023年2月转入ICU当天相关实验室检验结果回报血常规：WBC19.3×109/L，PLT147×109/L，Hb159g/L

HCT0.56％（入院时血常规正常）尿常规：蛋白（++）（入院时尿常规正常）血肌酐187umol/L（入院时75umol/L）总胆红素43.8umol/L，直接胆红素18.5umol/L，间接胆红素25.3umol/L；谷丙转氨酶383U/L；白蛋白29g/L，前白蛋白113mg/L（入院时肝功能正常）凝血指标：PT45秒，INR2.8，PTA20%，FIB2.15g/L，APTT67秒（入院时凝血指标正常）病例报告第9页，课件共59页，创作于2023年2月新问题MODS脑肝凝血肾……AHI/AHF?病例报告第10页，课件共59页，创作于2023年2月肝衰竭是一组临床综合征而非独立的疾病，临床特征为突然出现明显的肝细胞损害并迅速恶化，导致肝性脑病和凝血功能障碍，病死率极高。多年来，各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断进行探索，但迄今尚无一致意见二、肝衰竭的定义与分类第11页，课件共59页，创作于2023年2月根据病理组织学特征和病情发展速度被分为四类急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢加急性(亚急性)肝衰竭慢性肝衰竭二、肝衰竭的定义与分类起病急，损肝因素（如严重感染、创伤、休克、药物与毒物等）直接或间接作用于原无肝病或虽有肝病但已长期无症状者，发病2周内出现≥Ⅱ度肝性脑病

起病较急，发病15d～26w内出现肝衰竭症候群

在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿

第12页，课件共59页，创作于2023年2月三、重症患者AHI/AHF的病因、发病机制与病理病因缺血缺氧（休克、心衰、呼衰、肝血管闭塞等）脓毒症创伤与手术打击药物与有毒物质中毒急性妊娠脂肪肝（AFLP）肝移植及部分肝叶切除其他:高热、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝脏重度幼稚细胞浸润……13第13页，课件共59页，创作于2023年2月三、重症患者AHI/AHF的病因、发病机制与病理损肝因素14继发性损害（细胞因子与炎症介质对肝脏的间接损伤效应）原发性损害（损肝因素对肝脏的直接损伤效应）AHI/AHF肝细胞凋亡和/或坏死＞肝细胞再生发病机制第14页，课件共59页，创作于2023年2月三、重症患者AHI/AHF的病因、发病机制与病理组织病理学特征肝细胞呈一次性坏死，坏死面积≥肝实质的2/3亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷肝细胞广泛脂肪浸润第15页，课件共59页，创作于2023年2月16四、重症患者AHI/AHF的临床表现与并发症全身症状消化道症状肝臭黄疸出血肝性脑病（HE）肝-肾综合征脑水肿循环功能障碍肺损伤与低氧血症电解质与酸碱代谢失衡低血糖胰腺损伤感染MODS重症患者的AHI/AHF既可以引发MODS，也可以是MODS的表现之一。临床症状与体征复杂多样第16页，课件共59页，创作于2023年2月四、肝性脑病（HE）的临床表现与分期关于肝性脑病（HE）的描述，下列哪项是错误的？A．根据临床表现和脑电图特征，可以将HE分为四期B．HEⅠ期以性格改变和行为异常为主，扑翼震颤(＋)，脑电图正常C．HEⅡ期以精神错乱，睡眠障碍，行为异常为主，扑翼震颤(＋)，脑电图异常D．HEⅢ期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主，扑翼震颤(＋)，脑电图异常E．HEⅣ期(昏迷期)：神志完全丧失，不能唤醒，扑翼震颤(＋)，脑电图异常第17页，课件共59页，创作于2023年2月五、肝脏功能监测症状与体征——物理学监测实验室检查——化学监测（常规监测）影像学检查——形态学监测活组织检查——病理学监测血流量测定——血流动力学监测肝细胞损伤监测合成功能监测

