多发性创伤的治疗原则

多发性创伤的治疗原则目的多发创伤治疗原则创伤控制的概念创伤控制的应用创伤流行病学多发创伤病人数量上升限速提高“路怒症”(Roadrage)

气囊使多发创伤的病人幸存一些地区的创伤中心缺乏资金创伤影响了所有骨科亚学科医生多发创伤-骨科中最常见在<45年龄组是主要死亡原因每年由于死亡或丧失劳动能力损失750亿美元现代社会的主要流行病之一多发创伤死亡第1期--立刻死亡严重脑损伤,大血管的破裂,心室破裂第2期-几分钟到几小时硬膜下，硬膜外的血肿血气胸严重的腹部损伤多发肢体损伤

(出血)第3期-延迟的多器官衰竭感染脓毒血症复苏原则

治疗分期初次检查评估复苏再次检查评估最终治疗

优先治疗气道Airway呼吸Breathing循环Circulation/CNS消化Digestivesystem排泄ExcretoryTracts骨折Fractures

气道-Airway建立畅通的气道

·

抬起下颚经口或经鼻气道气管切开控制颈椎颈椎侧位片呼吸-Breathing评估呼吸和氧饱和度

动脉血气分析-ArterialBloodGas(ABG)明确氧饱和度降低的病因张力性气胸-减压开放性气胸-密封胸腔连枷胸，肺挫伤-胸腔闭式引流建立紧急气道-EmergencyAirway环甲软骨切开-如果不能插管（声门水肿，喉部骨折，耳鼻喉严重出血）可以选择针刺甲状软骨-低于12岁的儿童推荐气管插管适应征在丧失意识的患者防止吸入控制气道颅内压增高时过度通气防止头面部创伤引起水肿、出血、分泌物造成气道梗阻循环对于明确的出血-直接消毒敷料压迫控制避免盲目使用血管钳除了创伤性截肢，止血带很少适用血压的测量-外围的灌注外围的脉搏桡动脉股动脉颈动脉毛细血管再灌注

>2秒收缩压80mmHg70mmHg60mmHg低血压复苏抢救

2条外围静脉通路

2升RingersLactate如果没反应则证实有严重出血需要立刻输血

监护血压尿量碱缺失HCT/Hg不可靠休克的类型失血性休克心源性

-心包填塞、心律不齐，心肌损伤颈静脉怒张（3倍），心音减弱，低血压-心包穿刺神经源性-头，脊髓损伤低血压不伴有心动过速

血管收缩药物直到血容量回复才可使用感染输血

温暖血液

-防止体温过低

-心律不齐

血液过滤器

凝血状态-血小板监测每

10unitsPlatelets<100,000-replace

易变因素

(因子7，纤维蛋白原)休克处理原则直接控制出血源大孔径静脉通路–液体置换监测-尿量,CVP,pH,

乳酸盐水平输血第2次检查-头，颈头颅脑创伤再次检查瞳孔大小和反应血/液

鼓膜和鼻孔

面骨和筛骨骨折

颈椎肿胀,骨擦音,血肿神经学检查

GlascowComaScore-GCS

瞳孔检查-颅内压在清醒的病人，检查所有肢体血运、运动和感觉

头部损伤恢复氧化和脑的循环失去意识

(LOC)>5mins

观察

24hours对侧/同侧麻痹，瞳孔固定，健忘症，癫痫发作头颅CT扫描神经科医生会诊2次检查胸、腹、骨盆胸-再检查骨擦音,骨折连枷胸,开放伤口腹-视诊,听诊

触诊安全带损伤-脊髓或腹腔内损伤骨盆-检查压痛，不稳定2次检查直肠检查弹性张力,感觉,前列腺损伤如果异常

泌尿科会诊

肢体检查触诊：骨擦音,肿胀，疼痛，不稳定，活动范围神经学检查-记录所有发现胸部创伤占钝性创伤的50-75%15%的损伤需要外科干预死亡的第2主要原因腹部创伤隐匿性出血最常见的部位肝,脾,肾,胰,肠40%腹腔积血无腹膜刺激征减压胃内容物膀胱减压生殖泌尿系损伤

见于15%钝性腹部损伤

临床表现低位肋骨骨折明显变色下腹肿物生殖器变色不能排泄管口有血血尿

检查评估在插导尿管后，逆行尿道造影血尿-膀胱造影排泄性尿道造影骨科急诊处理

开放骨折

脱位

(髋和脊柱)

