临床医学概要再障紫癜优秀课件

临床医学概要再障紫癜第一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五概述

定义

AA通常指原发性骨髓造血功能综合征，病因不明。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染。免疫抑制治疗有效。临床表现贫血、出血、感染

分型重型（SAA）、非重型（NSAA），VSAA国内：急性型（AAA）：重型再障-I型（SAA-I）慢性型（CAA）：重型再障-II型（SAA-II)第二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五流行病学欧美：4.7-13.7/100万人口日本：14.7-24.0/100万人口中国：7.4/100万人口老年人较高，男、女无明显差异第三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五一、病因和发病机制病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19化学因素：药物：抗生素（氯霉素）、抗肿瘤苯杀虫剂放射因素—接触放射性物质类—干扰骨髓细胞的生成。第四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五发病机制

造血干（祖）细胞内在的缺陷(种子）包括量和质的异常。CD34+↓其CD34+具有自我更新能力及长期培养启动能力的“类原始细胞”明显减少，造血干（祖）细胞集落形成能力↓，对造血生长因子（HGFS）反应差。造血微环境缺陷（土壤）造血细胞减少，脂肪化，静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死。骨髓基质细胞体外培养生长差，分泌的造血调控因子与正常人不同，基质细胞受损的AA做造血干细胞移植不易成功第五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五发病机制免疫异常（虫子学说）骨髓淋巴细胞比例增多，T细胞亚群失衡，T辅助细胞I型、CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和γδTCR+T细胞比例增多，T细胞分泌的造血负调控因子（IL-2、IFN-γTNF）明显增多，骨髓细胞凋亡亢进，多数患者用免疫抑制治疗有效。多数认为AA主要发病机制是免疫异常；造血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致。第六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五（二）临床表现

贫血、出血、感染根据症状发生的急缓、贫血的严重程度可分为:

1.重型再生障碍性贫血起病急，以感染和出血为主要表现，贫血呈进行性加重。

2.慢性再生障碍性贫血起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现，感染及出血较轻。第七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五第八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五第九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五（三）实验室检查1.血象

SAA：重度全血细胞减少，重度正细胞正色素性贫血，RC<0.005，<15×109/L，WBC<2×109/L，N:<0.5×109/L，L↑，BPC<20×109/L。NSAA：全血细胞↓骨髓象

SAA：多部位增生重度减低，粒、红、巨明显减少，淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高NSAA：多部位增生减低，可见较多脂肪滴，粒、红、巨减少，淋、网、浆细胞比例增高骨髓活检造血组织均减少：图片1、图片2第十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五再障血象（低倍镜）全血细胞减少，L↑第十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五再障骨髓象（低倍镜）骨髓非造血细胞明显增多，如网、浆、肥大细胞等第十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五再障骨髓象（油镜）以淋巴、组织嗜碱等非造血细胞增生为主第十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五骨髓活检（低倍镜）造血组织明显减少第十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五骨髓活检（高倍镜）以脂肪细胞为主第十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五发病机制检查

CD4+细胞：CD8+细胞比值减少Th1：Th2型细胞比值增高CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和γδTCR+T细胞比例增高血清IL-2、IFN-、TNF负调控因子水平增高骨髓细胞染色体核型正常骨髓铁染色示贮存铁增多，中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性，溶血检查阴性第十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五（四）诊断要点

AA诊断标准

全血细胞减少，R.C<0.01，L↑

一般无肝、脾肿大

骨髓多部位增生减低（<正常50%）或重度减低（<正常25%），造血细胞减少，非造血细胞增多，骨髓小粒空虚（活检见造血组织均匀减少）

除外引起全血细胞减少的其他疾病

第十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五AA分型诊断标准SAA-I（AAA）发病急、贫血进行性加重，常伴严重感染、出血。血象具备下述三项中二项：R.C<15×109/L；N<0.5×109/L；BPC<20×109/L。VSAA:N：<0.2×109/L

则为极重型再障第十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五A

A

分

型

诊

断

标

准NSAA（CAA）指达不到SAA-I型诊断标准的AASAA-II型NSAA病情恶化，临床、血象、骨髓象达到SAA-I型的诊断标准。第十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五鉴别诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）骨髓增生异常综合征（MDS-RA）Fanconi贫血（FA）又称先天性AA自身抗体介导的全血细胞减少，如Evans综合征急性造血功能停滞急性白血病（AL）恶性组织细胞病第二十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五鉴别诊断

PNH

1、相同点：①全血细胞↓②可呈骨髓增生低下③可无血红蛋白尿的发作

2、不同点：①典型者有血红蛋白尿发作史②溶血试验阳性：ham（酸溶血试验）、cof（蛇 毒因子溶血试验）、mclst（微量补体溶血敏感 试验）③外周血或骨髓可发现CD55、CD59的细胞第二十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五鉴别诊断MDS-RA