排泄功能监测肝免疫防御功能监测

胆汁代谢监测

广义狭义（常规监测）第18页，课件共59页，创作于2023年2月1、肝细胞损伤监测血清转氨酶（ALT、AST）及其同工酶

乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶脱氨酶（ADA）及其同工酶血清谷胱甘肽-s-芳香基转移酶（GST）谷氨酸脱氢酶（GDH）

第19页，课件共59页，创作于2023年2月1、肝细胞损伤监测关于血清转氨酶检测的临床意义，下列哪项是错误的？A．是肝细胞膜通透性变化或肝细胞破坏程度的敏感监测指标B．肝外疾病不会导致ALT活力升高C．虽然酶活性水平反映肝坏死程度，但与病理改变之间不一定相关D．酒精性肝病时ALT无明显升高E．急性胆道梗阻早期酶活性可异常升高，但不论梗阻有无消除，24～72小时内均可降至正常或接近正常水平第20页，课件共59页，创作于2023年2月2、肝脏合成功能监测反映肝脏合成功能的监测指标有哪些？血清蛋白质凝血因子和有关凝血试验脂质和脂蛋白代谢产物蛋白质代谢产物血氨生理情况下体内氨主要在肝内经鸟氨酸循环合成尿素，再由小便排出体外卵磷脂胆固醇酰基转移酶胆碱酯酶第21页，课件共59页，创作于2023年2月2、肝脏合成功能监测关于血清白蛋白，下列哪项是错误的？A．肝脏是合成白蛋白的唯一场所B．血清白蛋白下降肯定反映肝细胞对其合成减少C．白蛋白体内半寿期接近3周,即使合成完全停止，1周后白蛋白也仅减少约25％D．成人体内可交换性白蛋白约为50％，其中40％分布于血管内，60％分布于各器官组织和组织液中E．脓毒症明显增加白蛋白分解代谢第22页，课件共59页，创作于2023年2月2、肝脏合成功能监测导致血清白蛋白水平降的非肝源性因素血管外池扩充：成人体内可交换性白蛋白约为50％，其中40％分布于血管内，60％分布于各器官组织和组织液中（血管外池）合成白蛋白的原料氨基酸供应不足：摄取过少或消化吸收障碍白蛋白降解代谢增加：脓毒症时尤为明显异常途径丢失：某些疾病导致白蛋白从肾脏、胃肠道、皮肤及浆膜腔丢失增加高γ-球蛋白血症：增加血浆总渗透压而抑制白蛋白合成其他：营养状态、甲状腺素、糖皮质激素、血浆胶体渗透压和饮酒等第23页，课件共59页，创作于2023年2月2、肝脏合成功能监测凝血酶原时间（prothrombintime，PT）试验反映凝血因子I、Ⅱ、V、Ⅶ、X的活性而不受因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ和血小板的影响三种表达方法PT延长的秒数，同时检查正常对照值正常PT为12～16秒，比对照延长或缩短3秒为异常国际正常化比值（internationalnormAHIzedration，INR）通过一定的校正系数计算病人PT与正常对照者PT的比值，>1.2为异常。AHF者INR≥1.5凝血酶原活动度（prothrombinactivity，PTA）按下式计算PTA＝（正常对照PT秒数－8.7)÷(病人实测PT秒数－8.7）×100%正常情况下PTA值为80～100％；AHF者PTA≤40％第24页，课件共59页，创作于2023年2月3、肝脏排泄功能监测血清胆红素测定血清胆红素并非肝功能的敏感试验血清胆红素水平取决于胆红素生成和清除两种因素胆红素每日生成量略低于50mg，而正常肝脏处理胆红素的储备能力很大，每天能处理胆红素1500mg胆红素升高的原因：溶血、肝胆疾患、肝外因素（如剧烈运动、饮酒、妊娠、口服避孕药和苯巴比妥等）AHF患者总胆红素＞34.2umol/L（2mg/dl）血清胆汁酸测定吲哚氰绿廓清试验第25页，课件共59页，创作于2023年2月4、胆汁淤积的标记试验胆红素胆汁酸胆固醇碱性磷酸酶（ALP）γ谷氨酰转移酶（GGT）或谷氨酰转肽酶（γGT）血清亮氨酸氨基肽酶（LAP）第26页，课件共59页，创作于2023年2月5、肝脏免疫防御功能监测血清γ球蛋白免疫球蛋白补体鲎试验（LLT）第27页，课件共59页，创作于2023年2月评价肝功能监测结果时应注意的问题

