危重病人的判断与药物复苏

危重病人的判断与药物复苏第一页，共二十八页，编辑于2023年，星期五回顾危重病人的抢救要点在病房内突然见到一个病人昏倒时，我们该做些什么？怎么办？首先我们要沉着、冷静，不能慌乱。这样，才会有清晰的思路。准确判断，果断正确处理，就会挽救更多危重病人的生命。正确的判断决定着处理的具体措施。第二页，共二十八页，编辑于2023年，星期五那么我们要具体做些什么呢？

首先判断生命体征。因为这决定着正确的抢救措施。第一、判断是否有呼吸，如果没有呼吸，判断呼吸道是否有异物，如果有立即去除。如果没有异物，则立即气管插管，建立呼吸通道，并给予通气（通常有简易呼吸器、呼吸机）。注意：如果没有呼吸是由其他原因引起时，可暂不用呼吸兴奋剂（个人观点）。第三页，共二十八页，编辑于2023年，星期五判断大动脉搏动第二、判断是否有大动脉搏动。通常使用的方法是触颈动脉或股动脉、听心音。如果是心脏停搏，就心脏复苏。（电除颤、胸外心脏按压等）。第四页，共二十八页，编辑于2023年，星期五测血压第三、测血压：如果收缩压大于260mmHg和（或）舒张压大于130mmHg者，高血压危症或高血压脑病。则用高血压急症的药物：如静滴硝普钠或硝酸甘油等。如果血压测不到或很低，则马上升压，如果中心静脉压正常或静脉充盈，则用血管活药物，如多巴胺等，如果中心静脉压低或静脉不充盈，如大量给液体，包括晶体液和胶体液。如果周围静脉充盈，可能是右心功能不全。第五页，共二十八页，编辑于2023年，星期五测体温第四、如果是高体温，则可能是炎症致至，如脑炎所至昏迷。如果体温测不到和肢端冰冷，可能是休克等。第六页，共二十八页，编辑于2023年，星期五测血糖第五、血糖低（成人低于2.8mmol/L)，可致低血糖性昏迷。血糖高达30moL以上时，可能是高渗性昏迷或酮症酸中毒。可采取相应措施。第七页，共二十八页，编辑于2023年，星期五通静通道立即开通静通道，这至关最要，必要时可深静脉穿刺。第八页，共二十八页，编辑于2023年，星期五心电监护立即心电监护。这十分重要，不同的心律失常采取不同的相应措施。如果极变宽而缓慢的QRS波，没有大动脉搏动，则是肌电分裂。颅内高压的病人血压可以升高，虽然病情危重，但心率可能不快。如果是血压很低、呼吸都要靠辅助才能完成的病人是窦性心律，且在70次左右，一般代表心脏是缺血的，病人十分危险。为什么？第九页，共二十八页，编辑于2023年，星期五药物复苏之一肾上腺素：最古老，最有效，应用最广泛的儿茶酚胺类药物，同时有α及β受体的兴奋作用。α受体作用：外同血管收缩，升高主a舒张压，改善心肌和脑的供血。β受体作用：提高心率，加强心肌收缩力。

α受体作用：外周血管阻力增高-心脑血流增加-复苏成功率增加。

β受体作用：降低心肌耗氧量，室性心律失常机率增加，心功能不全增加，复苏成功率下降。第十页，共二十八页，编辑于2023年，星期五肾上腺素应用剂量

标准剂量：1mg大剂量：0.07—0.2mg/kg,动物试验证实：该药发挥最佳效应的范围为0.045—0.20mg/kg,较大剂量的肾上腺素能够改善血流动力学，提高复苏成功率。第十一页，共二十八页，编辑于2023年，星期五复苏药物之二血管加压素非肾上腺素能样的周围血管收缩药，作为肾上腺素备选药物，可用来治伴有顽固性休克的室颤患者，也可能对心跳停搏和电机械分离有效。用肾上腺素后仍未恢复心跳者，用该药可能有效。治疗剂量：40IU，单次静脉推注。第十二页，共二十八页，编辑于2023年，星期五复苏药物之三