1、相同点：①全血细胞↓②网织红可↓

2、不同点：①病态造血②幼RBC糖原染色（+）③染色体核型异常第二十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五鉴别诊断FA（Fanconianemia）

又名先天性AA，是遗传性干细胞异常性疾病

1、相同点：可全血细胞减少

2、不同点：①伴发育异常；皮肤色素沉着,骨骼畸形,器官发育不全。②可发现Fanconi基因第二十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五鉴别诊断自身抗体介导的全血细胞减少包含Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少不同点：

①前者成熟血细胞上有自身抗体,后者幼 稚细胞有自身抗体②网织红不↑/↓③骨髓中易见到“红系造血岛”④T辅助细胞Ⅱ、CD5+

B细胞增多,血清 IL-4和IL-10增高⑤激素或丙球疗效较好第二十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五鉴别诊断急性造血功能停滞1、相同点：与SAA-I相似2、不同点：

①常在溶血.感染或接触某些毒物时发生②骨髓涂片尾部可见到巨大的原红细胞③积极支持治疗下,常于一个月内恢复第二十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五鉴别诊断低增生性白血病1、相同点：全血细胞↓2、不同点：①骨髓的某种原始细胞（粒.淋或单）增多②染色体异常恶组1、相同点：全血细胞减少及其相应表现2、不同点：①非感染性高热②黄疸③骨髓中可找到异常组织细胞第二十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五MDS-RA骨髓象红系等病态造血为主第二十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五急性白血病骨髓象原始幼稚细胞增生第二十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五恶性组织细胞病骨髓象可见异常组织细胞第二十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五（五）治疗要点1.支持治疗保护措施预防感染、防止出血、杜绝接触危险因素、心理护理对症治疗纠正贫血控制出血控制感染护肝治疗第三十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五2.针对发病机制的治疗（1）免疫抑制治疗1、抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG），主要用于SAA，皮试马：ALG10～15mg/(kg.d)×5天免：ATG3～5mg/(kg.d)×5天注：静脉滴注ATG不宜太快，小剂量维持滴12～16小时，可与环胞素组成强化免疫抑制方案。2、环胞素适应全部AA，6mg(kg.d)疗程要大于1年。注：使用时要个体化，及时调整剂量3、CD3单克隆抗体，麦考酚吗乙酯（MMF），环磷酰胺，甲泼尼龙等治疗SAA第三十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五预防

。对造血系统有损害的药物应严格掌握指征，防止滥用。在使用过程要定期观察血象。

。对接触损害造血系统毒物或放射性物质的工作者，应加强各种防护措施，定期进行血象检查。。大力开展防治病毒性肝炎及其他病毒感染。第三十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五预后NSAA多数可缓解甚至治愈，少数进展为SAA-II。SAA死亡率高，1/3死于感染、出血。第三十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五预后及预防

谢谢大家第三十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五第二节紫癜性疾病紫癜性疾病：血管性：紫癜过敏性、感染性、坏血病血小板性紫癜：再障、白血病、脾亢、尿毒症异常球蛋白血症、阿司匹林和双嘧达莫。临床表现：皮肤粘膜出血第三十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五一、过敏性紫癜黄山职业技术学院内科教研室胡为群第三十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五目的要求

1.

了解过敏性紫癜的病因和发病机理。2.

了解过敏性紫癜的病理改变。3.

掌握过敏性紫癜的临床表现和治疗。4.

熟悉本病的诊断和鉴别诊断。第三十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五概述

过敏性紫癜（anaphylactiodpurpura)又称亨-舒综合征是一种以小血管炎为主要病理改变的全身性血管炎综合征。以皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿等综合表现为本病的重要特征。尤以皮肤紫癜最有特点。第三十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五发病情况年龄：学龄及学龄前儿童多见(2~8岁)性别：男>女1.4~2:1季节：春秋季多第三十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五（一）病因和发病机制尚不清楚，可能与以下因素有关：

第四十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五1.感染

细菌：B溶血性链球菌感染呼吸道病毒：麻疹、水痘寄生虫第四十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五2.食物---对异性蛋白过敏。

牛奶鸡蛋鱼虾第四十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五3.药物

抗生素解热镇痛剂第四十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五4.其他

花粉虫咬预防接种第四十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五发病机制各种刺激因子具有遗传背景的个体B淋巴细胞克隆扩增大量IgA免疫复合物系统性血管炎

第四十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五遗传免疫异常环境发病第四十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五病理改变1

1.全身性小血管无菌性炎症（微动脉、微静脉、毛细血管）是本病基础病变。皮肤真皮层小血管周围有中性粒细胞、嗜酸性细胞浸润，浆液和红细胞外渗以致间质水肿，血管壁可有纤维素样坏死。肠道因微血管血栓形成出血坏死。第四十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五病理改变2