每一种肝功能试验仅反映某一种肝脏功能，同时测定几个肝功能试验意义较大肝功能试验大都是非特异的，非肝脏疾病或妊娠等生理因素影响亦可出现阳性结果肝脏储备功能和代偿能力强，轻度或局限病变时，肝功能试验可以正常肝功能试验结果可受众多因素的影响，必须结合临床解释第28页，课件共59页，创作于2023年2月29六、重症患者AHI/AHF的诊断与鉴别诊断原无肝病或虽有肝病但已长期无症状的急性缺血缺氧、严重感染、急性药物与有毒物质中毒、严重创伤与手术打击以及急性妊娠脂肪肝等急性原发疾病患者于病程2周内出现≥Ⅱ级HE并有以下表现且能排除其他原因，即可诊断：极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状短期内黄疸进行性加深，总胆红素＞34.2umol/L（2mg/dl）凝血功能障碍，出血倾向明显，INR≥1.5，PTA≤40%AST＞2倍正常值肝脏进行性缩小如果出现上述相关表现但没有达到上述标准且无HE者，则可诊断为AHI第29页，课件共59页，创作于2023年2月30重症患者AHI/AHF的诊断与鉴别诊断急性黄疸型肝炎急性化脓性胆管炎急性溶血性黄疸第30页，课件共59页，创作于2023年2月七、重症患者AHI/AHF的治疗——现状肝移植是目前公认的有效治疗方法，但因病情的迅速进展及肝源的短缺，限制了肝移植的临床应用生物人工肝支持治疗现在仍然是一种无法实现的梦想内科治疗缺乏特效药物和手段原则：强调早期发现、早期诊断、早期治疗,针对不同病因采取相应的综合治疗措施,并积极防治各种并发症关键环节：严密的肝功能监测及时发现早期肝细胞基本功能改变及肝细胞损伤尽早祛除损肝因素尽快阻断肝细胞坏死和促进肝细胞再生以保持正常的肝细胞功能第31页，课件共59页，创作于2023年2月32七、重症患者AHI/AHF的治疗——措施重症患者AHI/AHF的治疗措施有哪些？A.重症监护与一般治疗B.针对病因和发病机制的治疗C.针对并发症的治疗D.肝脏辅助装置（非人工肝支持系统）E.肝移植第32页，课件共59页，创作于2023年2月1、重症监护与一般治疗严密病情监护减轻肝脏负担:卧床休息，减少体力消耗加强营养支持纠正凝血功能障碍维持体液代谢平衡：防治医院内感染优先使用EN；EN不足者联合PN使用标准肠内营养制剂，避免使用限制蛋白质入量的营养制剂支链氨基酸仅用于肠道内抗生素和乳果糖治疗无效的脑病患者补充维生素第33页，课件共59页，创作于2023年2月342、针对病因和发病机制的治疗缺血缺氧、创伤与手术打击器官支持，维持呼吸、循环、内稳态稳定感染抗生素、病灶引流中毒醋氨酚中毒所致的AHF：首选N-乙酰半胱氨酸(NAC)。应尽可能早期给予，但在摄入醋氨酚48小时或以上仍可能有效非醋氨酚中毒所致的AHF毒蕈中毒：青霉素G和水飞蓟素药物中毒：立即停用所有的可疑药物并进行必要的支持和对症治疗妊娠期急性脂肪肝：尽快终止妊娠第34页，课件共59页，创作于2023年2月35免疫调节治疗自身免疫性肝病及急性乙醇中毒性AHI/AHF可以使用糖皮质激素其他原因所致的AHI/AHF若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者,可酌情使用糖皮质激素为调节AHI/AHF患者机体免疫功能，减少感染等并发症，可酌情使用胸腺素α1等免疫调节剂2、针对病因和发病机制的治疗第35页，课件共59页，创作于2023年2月促肝细胞生长治疗为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体等药物，但疗效尚需进一步确认其他治疗可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇,以减少肠道细菌易位或内毒素血症酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂,如

