脓毒血症病例汇报

治疗脓毒血症一例

治疗体会

病历概述患者:刘某某，女，81岁主因：精神萎靡，纳差4天，突发意识不清7小时急诊入院。现病史

患者入院前4天因无明显诱因出现精神萎靡，纳差，有咳嗽、咳痰，为黄粘痰，不易咳出。于入院前7小时，于晨起时出现意识不清。家属急呼“120”来我院就诊。门诊查：神志不清，深昏迷。测血压90/59mmHg，两肺呼吸音弱，可闻及痰鸣音。急查血气分析示：血PH值为7.325，二氧化碳分压为25.3mmHg，血氧分压为53.2mmHg，BE为-11.3mmol/L。血糖为12.7mmol/L。立即经口给予气管插管，并吸出大量黄粘痰。急查头颅CT示：1.左侧额叶软化灶；2.左侧基底节及右侧丘脑腔隙性脑梗死；3.脑白质脱髓鞘改变。既往史

既往“2型糖尿病”病史30余年，坚持口服降糖药控制血糖，近6年加用胰岛素控制血糖。“慢性胃炎”病史20余年。“老年痴呆”病史2年。近2年内因“骶尾骨骨折”后一直卧床。大小便失禁约1年。否认“高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史。因“子宫癌”行“子宫全切术”手术史34年。入院查体

T:38.5℃，BP:102/58mmHg，P:156次/分

神志不清，深昏迷。四肢末梢冰凉，甲床发绀。双侧瞳孔正大等圆，直径约2.5mm，对光反射消失，口唇发绀。两肺呼吸音弱，可闻及痰鸣音。心率156次/分，律齐，无杂音。腹部平坦，质软，肝脾未触及肿大。双下肢屈曲畸形，四肢无浮肿，双上肢肌张力弱，双下肢肌张力高，肌力查体不合作。双侧病理反射阴性。辅助检查（一）查床旁胸片示：两肺炎症降钙素原(PCT)50.0

ng/mL

（≤0.25）辅助检查（二）血常规：白细胞为3.48×10e9/L，中性80.7%，红细胞为4.20×10e12/L，血红蛋白为119g/L，红细胞压积为34.4，血小板为140×10e9/L。肌钙蛋白示：0.262ng/ml。B型钠尿肽（BNP）为282.7pg/ml。尿常规示：白细胞（高倍）为370.1/HPF，上皮细胞（高倍）为27.3/HPF，细菌为37581.8/μL，亚硝酸盐-，蛋白质+2，辅助检查（三）电解质、肾功能及心肌酶示：血钾为3.10mmol/L，血钠为135mmol/L，葡萄糖为15.22mmol/L，尿素氮为14.4mmol/L，肌酐为120μmol/L，光抑素C为2.63mg/L，α-羟丁酸脱氢酶为254.7U/L，肌酸激酶MB同工酶为13U/L。查痰培养为（2014-02-09）：金黄色葡萄球菌

亚胺培南

敏感辅助检查（四）查凝血分析示：凝血酶原时间为15.3秒，激活部分凝血酶时间为44秒，纤维蛋白原为6.221g/l，抗凝血酶Ⅲ为150.60%，D-二聚体为1.32mg/L。查动脉血气分析示：二氧化碳分压(PCO2)19.6mmHg，血氧分压(PO2)260.9mmHg，酸碱度(PH)7.366，氧饱和度(sO2)99.3%，乳酸(Lac)3.1mmol/L，BE(BE)-12.3mmol/L。初步诊断1.脓毒症脓毒性休克肺部感染

