ICU后综合征专题知识医学课件

ICU后综合征专题知识ICU后综合征专题知识第1页background躯体障碍——ICU取得性衰弱（ICU-AW）、废用性肌萎缩（sarcopenia）、日常活动不能、睡眠剥夺认知障碍——ICU期间谵妄（机械通气80%）,出院后记忆力减退、注意力不集中、实施功效障碍心理障碍——ICU转出患者PTSD、焦虑、抑郁（55%）疾病原因、临床诊疗原因（麻醉、镇痛镇静药品等）和长时间卧床、制动、呼吸机辅助呼吸、灯光和噪音、频繁护理操作等其她相关原因ICU后综合征专题知识第2页contentsBarrJ,FraserGL,PuntiloK,etal.CritCareMed,,41(1):263-306ICU后综合征专题知识第3页其他药物内脏缺血反应全身炎症直接损伤直接毒性特异质反应疼痛原发疾病应激源MOF应激反应器官损伤死亡风险增加1iPAD指南ICU后综合征专题知识第4页1iPAD指南对于全部成年ICU患者,推荐常规进行疼痛监测(+1B)。5ICU后综合征专题知识第5页1iPAD指南对于全部成年ICU患者,推荐常规进行疼痛监测(+1B)。6ICU后综合征专题知识第6页1iPAD指南患者接收有创或可能引发疼痛操作前,提议预先镇痛和/或非药品性干预以减轻疼痛(B)。ICU后综合征专题知识第7页1iPAD指南推荐静脉应用(IV)阿片类药品(opioids)做为诊疗危重病患者非神经病性疼痛一线药品。(+1C)依据相同疼痛强度目标调整药品剂量时,现有全部IV阿片类药品疗效相同。不再优先推荐芬太尼,而应依据病情和药品PK/PD选择(C)。可考虑使用非阿片类镇痛药品,以减轻阿片类药品用量及药品相关副作用(+2C)。ICU后综合征专题知识第8页吗啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼®作用部位µ，κµµµ起效时间（min）-2-31.3-31最大效应时间（min）205-83-51-2持续时间（min）3-4h25-3025-503-6等效剂量100.10.010.1治疗窗(LD50/ED50)70-9027725211-1iPAD指南ICU后综合征专题知识第9页吗啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼®代谢部位肝脏(吗啡-6-葡萄糖醛酸，2倍)肝脏肝脏(去甲舒芬太尼，1/10)血浆酯酶(RBC和组织细胞)排泄部位多在肾脏、7-10%胆道肾脏肾脏、胆汁，原形从尿排泄1-2%肾脏清除率（ml/kg/min）-13.312.72800排泄半衰期（min）120-1802401605-104h持续输注半衰期（min）-260303-5蓄积率-易于胃壁和肺储存，90min后第二次血峰少很少1iPAD指南ICU后综合征专题知识第10页1iPAD指南对于成年ICU患者维持轻度镇静能够改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）(B)。除非存在禁忌症,推荐成年ICU患者调整镇静药品剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。对于接收机械通气成年ICU患者,提议使用非苯二氮卓类镇静药品（丙泊酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓类药品（咪达唑仑[midazolam]或劳拉西泮[lorazepam]）,以改善临床预后(+1A)。对于接收机械通气ICU患者镇痛优先于镇静,SAT。ICU后综合征专题知识第11页1iPAD指南ICU后综合征专题知识第12页1iPAD指南ICU后综合征专题知识第13页需要快速苏醒（B级）；短期镇静（A级）中国实用外科杂志，2016对预期不超过7d的镇静（B级）GermanmedicalScience2010对接受机械通气的成年ICU患者，建议丙泊酚或右美托咪啶，而非苯二氮卓类（B级）CritCareMes2013ICU后综合征专题知识第14页1iPAD指南Dexmedetomidine作用于脑干蓝斑核自然非动眼睡眠唤醒系统功效存在抗交感稳定循环系统镇痛作用拟GABA药品作用于下丘脑非自然睡眠ICU后综合征专题知识第15页1iPAD指南推荐对成年ICU患者进行谵妄常规监测(+1B)ICU后综合征专题知识第16页1iPAD指南对于有发生谵妄危险接收机械通气诊疗成年ICU患者,与输注苯二氮卓类药品相比,输注右美托咪定可能降低谵妄罹患率(B)。对于成年ICU患者,如有可能,推荐早期活动以降低谵妄发生,缩短谵妄连续时间(+1B)没有证据表明氟哌啶醇能够缩短成年ICU患者谵妄连续时间(NoEvidence)。反对使用氟哌啶醇或非经典抗精神病药品预防谵妄。ICU后综合征专题知识第17页1iPAD指南改善患者睡眠促进,包含优化环境、控制光线和噪音、集中诊疗保护患者睡眠结构完整。提倡多学科合作,包含针对医务人员教育、ICU质量查对表等,以促进各项方法实施。强调个体化镇静——最终取得很好预后重症患者往往可依靠“浅”镇静维持器官功效,较快脱离镇静而转出ICU;但对于病情更危重或器官贮备功效更差患者,多需“深”镇静降低机体代谢,节省和保护器官贮备功效ICU后综合征专题知识第18页contentsBalasM,BuckinghamR,BraloyT,etal.GerontolNurs,,39(8):39-51ICU后综合征专题知识第19页2ABCDEbundleAwaking——由护士评定机械通气患者进行觉醒试验安全性Breathing——由呼吸诊疗师评定患者进行自主呼吸试验安全性Coordinatedeffort——在降低或停止镇静剂、患者恢复自主意识后,由护士和呼吸诊疗师共同进行SBT,医师重新评定是否改换镇痛镇静或降低剂量,并决定拔管时机ICU后综合征专题知识第20页2ABCDEbundleDeliriumassement——可综合应用Glasgow昏迷评分量表,RASS评分和CAM-ICU量表来评定,谵妄管理方法包含识别和干预潜在危险原因改善环境撤消无须要监测和导管频繁提供时间和地点定向、评定和诊疗疼痛、早期活动Earlymobilizationandambulation——早期活动包含物理锻炼和职业诊疗Family——增加亲情交流,激励家庭组员早期介入帮助,参与到ICU日常诊疗护理工作中ICU后综合征专题知识第21页2ABCDEbundleICU后综合征专题知识第22页contentsVincentJL,ShehabiY,WalshTS,etal.IntensiveCareMedcine,,42(6):962-971ICU后综合征专题知识第23页3eCASHeCASH概念——以患者和家眷为中心目标导向滴定式镇静,目是使ICU患者在无深镇静指征前提下,采取早期充足镇痛以最小化镇静药品剂量,并辅以尽可能最大化人文关心而使ICU患者达成最优化舒适度。eCASH概念强调早期实施、普适性、简化并改善以患者为中心护理;同时也强调,若镇痛和浅镇静不能使患者平静、配合,需要立刻明确并纠正诊疗失败原因,尽可能避免出现不足与过分镇静所带来副作用。ICU后综合征专题知识第24页3eCASHICU后综合征专题知识第25页3eCASHICU后综合征专题知识第26页3eCASHICU后综合征专题知识第27页3eCASH镇痛是前提,阿片是首选,提倡多模式镇痛Calm,ComfortableandCooperative（the3Crule）eCASH镇静理念:监测、滴定、最小化。RichmondAgitation-SedationScale,