NAC和还原型谷胱甘肽等治疗362、针对病因和发病机制的治疗第36页，课件共59页，创作于2023年2月2、针对病因和发病机制的治疗关于AHF基础病因的治疗，下列哪些是对的？A．缺血缺氧所致的AHF应加强器官支持，维持呼吸、循环和内稳态稳定B．醋氨酚中毒所致的AHF首选NAC并应尽可能早期给予，因为摄入醋氨酚≥48h再用便已无效C．毒蕈中毒导致的AHI/AHF应给予大剂量青霉素G或水飞蓟素解毒D．药物中毒性AHI/AHF应立即停用所有的可疑药物E．妊娠期急性脂肪肝应尽快终止妊娠第37页，课件共59页，创作于2023年2月383、防治并发症——肝性脑病去除诱因：如严重感染、出血及电解质紊乱等适当限制蛋白入量酸化肠道：应用乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠，可促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收降氨药物：视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等纠正氨基酸失衡：使用支链氨基酸人工肝支持治疗第38页，课件共59页，创作于2023年2月393、防治并发症——脑水肿有颅内压增高者，给予高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征患者慎用人工肝支持治疗第39页，课件共59页，创作于2023年2月403、防治并发症——肝-肾综合征液体复苏：维持血管内血容量连续性肾替代治疗：伴急性肾衰竭者如需要透析支持，建议采用持续性而不是间断性血液透析血管活性药物：血流动力学不稳定者应考虑采用肺动脉导管插入术以保证适当补充血容量。如果补充液体不能维持平均动脉压在50～60mmHg，应使用全身血管收缩剂如肾上腺素或去甲肾上腺素和多巴胺人工肝支持治疗第40页，课件共59页，创作于2023年2月413、防治并发症——感染常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合用药，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药注意防治二重感染第41页，课件共59页，创作于2023年2月423、防治并发症——出血弥漫性血管内凝血补充替代治疗：给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板抗凝：小剂量普通肝素或低分子肝素抗纤溶药物：有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等门静脉高压性出血降低门静脉压力：首选生长抑素类似物,也可使用垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物)三腔管压迫止血内窥镜下止血：硬化剂注射或套扎治疗急诊手术：内科保守治疗无效时第42页，课件共59页，创作于2023年2月434、肝脏辅助装置（人工肝支持系统）无细胞去毒辅助装置（非生物人工肝支持系统）开环系统单遍白蛋白透析系统血浆交换系统闭环系统包括普罗米修斯(Prometheus)白蛋白透析系统分子吸附再循环系统(MARS)以细胞为基础的生物人工肝支持系统混合型第43页，课件共59页，创作于2023年2月非生物人工肝支持系统非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效目前应用的非生物型人工肝方法原理不同,因此应根据患者的具体情况选择不同方法单独或联合使用伴有脑水肿或肾衰竭时,可选用血浆置换联合持续性血液净化疗法、血液滤过或血浆滤过透析伴有高胆红素血症时,可选用血浆胆红素吸附或血浆置换伴有水电解质紊乱时,可选用血液透析或白蛋白透析第44页，课件共59页，创作于2023年2月非生物人工肝支持系统适应证各种原因引起的AHI/AHF，PTA在20%～40%之间和血小板>50×109/L肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期相对禁忌证