2.肾脏改变

多为局灶性肾小球病变，毛细血管内皮增生，局部纤维化和血栓形成，灶性坏死，可有新月体形成。严重时整个肾小球均受累，呈弥漫性增殖性肾小球肾炎改变。第四十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五新月体的形成第四十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五病理改变3

3.免疫荧光检查：肾小管毛细血管有膜性和广泛性增殖性改变，并可见IgA颗粒纤维蛋白沉积。第五十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五免疫荧光可见：IgA颗粒纤维蛋白沉积第五十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五（二）临床表现

本病多见于2－8岁儿童。急性起病，始发症状以皮肤紫癜为主少数病例以腹痛、肾脏症状首先出现各种症状可有不同组合其它：循环、神经、呼吸系统在起病前1~3周常有上呼吸道感染史。第五十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五临床表现1

1.皮肤紫癜：反复的皮肤紫癜为本病的主要表现。（特征性表现）部位:四肢、臀部，对称分布，伸侧多见性质:大小不一，高出皮面，压之不褪色，分批出现紫红色→暗紫色→棕褐色→消退伴随症状：血管神经性水肿、坏死、水疱第五十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五第五十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五第五十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五第五十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五第五十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五（二）临床表现2

2.腹型--消化道症状：是急性期常见的死因。约2/3出现，一般出现在紫癜发生1周内，部分病例发生在皮肤紫癜出现以前(易误诊)．

反复出现阵发性剧烈的腹部绞痛，恶心、呕吐、呕血和便血，可并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔及出血性小肠炎。

第五十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五第五十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五临床表现3

3.关节型----关节症状：约1/3患儿出现膝、踝、肘、腕等关节肿痛，活动受限.成一过性，多在数日内消失，不遗留关节畸形。

第六十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五临床表现4

4.肾脏表现：（决定远期预后），国内报道约30%～60%的患儿出现肾脏损害。常在紫癜后2~4周内出现，也可出现在紫癜消失后或疾病的静止期。症状轻重不一,大多数患儿多能完全恢复，约１－２%发展为慢性肾炎，0.1－0.2%发生肾功能不全。第六十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五*紫癜性肾炎（临床分型）单纯肾小球性血尿或蛋白尿血尿和蛋白尿急性肾小球肾炎肾病综合症急进性肾炎慢性肾炎第六十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五临床表现5

5.其他症状：神经系统:可头痛、淡漠、烦躁、甚至惊厥、昏迷呼吸系统:气急、少见肺出血循环系统:心肌炎、心包炎等还可出现肌肉内、结膜下出血及睾丸炎等。

中枢神经系统病变是本病潜在威胁之一，偶可发生颅内出血第六十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五（二）实验室检查无特异性外周血白细胞、血小板计数、出血和凝血时间、血管退缩试验和骨髓检查均正常。1.约半数患儿的毛细血管脆性试验阳性。2.尿常规：紫癜性肾炎尿检和肾小球肾炎相类似。3.有消化道症状的患儿，可有大便潜血阳性.第六十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五实验室检查2免疫学检查：血清IgA、IgE多增高。其他：腹部B超有助早期诊断肠套叠；

ECG、EEG、MRI、肾活检在有相应系统症状时可考虑选用。第六十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五（四）诊断要点

皮肤紫癜症状典型者，诊断并不困难，同时伴有急性腹痛、关节痛及尿液改变对诊断有较大帮助；非典型病例，尤其在紫癜出现前出现其他系统症状时，易误诊。第六十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五诊断分型：皮肤型：典型皮疹腹型：典型皮疹+消化道症状关节型：典型皮疹+关节症状肾型：典型皮疹+肾损害混合型：典型皮疹+两个及两个以上系统损害症状第六十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五鉴别诊断特发性血小板减少性紫癜外科急腹症：急性阑尾炎、肠梗阻细菌感染其他原因所致关节炎:化脓性、结核性、类风湿性关节炎等肾脏症状突现时需与肾小球肾炎、IgA肾病鉴别第六十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五（五）治疗要点

本病无特效疗法，主要采取支持对症等综合治疗，尽可能寻找并避免接触过敏原，积极治疗感染。第六十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五治疗1

1.一般治疗：急性期卧床休息；少渣饮食有消化道出血或腹痛较重时，可禁食或流食；有感染时加用抗生素；注意寻找和避免接触过敏原。第七十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五治疗2

2.对症治疗：有荨麻疹或血管神经性水肿时，应用抗组胺药物和钙剂；腹痛时加用解痉挛药物。消化道出血时静滴西咪替丁,必要时输血。第七十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五治疗3

3.抗凝治疗：阻止血小板聚集和血栓形成：潘生丁、阿司匹林等。小剂量肝素预防紫癜性肾炎。血栓形成时可选择尿激酶等溶栓药。第七十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五治疗5