Ⅰ型呼吸衰竭2.多处器官功能衰竭3.2型糖尿病糖尿病肾病诊断依据：全身炎症反应综合征（SIRS）：

符合2个或2个以上下面条件

1、T>38℃或T<36℃；

2、HR>90次/分；

3、R>20次/分或PaCO2<32mmHg；

4、WBC>12×109/L或WBC<4×109/L，或>10%的未成熟中性白细胞。脓毒症对感染的全身性反应感+SIRS（>2项）严重脓毒症急性器官功能不全低灌注或低血压包括乳酸酸中毒、少尿急性意识状态改变脓毒症休克脓毒症诱导的低血压适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常需要血管活性药物维持宿主对感染的全身不良反应感染导致急性器官功能障碍液体复苏不能逆转的低血压

脓毒症进展四个阶段多器官功能障碍(MODS)合理抗菌治疗的三要素13正确给药时间正确抗菌药物正确给药方案即导致感染的病原体对所使用的抗菌药物敏感，经验性治疗时应选择广谱覆盖对脓毒症常见病原体的抗菌药物早期开始适当的抗菌治疗可降低患者病死率，对于重度脓毒症患者建议在诊断后1h内给予经验性抗菌治疗重度脓毒症患者多存在组织灌流不足及多器官功能损害，患者因大量液体输注、水肿及低蛋白血症等原因导致抗菌药物在体内的PK/PD改变，给药时应调整常规给药方案治疗经过（一）

入院后首先急给予经口气管插管，呼吸机辅助通气，给予留置深静脉（锁骨下静脉）置管，监测中心静脉压，最初为5cmH2O，进行液体复苏治疗后，为10cmH2O。因目前还没有有创血液动力学检测设备，补液速度和补液量无法精确控制。因我院一线医师只能选用限制级抗生素，故首先选用头孢哌酮舒巴坦（舒普深）2Gq6h静滴。并查痰培养加药敏。并请院内多学科联合会诊。治疗经过（二）经液体复苏治疗，及抗感染治疗后，效果不佳，血压仍较低，给予去甲肾上腺素深静脉泵入，维持血压。经上级医师指示，抗生素升级至亚胺培南西司他丁（泰能）1Gq8H控制感染。并加用甲泼尼龙注射液40mgq12h入壶。

加用亚胺培南西司他丁（泰能）后，患者体温正常，血压一度稳定，但仍意识不清，无自主呼吸，全身皮肤发花，四肢末梢冰凉，甲床发绀。血常规示：时间白细胞中性粒细胞红细胞血小板血红蛋白2014-02-063.48×10^9/L

80.7%4.20×10^12/L140×10^9/L

110g/l2014-02-0717.47×10^9/L92.2%4.40×10^12/L185×10^9/L123g/l2014-02-0920.77×10^9/L93.2%4.02×10^12/L57×10^9/L110g/l肾功能示时间尿素肌酐尿酸2014-02-0614.4mmol/l120umol/l314umol/l2014-02-0716.2mmol/l112umol/l268umol/l2014-02-0914.4mmol/l110umol/l183umol/l血气分析示时间PHPCO2PO2Lac2014-02-067.36619.6mmHg260.9mmHg3.10mmol/l2014-02-077.25920.9mmHg117.4mmHg3.07mmol/l2014-02-087.25729.5mmHg30.2mmHg3.05mmol/l2014-02-097.11127.7mmHg6.12mmHg6.12mmol/l心肌酶示：时间谷草转氨酶肌酸激酶乳酸脱氢酶a-羟丁酸脱氢酶CKMB2014-02-0616U/L89U/L161U/L254.7U/L13U/L2014-02-0718U/L252U/L270U/L279.0U/L24U/L电解质示时间钾钠氯2014-02-063.10mmol/l135mmol/l109.8mmol/l2014-02-072.12mmol/l141mmol/l119.5mmol/l2014-02-083.02mmol/l142mmol/l129.6mmol/l2014-02-095.67mmol/l139mmol/l121.6mmol/l预后患者住院4天，病情逐渐恶化，意识不清，无自主呼吸，血压靠大剂量血管活性药维持，并出现无尿，双侧瞳孔散大固定，无对光反射。出现多器官功能障碍。后因患者家属放