RASS)中

-1/0已经被明确与很好临床预后相关。尽可能降低苯二氮卓类药品用量。查明引发患者躁动原因,而不仅仅是处理症状,以避免无须要镇静。可使用CAM-ICU等量表评定谵妄。ICU后综合征专题知识第28页3eCASH咪达唑仑右美托咪定丙泊酚单用能否达深镇静是否是镇静时长全程主要用于短期镇静主要用于短期镇静起效速度快慢快苏醒速度差异大随时唤醒快循环影响小大大呼吸影响大小大谵妄多少多相对特有不良反应无心动过缓注射痛，过敏，高TG血症，胰腺炎，PRIS整体费用低高高ICU后综合征专题知识第29页3eCASHICU后综合征专题知识第30页3eCASH研究药物镇静药物与谵妄相关性参考文献苯二氮卓类一般质量研究：关系密切288没有显著关系318,363,396,397无关222，新文献丙泊酚高质量研究:有一定的联系328右美托嘧啶/丙泊酚/咪达唑仑丙泊酚和咪达唑仑的谵妄发生率相似，而右美托嘧啶较低285，286咪达唑仑和右美托咪定咪达唑仑和右美托咪定均能降低谵妄的发生，但右美较咪达唑仑能更好的抑制高危群体患者的谵妄发生率220ICU后综合征专题知识第31页患者机械通气镇痛完善临床选择阿片类，其他输注右美托咪定：1μg/kg/hr.(无负荷剂量)丙泊酚10-70mg/hr.不再需要镇静，停止给药持续镇静RASS≥2RASS≤-3RASS-2to+1右美托咪定每30分钟减少0.2μg/kg/hrRASS

≤-3≥2右美托咪定

0–1μg/kg/hr.RASS-2to+1RASS

≤-3≥2丙泊酚

0–70mg/hr.疼痛评估镇静评估首先暂停丙泊酚

早期目标导型镇静步骤图ICU后综合征专题知识第32页3eCASH常常、合适交流沟通;解释护理关键内容;帮助患者时间、空间定向力;降低噪音;避免无须要身体约束;改善夜间睡眠;早期活动;精神激励;认知功效训练;家庭组员参与

ICU后综合征专题知识第33页contents郭晓夏,安友仲.中华重症医学电子杂志,,3(4):250-253ICU后综合征专题知识第34页4课题组以最低镇静剂量维持舒适镇静水平,其关键基础是确保危重患者关键生命器官能够以尽可能小做功满足肌体基础生命（循环灌注氧合）功效,从而节省和保持器官贮备功效,改善患者远期生存质量这需要医护团体频繁监测关键生命器官功效,评定和调整镇静药品剂量所以,评定镇静程度应是一项非常关键常规护理工作,可借助床旁镇静评分ICU后综合征专题知识第35页4课题组现在基于神经生理学监测镇静工具,临时处于试验和概念验证阶段,均不能满足ICU患者镇静工作基于现在镇静策略,镇静药品选择已由苯二氮卓类更多地转为短小、易于滴定丙泊酚和右美托咪啶。但在部分特殊情况下,如程序性镇静带来遗忘作用,癫痫发作、酒精戒断症状、难以控制烦躁、严重脑外伤,苯二氮卓类仍是可选择药品ICU后综合征专题知识第36页4课题组eCASH策略强调以患者为中心。改善睡眠、早期活动、增加患者与医护人员和家眷之间交流等方法,有利于降低患者躁动、谵妄和ICU取得性无力发生率,并增加eCASH依从性。所以,eCASH成功实施关键在于改变医疗护理行为和文