骨筋膜室综合征

马尾综合征

肢体神经或血管损伤骨科优先处理复位并稳定脱位

损伤肢体筋膜切开开放损伤进行常规的清创和冲洗固定长骨损伤关节内骨折进行可靠的固定常规夹板固定其他损伤治疗决策普外科,麻醉科,骨科病人的情况能够耐受的治疗措施手术干预的时机和范围：基于生理指标需要时外科损伤控制

-damagecontrolsurgery外科损伤控制1908年Pringle肝破裂

1,酸中毒

BE<−13,pH<7.2 2,体温降低

CoreTemp.<34℃ 3,凝血病变

PT>17s,APTT>50s摆脱致命三联征停止永久性治疗

填塞-packing最终治疗-肝脏部分切除

DeadlyTriad-DamageControlSurgeryICU出血骨科损伤控制ORIF几天后多发创伤病人的骨科损伤股骨或骨盆骨折ExternalFixationMinimumORIFARDS

死亡率ICU骨科创伤控制分为3个治疗期

第1期：对不稳定的骨折进行早期固定，控制出血第2期：在重症监护病房对病人进行复苏，恢复,使其状况好转第3期：当病人情况允许时对骨折才改为最终的固定

多发创伤病人的治疗策略什么是多发创伤定义为ISS>18-InjurySeverityScoreISSAISCode-AbbreviatedinjuryScale

Minor-轻微

1Moderate-中等

2Serious-较严重

3Severe-严重

4Critical-很严重

5Maximum-最严重

6

Head/Neck–头/颈Face-面部Thorax-胸部Abdomen-腹部Extremities/Pelvis-四肢/骨盆Bodysurface-体表Severityofinjuries损伤等级Locationofinjuries-损伤部位

AIS

肢体/骨盆Minor

1 踝关节扭伤

Moderate

2 腓骨骨折Serious

3 股骨骨折Severe

4

膝上水平截肢Critical

5 骨盆骨折

血容量丢失>20%Maximum

6AIS

胸部Minor

1 胸壁擦伤

Moderate

2 胸部撕裂伤

(伤口长度>20cm，深及皮下

）Serious

3 单侧肺挫伤Severe

4 双侧肺挫伤Critical

5

张力性气胸Maximum

6

心室破裂AIS

头/颈Minor

1 头皮擦伤

Moderate

2 头皮裂伤

-伤口长度>20cm，深及皮下

Serious

3 轻度脑挫伤Severe

4 硬膜外血肿-≦50ccCritical

5 硬膜外血肿->50cc

弥散性轴索损伤axonal

injuryMaximum

6 头部离断DecapitationISS222ISS=AIS+AIS+AIS=身体3个AIS评分最高部位的评分的平方和ISSHeadAIS4ExtremityAIS3

ThoraxAIS3

AbdomenAIS2=34433222++ISSExtremityAIS3ThoraxAIS3=183322+PolytraumatizedpatientdefinedasISS>18马XX车祸多发创伤DCO有效，省时，安全Scalea

TM,etal.对多发损伤合并股骨骨折的病人，把外固定作为到达髓内钉的桥梁:damagecontrolorthopedics.JTrauma.2000Apr;48(4):613-21;discussion621-3.Nowotarski

PJ,et,al.把外固定架转换为髓内钉来治疗多发损伤病人的股骨干骨折.JBoneJSurgAm2002;82:781-788.TaegerG,RuchholtzS,Wavdhas

C,et,al.Damagecontrolorthopedicsinpatientswithmultipleinjuriesiseffective,timesaving,andsafe.JTrauma.2005Aug;59(2):409-16;discussion417.DCO明显减少最初治疗阶段的手术时间和失血量75名病人（ISS平均评分37.3）DCO组，334例病人（平均ISS30.4）对照。DCO的手术时间平均为62分钟。外固定的持续时间平均为13.7天。平均更换内固定手术时间233分钟。失血量DCO组(<50mL)和假设的早期全面治疗h-ETC组(472mL)显著不同(p<0.001)。DCO组总的死亡率显著低于对照组Taeger

G,Ruchholtz

S,Waydhas

C,et,al.Damagecontrolorthopedicsinpatientswithmultipleinjuriesiseffective,timesaving,andsafe.JTrauma.2005Aug;59(2):409-16;discussion417.