严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者循环功能衰竭者心脑梗塞非稳定期者妊娠晚期第45页，课件共59页，创作于2023年2月465、肝移植适应证扑热息痛引起的AHF，如果动脉血pH＜7.3（不管脑病分期）或Ⅲ、Ⅳ期肝性脑病伴有PT＞100s和血清肌酐＞300μmol/L者非扑热息痛引起的AHF，不管脑病分期，如果PT＞100s或下列5项中具备任何3项者年龄＜10岁或＞40岁病因为非A非B型肝炎、氟烷诱发肝炎或特异体质药物反应脑病开始前黄疸持续时间＞7天PT＞50s血清胆红素＞300μmol/L第46页，课件共59页，创作于2023年2月5、肝移植绝对禁忌证不能控制的颅内高压难治性低血压脓毒血症ARDS47第47页，课件共59页，创作于2023年2月转入诊断（明确的）冠心病，急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死陈旧性下壁心肌梗死快速房颤急性左心衰竭心源性休克（＋低容量性休克？）Ⅰ型呼衰代酸呼硷应急性高血糖病例报告第48页，课件共59页，创作于2023年2月转入后主要处理经纤支镜鼻气管插管(气道内吸出大量粉红泡沫样痰)机械通气辅助呼吸（SIMV+PS+PEEP）右锁骨下静脉穿刺置管，测CVP（1mmHg）补液扩容（晶体＋胶体，目标CVP8～10mmHg）补减纠酸（5%碳酸氢钠）血管活性药物（去甲肾+硝酸甘油+硝普钠，目标血压100～110/70～80mmHg）抗心律失常(胺碘酮)正性肌力药物（西地兰＋多巴酚丁胺）抗凝、抗血小板(低分子肝素、阿司匹林、氯吡咯雷)镇静镇痛（咪唑安定+吗啡）控制血糖（胰岛素，目标血糖4.4～6.1mmol/L）抗SIRS（乌司他丁等)病例报告第49页，课件共59页，创作于2023年2月经上述处理6h后镇静状态（Ramsay4级；Bis

68）CVP8mmHg血压90/60mmHg（去甲肾1.5ug/kg•min，硝酸甘油30ug/min+硝普钠30ug/min）心律转为窦性，HR110次/分R18次/分，双肺啰音基本消失尿量20ml/hHb135g/L，HCT0.42血气：pH7.08，PaO2102mmHg，PaCO2

36mmHg，BE-11mmol/LCaO219ml/dlScvO265%动脉血乳酸8.6mmol/L血糖6.4mmol/L病例报告第50页，课件共59页，创作于2023年2月S-G导管监测结果CO3.0L/min（正常值为4～6L/min）

CI2.1L/min•m2

（正常值为2.5～3.5L/min·㎡）SVR145kPa·s/L（正常值：100～130kPa·s/L）DO2420ml/min•m2(正常值：500-720ml/min•m2)根本问题AMI导致CO下降进而导致DO2减少处理原则改善心肌收缩性能，增加CO病例报告第51页，课件共59页，创作于2023年2月转入ICU后8h：开始IABPIABP8h后去甲由1.5ug/kg•min递减到0.6ug/kg•min

硝酸甘油与硝普钠由30ug/min递增到80ug/min

BP110/80mmHg，HR86次/分，尿量40ml/h血气：pH7.15，PaO2102mmHg，PaCO2

36mmHg

BE-8mmol/L，CaO219ml/dlScvO273%动脉血乳酸5.6mmol/LCO3.9L/min，CI

2.4L/min•m2DO2550ml/min•m2SVR122kPa·s/L病例报告第52页，课件共59页，创作于2023年2月动态监测肝功能指标及Bis继续维