门静脉高压症 (肝胆外科)

医院肝胆外科门静脉高压症

（PortalHypertension)定义解剖生理概要病理生理

诊断

治疗主要内容2

门静脉高压症定义由于各种病因导致门静脉压力持续升高（＞24cmH2O），伴有门静脉与体循环之间交通支过度开放，临床上表现有脾大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、呕血、便血、腹水等症状的一种临床综合征。3

一.门静脉的解剖和生理1.门静脉的正常压力13-24cmH2O(1.27-2.35kPa)2.门静脉组成由肠系膜上、下静脉和脾静脉回合而成，胃及食管远端的静脉血则经冠壮静脉（胃左静脉）及胃右静脉直接注入门静脉4

1.门静脉的解剖5

2.门静脉组成胃冠状静脉

脾静脉

肠系膜下静脉

门静脉肠系膜上静脉

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3.门静脉与腔静脉的四个交通支胃底、食管下段交通支直肠下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支7

4.门静脉的解剖特点门静脉无静脉瓣，位于两个毛细血管网之间，一端胃肠脾胰的毛细血管网，另一端是肝内毛细血管网-肝窦正常人全肝血流量为1500ml/min,门静脉的血流量为1100ml/min，占全肝血流量的2/381.门静脉入肝血流阻力增加

肝硬化时，纤维组织将肝细胞索分隔、包围，再生的肝细胞结节，挤压肝窦血管床，肝内门静脉分支减少，入肝血流受阻，压力随之上升肝硬化时,肝小叶间的肝动脉小分支和门静脉小分支之间的交通支开放，压力高的肝动脉血直接注入压力底的门静脉,门静脉压力进一步升高二、门静脉高压症的发病机制9

1.肝硬化时门静脉入肝血流阻力增加10

2.门静脉血流量增加肝硬化时，去甲肾上腺素等物质清除能力的降低以及交感神经兴奋,心输出量增加胰高血糖素和NO等血管活性物质增加，导致内脏小动脉扩张，内脏血管充血，门静脉血流量增加脾肿大，脾的血流量可能达到门静脉血流量的50%

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三.门静脉高压症的分型

类型梗阻部位常见病因肝前型门静脉，脾静脉门静脉海绵样变血栓炎症等肝内型肝窦肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化肝后型肝静脉Budd-Chiarisyndrome，缩窄性心包炎、严重右心衰

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肝内型门静脉高压类型梗阻部位常见原因窦前型肝窦前血吸虫病窦型肝窦脂肪肝重症肝炎窦后型肝窦后肝炎后酒精性肝硬化14血吸虫性肝硬化肝内窦前性，肝实质呈“云雾征”，巨脾

15肝炎后肝硬化

肝裂增宽，肝实质密度不均，脾大，脾静脉增宽

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四.病理变化

脾肿大和脾功能亢进交通支扩张腹水门静脉高压性胃病肝性脑病17

五.临床表现

脾肿大和脾功能亢进门静脉压力增高导致脾脏充血性肿大。早期脾质软、有活动度，晚期变硬、可达脐下。脾功能亢进，表现为全血细胞减少，尤其是血小板和白细胞18

临床表现

呕血和黑便出血量大、急，常有呕血、血凝块，伴休克等。因肝功能损害引起凝血功能障碍及脾功能亢进引起血小板减少，出血不易自止，首次大出血死亡率25～50％。首次出血后，1～2年内50％可再次发生大出血19

临床表现

腹水门脉压力升高引起毛细血管床滤过压升高，导致组织液漏入腹腔；窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅导致淋巴自肝包膜漏入腹腔肝功能减退引，白蛋白合成障碍引起血浆胶体渗透压降低，血浆外渗。醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少，水钠潴留20

临床表现

肝病体征①腹壁静脉曲张。②肝掌。③蜘蛛痣21

临床表现

蜘蛛痣肝掌腹壁静脉曲张22

六.化验以及影象学检查化验血细胞：RBC，HB，WBC，PLT下降肝功能：白蛋白下降，球蛋白升高，白蛋白/球蛋白倒置凝血功能异常23食管吞钡X线检查：食管被钡剂充盈时食管曲张的静脉呈蚯蚓、或串珠状负影食管曲张的静脉食管吞钡X线检查24CT示：肝脏硬化、肝叶比列失调肝裂增宽、胆囊变位，门脉扩张，胃小弯、食管下段以及腹膜后曲张的静脉、脾大、腹水腹部CT检查25纤维胃镜检查：可以直接观察并确定食管及胃底有无静脉曲张，了解其曲张的程度，并可确定有无门脉高压性胃病，食管及胃底有无静脉曲张是诊断门静脉高压最可靠的指标，一旦出现食管及胃底静脉曲张即可诊断门静脉高压26

七.诊断

根据：肝炎、肝血吸虫病史脾大、脾亢呕血、便血腹水

诊断不困难27

八.治疗

1.外科治疗原则预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血2.手术的适应症急性食管胃底曲张静脉破裂出血有过呕血、黑便史脾大、脾功能亢进

胃镜提示红色或重度食管胃底曲张静脉3.手术时机肝功能为Child-Pough分级A，或B级28

评价指标肝功能异常计分

123血清胆红素（μmol/L）<34.234.2-51.2>51.2血清白蛋白（g/L)>3535-28<28凝血酶原延长时间(S)1-34-6>6腹水无无/易控中等量难控制肝性脑病无轻度中度以上肝功能Child-Pough分级Child分级：A级≤6分；B级7-9分；C级≥10分29食管胃底曲张静脉曲张破裂出血非手术疗法：C级肝功主要采用建立静脉通道，扩充血容量：药物治疗

内脏血管收缩选择性降低门V压：垂体加压素、生长抑素（善得定Sandostatin或施他宁Stanlarnin)。减低出血量及内脏血管减压：心得安20mg3/日心率比原来慢25%为宜。30食管胃底曲张静脉曲张破裂出血内镜治疗：

经内镜将硬化剂直接注射到曲张静脉内（EVS）经内镜食管曲张静脉套扎术（EVL）。三腔管压迫止血用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂的曲张静脉，达到止血目的。经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)31食管胃底曲张静脉曲张破裂出血32食管胃底曲张静脉曲张破裂出血手术疗法：

断流手术

分流手术

包括非选择性分流和选择性分流肝脏移植

C级肝功能或肝功能衰竭病人更合适33