临床营养治疗的概念和意义

临床营养治疗的概念和意义1第一页，共五十二页，编辑于2023年，星期四营养治疗抗生素输血技术重症医学麻醉医学免疫调控体外循环

fromSabistonTextbookofSurgery第二页，共五十二页，编辑于2023年，星期四住院患者营养状况调查

第三页，共五十二页，编辑于2023年，星期四国外营养不良发生率---入院时作者年代患者数量科室营养不良的比例Willard1980200大内科和外科31.5%Bastow1983744骨科和普外52.8%Zaldor198984普外14%Larsson1990501老年科28.5%Cederholm1993200大内科20%McWhirter1994500内外科40%Giner1996129ICU43%Kelly2000219大内科和外科13%Edington2000850大内科和外科20%第四页，共五十二页，编辑于2023年，星期四国外营养不良发生率—住院期间作者年代患者数量科室营养不良的比例Bistrian1974131普外50%Bistrian1976251内科44%Hill1977105普外50%第五页，共五十二页，编辑于2023年，星期四临床专科NRS2002适用率（%）营养不良（%）营养风险（%）营养治疗大于3天（%）普外99.712.429.029.9胸外98.615.142.029.9呼吸95.020.537.912.9消化95.827.246.832.7肾内95.130.043.05.8神经86.711.337.811.3总计/平均95.718.738.624.0国内营养不良发生率

营养风险的发生比例远远高出营养不良的比例中国临床营养杂志2006,14:263

，蒋朱明第六页，共五十二页，编辑于2023年，星期四营养治疗干预能缩短住院时间？疾病/诊断缩短的住院天数天数降低比率节约医疗费/人/年腹部创伤311%3356美圆膀胱切除729%__老年骨折730%__结直肠手术829%__肠瘘747%__烧伤724%6400美圆难治腹泻2637%__ICU新生儿7.514%__普通儿科213%__骨髓移植38%1436美圆NutritionReview1996,54:111-121第七页，共五十二页，编辑于2023年，星期四营养治疗现状：目标与措施差距很大病人的实际需求临床提供的营养支持量这个巨大营养供给的差距，只能靠机体的储备来提供营养供给的不足，导致了恶性的结果正常人的生理需求量营养需求量天数肿瘤和危重病人第八页，共五十二页，编辑于2023年，星期四营养不良定义营养不良是一种或几种必需营养素相对或绝对缺乏或过剩所导致的病理状态。第九页，共五十二页，编辑于2023年，星期四营养不良的后果生长和发育缓慢脏器功能下降肠道结构和屏障功能损伤免疫功能降低伤口愈合力降低并发症发生率增加延长住院时间疾病康复时间延长增加医疗费用严重！第十页，共五十二页，编辑于2023年，星期四

如何开始营养治疗：

营养风险与筛查营养风险:由于营养问题导致并发症的风险营养筛查的目的是：发现有营养风险（不是营养不良）的患者,当给予这些患者营养支持时,临床结局将明显得到改善美国ASPEN指南推荐主观全面评定-SGA欧洲ESPEN指南推荐营养风险评分NRS2002CouncilofEuropeCommitteeofMinisters2003第十一页，共五十二页，编辑于2023年，星期四营养治疗，不要等到病人出现营养不良后才实施治疗,“亡羊补牢”效率低.亡羊补牢营养不良第十二页，共五十二页，编辑于2023年，星期四只要有“营养风险”,即有因营养问题导致并发症的风险,即开始营养治疗，是“抢先”治疗。制定方法NRS2000评估风险实施营养治疗评估结果第十三页，共五十二页，编辑于2023年，星期四营养风险筛查表NRS2002

评分方法评分≥3分，被认为有营养风险存在第十四页，共五十二页，编辑于2023年，星期四

临床营养的基本概念第十五页，共五十二页，编辑于2023年，星期四1、营养不良与并发症和死亡率有关。2、预防和纠正营养不良可降低或消除营养不良相关发症和死亡率。营养治疗基于二个基本概念第十六页，共五十二页，编辑于2023年，星期四实际实施营养治疗的过程是复杂的：肠内与肠外结合第十七页，共五十二页，编辑于2023年，星期四所谓“代谢支持”是指对于重症病人营养治疗的目的不是增加病人的营养，而是维护器官与组织的功能和代谢，不增加病人的组织器官的负担，从而维持组织器官的正常功能。具体要求如下：1、氮量为0.35g/kg/day（氮的需求量相对大）2、热氮比值为：1：100（热氮比低）3、热卡小于35kcal/kg/day（热卡供应量小）第十八页，共五十二页，编辑于2023年，星期四营养是人权？

营养治疗同”温饱”问题一样是人权政府和卫生职能部门建立营养风险评估和监测的标准程序营养不良应当成为诊断和治疗的概念被临床接受建立营养治疗开始、监测和终止的标准程序营养筛查、评估和监测应当作为评估医疗质量的标准ClinicalNutrition2004,23:135-137第十九页，共五十二页，编辑于2023年，星期四第二十页，共五十二页，编辑于2023年，星期四疾病所导致的营养不良同样是人权问题第二十一页，共五十二页，编辑于2023年，星期四临床营养治疗定义：经肠内或肠外为患者提供营养物质的过程分类：