DCO减少外科手术对已经遭受创伤的病人的生理负担测量前炎症细胞因子前瞻随机试验。早期全面治疗组-ETC/DCO组DCO减少了由对股骨干骨折急诊固定引起的额外的手术冲击

Pape

HC,Grimme

K,Van

Griensven

M,et,al.Impactofintramedullaryinstrumentationversusdamagecontrolforfemoralfracturesonimmunoinflammatoryparameters:prospectiverandomizedanalysisbytheEPOFFStudyGroup.JTrauma.2003Jul;55(1):7-13.

Lt.pneumothoraxAIS3Lt.femurfx.AIS3对这种骨折的治疗策略

早期髓内钉OR延期髓内钉BoneLBetal:Earlyversusdelayedstabilizationoffemoralfractures:Aprospectiverandomizedstudy.JBoneJointSurg71A:336–340,1989多发创伤病人:ISS>18损伤后手术的时间早期

ORIF<24h.VS

延期

ORIF>48h.

肺部并发症的发生率

-ARDS,FES,pneumonia

住院时间

ICU时间

住院费用EarlyTotalCare:ETC对骨折的固定应越早越好

-<24hETC:EarlyTotalCareStanderdprocedure

inUSA21岁男性,车祸ETCPapeHCetal:HannoverMedicalSchool,GermanyPrimaryintramedullaryfemurfixationinmultipletraumapatientswithassociatedlungcontusion--acauseofposttraumaticARDS?

JTrauma.199334(4):540-547

・ISS>18・股骨骨折

＋AIS胸部

≥3用扩髓的IMN

<24hours:ETC

・ARDS・

死亡率用扩髓IMN>24hoursVS在伴有胸部损伤的多发损伤病人，不宜用扩髓的IMN初期固定采用扩髓的IMN固定>24hoursDamagecontrolOrthopaedicsARDSETCReamednailingDCOUnreamednailing讨论依然在继续DCO的适应症是什么2.扩髓是否会使ARDS发生率增高稳定不稳定极不稳定ORETCDCOMinimumORIFEx,Fix.ICU,EREx,Fix.-distracter临床情况OR多发创伤病人的治疗策略多发创伤病人的处理稳定不稳定极不稳定ORETCDCOICUEx,Fix.-distracter临床状况ORBorderline稳定不能确定恢复室控制出血再次评估ETCDCOORORPape(2001)-borderline患者的判断满足至少3条以上:1)多发创伤

+ISS>20and胸部创伤

(AIS>2)2)伴有腹部和骨盆创伤的多发伤(Mooregrade3)and失血性休克

(收缩压<90mmHg)3)ISS>40没有胸部创伤4)平片或CT:双侧肺挫伤5)初始肺动脉压

>24mmHg6)肺动脉压

在做髓内钉时增高>6mmHg7)PaO2/FiO2<200atadmission8)血小板

<95(*1.000/µL)9)入院体温≦32°C10)IL-6levels>600pg/mlDCO的适应证2.扩髓是否会真的增加ARDS发病率ARDS诊断标准患者动脉氧分压/吸入氧分数PaO2/FiO2

连续5天或5天以上小于200，排除肺炎和心源性水肿后双肺有弥漫性浸润表现。对多发损伤病人采用扩髓的髓内钉Interleukin[IL]-6SIRSScore(系统性炎症反应综合征)多器官功能障碍评分可能使病人的呼吸功能恶化,但是临床上并不明显PapeHCetal:,ImpactofIntramedullaryInstrumentationversusDamageControlforFemoralFracturesonImmunoinflammatoryParameters:ProspectiveRandomizedAnalysisbytheEPOFFStudyGroupJTrauma55:7–13,2003

ReamedVersusUnreamed

IntramedullaryNailingoftheFemur:ComparisonoftheRateofARDSinMultipleInjuredPatients.ByTheCanadianOrthopaedicTraumaSocietyJOrthopTrauma20:384–387,2006AnwarAIetal:FemurFracturesandLungComplications:AProspectiveRandomizedStudyofReaming.Clin

Orthop422:71–76,2004多发损伤病人股骨干骨折采用扩髓和非扩髓组相比没有明显差别BOSSEMJetal:AdultRespiratoryDistressSyndrome,Pneumonia,andMortalityfollowingThoracicInjuryandaFemoralFractureTreatedEitherwithIntramedullaryNailingwithReamingorwithaPlate.AComparativeStudy*JBoneJoint