4.肾上腺皮质激素:不能改变肾脏病变,不能改善预后,对皮疹无效，急性期对腹痛,消化道出血,关节肿痛可予缓解。第七十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五治疗使用激素的指征：严重血管神经性水肿严重腹痛合并消化道出血严重肾脏病变

用法:根据情况选用不同剂型、方式及疗程第七十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五治疗6

5.肾功能衰竭：可采用血浆置换及血液透析治疗。第七十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五治疗7

6.对于严重的病例：可用大剂量丙种球蛋白冲击治疗，重症紫癜性肾炎可加用免疫抑制剂。

7.中药:补肾益气、活血化淤第七十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五病程及预后自限性,绝大部分患者预后良好，轻症7~10天痊愈；反复发作倾向；重者病程可长达数周及数月，甚至一年以上。急性期死因主要为消化道并发症；发生肾衰者或颅内出血者预后不良。第七十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五小结1.HSP是一种以小血管炎为主要病理改变的系统性血管炎。2.HSP临床表现：皮肤紫癜、胃肠道症状、关节症状、肾脏症状。3.皮肤紫癜的特征：四肢、臀部，对称分布，伸侧多见，大小不一，高出皮面，压之不褪色，分批出现。4.HSP治疗主要是对症治疗、抗凝治疗。使用激素治疗必须要有指征。第七十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五第七十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五二、特发性血小板减少性紫癜黄山职业技术学院内科教研室胡为群第八十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五第八十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五定义特发性血小板减少性紫癜（idiopathicthrombocytopeniapurpura,ITP）：血小板免疫性破坏导致外周血中血小板减少，以致广泛的皮肤、黏膜或内脏出血；实验室检查有骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板生存时间缩短，出现抗血小板自身抗体。第八十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五分类急性型ITP慢性型ITP第八十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五（一）病因和发病机制1.感染：细菌或病毒2.免疫因素：病毒与相应抗体形成免疫复合物，后者与血小板膜的Fc受体结合；病毒使血小板抗原性发生改变，导致自身抗体形成，从而影响巨核细胞生成血小板；血小板与血小板相关抗体或补体相结合。第八十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五3.肝与脾作用脾可产生血小板相关抗体（PAIg），1/3血小板滞积于脾肝脏也会破坏血小板4.其它因素

雌激素抑制血小板生成，并刺激单核-巨噬细胞清除已与抗体结合的血小板毛细血管脆性增加第八十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五二、临床表现急性型

常见于儿童，多在发病前1~2周有上呼吸道感染或病毒感染，起病急骤，部分可有畏寒、寒战、发热。慢性型:多见于青年女性，起病隐袭。

急、慢型ITP的临床症状的异同点如下表：第八十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五急性型

慢性型

年龄、性别

儿童多见

青年女性多见

诱因

感染

无起病

急骤

缓慢出血

严重、常有粘膜、内脏出血

皮肤瘀点、瘀斑，月经过多

血小板

<20×109/L

30~80×109/L

巨核细胞

增多或正常，体小，幼稚型比例增高。无血小板形成

增多或正常，胞体大小正常，颗粒型比例增多，血小板形成减少。血小板生存时间1~6小时

1~3天

病程

2~6周，可自行缓解

反复发作

第八十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五第八十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五第八十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五（三）实验室检查1.血常规：血小板检查急性型多<20×109/L

慢性型多在50×109/L左右2.骨髓检查：红系及粒、单核系正常，巨核细胞成熟障碍急性型：轻度增多或正常，幼稚巨核细胞增多慢性型：显著增多，颗粒巨核细胞增多3.血小板生存时间：90%以上缩短4.血小板相关抗体（PAIg)、补体(PAC3)阳性第九十页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五四、诊断要点1.广泛出血累及皮肤、黏膜及内脏2.多次检查血小板计数减少3.脾不大或仅轻度增大4.骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍5.泼尼松或脾切除有效6、排除其他继发性血小板减少症

第九十一页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五以下五点中应具备任何一点泼尼松治疗有效切脾治疗有效

PAIgG增多

PAC3增多

血小板寿命测定缩短

第九十二页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五急性ITP血象：可见淋巴细胞、嗜酸性粒细胞，未见血小板第九十三页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五慢性ITP血象：血小板较少，可见巨大血小板第九十四页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五第九十五页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五第九十六页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五鉴别诊断SLE、脾亢AA、AL、Evans综合症、TTP

第九十七页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五

治疗目的控制出血症状减少血小板破坏提高血小板数第九十八页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五1.一般治疗限制活动避免外伤避免使用影响血小板功能的药物

第九十九页，共一百一十页，编辑于2023年，星期五2.肾上腺皮质激素—首选剂量：泼尼松1~2mg/kg·d，晨顿服或分3次口服，当出血停止、血小板数上升至正常或接近正常后逐渐