根据途径不同分为肠内营养肠外营养CSPEN指南，2008第二十二页，共五十二页，编辑于2023年，星期四肠内营养（EnteralNutrition）分类组分用途途径整蛋白型短肽型氨基酸型部分经口营养补充(ONS)

全量供给口服管饲通用型疾病导向型CSPEN指南，2008第二十三页，共五十二页，编辑于2023年，星期四定义：经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提过包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能CSPEN指南，2008肠外营养（ParenteralNutrition）第二十四页，共五十二页，编辑于2023年，星期四1831例外科患者中，827例存在营养风险（NRS2002≥3分）的患者得到营养治疗的患者，并发症，尤其是感染性并发症的发生率显著低于无营养治疗者。蒋朱明.中华临床营养杂志，2009;17(2):127第二十五页，共五十二页，编辑于2023年，星期四临床营养治疗的意义营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，

促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段

满足机体营养需求；改善营养状态，提高对治疗的耐受性；促进伤口愈合；增强免疫力，减少并发症；降低死亡率，缩短病程。第二十六页，共五十二页，编辑于2023年，星期四营养治疗的目标

改善心理和生理功能使分解代谢的不利效应降至最低防止饥饿所致的体重下降和死亡恢复正常机体组分加速重建缩短住院天数改善生活质量第二十七页，共五十二页，编辑于2023年，星期四临床营养治疗指征存在营养风险存在营养不良第二十八页，共五十二页，编辑于2023年，星期四肠外营养的适应证胃肠道功能衰竭胃肠道功能，经口服或管饲无法达到目标量的60%第二十九页，共五十二页，编辑于2023年，星期四肠外营养的禁忌证绝对禁忌证

休克生命体征不平稳内环境紊乱严重出凝血障碍严重水电解质失衡相对禁忌证胃肠道功能存在，在5-7天内可经口服或管饲喂养达到目标量，或在EN开始后2-3天摄入量达到目标量的60%第三十页，共五十二页，编辑于2023年，星期四PN并发症

机械性代谢性感染性第三十一页，共五十二页，编辑于2023年，星期四PN机械性并发症

液、气胸血管损伤、胸导管损伤空气栓塞导管错位或移位血栓性静脉炎…... 第三十二页，共五十二页，编辑于2023年，星期四

糖代谢异常电解质失衡淤胆、肝功能异常高脂血症、脂肪超载综合征过度喂养再喂养综合征…...PN代谢性并发症第三十三页，共五十二页，编辑于2023年，星期四

脂肪：高甘油三酯血症葡萄糖：高血糖、尿糖转化为脂肪、脂肪肝、肝功能受损容量超负荷：充血性心衰

CO2产生↑

O2

消耗↑并发症发生率和死亡率↑第三十四页，共五十二页，编辑于2023年，星期四

在长期饥饿后提供再喂养，所引起的与代谢异常相关的严重水、电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等表现。再喂养（饲）综合征首次报道：Schnitkeretal.AnnInternMed1951;35:69-96.

二战后远东地区囚犯，较长期饥饿后恢复进食主要表现：水肿、心衰、神经系统症状及代谢紊乱等再喂养综合征多发生于再喂养开始后4-7d内第三十五页，共五十二页，编辑于2023年，星期四PN感染性并发症

穿刺部位感染导管性感染或脓毒症肠源性感染第三十六页，共五十二页，编辑于2023年，星期四肠内营养的适应证当病人不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要（60%）时，如胃肠道功能允许而又可耐受时，首先应考虑采用肠内营养第三十七页，共五十二页，编辑于2023年，星期四肠内营养的禁忌证

完全性肠梗阻血流动力学不稳定

消化道活动性出血严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良第三十八页，共五十二页，编辑于2023年，星期四肠内营养的并发症腹泻腹胀呕吐喂养管堵塞吸入性肺炎第三十九页，共五十二页，编辑于2023年，星期四

临床营养治疗与代谢研究在近30年来有很大的发展，被誉为20世纪医学上的一大进展第四十页，共五十二页，编辑于2023年，星期四肠外营养的发展史第四十一页，共五十二页，编辑于2023年，星期四肠外营养的不同阶段的认识：名称的改变代表理念的变化:

静脉高营养(70年代)全胃肠外营养TPN(80-90年代)胃肠外营养PN(2000年之后)临床营养观念的改变:

人工胃肠营养支持营养治疗第四十二页，共五十二页，编辑于2023年，星期四ESPEN(欧洲肠内与肠外营养学会)2008最新的理念：

FromCareToCure.从支持到治疗。

第四十三页，共五十二页，编辑于2023年，星期四1980s首次发现烧伤病人出现肠源性感染肠粘膜具有屏障功能细菌易位BacterialTranslocation损害第四十四页，共五十二页，编辑于2023年，星期四肠道功能的重新认识1980s以前 －机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以后 －机体应激时，肠道是一中心器官 －肠道是一免疫器官，含有全身60%

的淋巴细胞第四十五页，共五十二页，编辑于2023年，星期四临床营养的现状

肠内营养肠外营养欧洲8：1美国10：1中国1：12第四十六页，共五十二页，编辑于2023年，星期四肠内营养还是肠外营养？Ifthegutworks,useit!只要胃肠道有功能，就要使用它！胃肠道完全