去甲肾上腺素适应症：严重低血压和周围血管低阻力。相对适应症：低血容量。注意事项：可增加心肌需氧量，缺血性心脏病患者谨慎应用。该药渗漏可造成缺血性坏死和浅表组织的脱落。给药时不能在同一输液管道内给予碱性液，因可使药物失活。用法：去甲肾上腺素4mg或重酒石酸去甲肾上腺素8mg加入250ml含盐或不含盐平衡液中，起始剂量为0.5-1.0ug/min,逐渐调节至有效剂量，顽固性休克患者需要去甲为8-30ug/min.第十三页，共二十八页，编辑于2023年，星期五复苏药物之四：多巴胺适应症：心动过缓和恢复自主循环后造成的低血压状态时。推荐剂量：5-20ug/kg/min（3mg-12mg/60kg/min)不宜与碳酸氢钠在同一输液器应用或混合.如灌注好转，但低血压持续存在，可联合多巴酚丁胺合用。一般用20mg.第十四页，共二十八页，编辑于2023年，星期五复苏药物之五：胺碘酮既往将利多卡因用为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高心室颤阈值，预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，故心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。适应症：持续性VT或VF，在电除颤和使用肾上腺素后，建议作用胺碘酮。对血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速。剂量：初始剂量为300mg溶于20-30ml生理盐水或5%葡萄糖内静注。首次剂量后可再加150mg,然后按1mg/min速度持续泵入6小时，再减量至0.5mg/min，最大剂量不超过2克/日。不良反应：低血压和心动过缓。必要时减慢给药速度。第十五页，共二十八页，编辑于2023年，星期五复苏药物之六：阿托品适应症：复苏中主用于心脏停搏和电机械分离剂量：1mg静注，5分钟后可重复。通过解除迷走N的张力而加速窦房结和改善房室传导。可使室上起搏点异常兴奋，心率加快，增加心肌氧耗，使梗死范围扩大，甚至发生室速或室颤，故自主心跳一旦恢复且心率较快时慎用。第十六页，共二十八页，编辑于2023年，星期五复苏药物之七：碳酸氢钠

长期以来一直作为心肺复苏时的一线药物，其用药目的主要是纠正组织内酸中毒。早期使用碳酸氢钠，可以减少血红蛋白对氧的解离，加重组织缺氢；碳酸氢钠可直接抑制心脏，降低儿茶酚胺的活性；使血钾降低，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，增加血浆渗透压。适应症：心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒；伴有严重的高钾血症；有效通气及胸外心脏按压10分钟后血PH值<7.2；三环类或苯巴比妥药物过量；心跳停搏时间较长者，可能有益。第十七页，共二十八页，编辑于2023年，星期五复苏药物之八：硫酸镁适应症：尖端扭转性室速或有低镁血症的心跳骤停；难治性室颤；洋地黄中毒或在三环类抗抑郁药物过量所致的致命性心律失常。用法：尖端扭转室速—负荷量硫酸镁1-2克（10%或25%）稀释于5%葡萄糖50-100ml,缓慢静注（5-60分钟），1-2g/h静脉泵入维持直至成功。心跳骤停、难治性室颤、室速：1-2g稀释于5%葡萄糖10ml，IV。第十八页，共二十八页，编辑于2023年，星期五过敏性休克的治疗初期的评估“ABCDE”的初期快速评估：气道(Airway)呼吸（Breathing)循环（Circulation)意识(Disability)全身检查（Expose)第十九页，共二十八页，编辑于2023年，星期五过敏严重程度的分级Ⅰ级：全身性荨麻疹或斑、痛痒、全身不适或焦虑。Ⅱ级：血管性水肿或有如下2个症状。胸部或咽喉的紧缩感、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、头晕。Ⅲ级：呼吸困难、喘鸣、或有如下2个症状。咽食困难、构语障碍、声音嘶哑、全身无力、意识模糊、临死感。Ⅳ级：低血压、昏迷、大小便失禁、或紫绀。第二十页，共二十八页，编辑于2023年，星期五初期快速治疗脱离可能的致敏原（如停止静脉输注可能致敏的药物）寻求帮助。肌肉注射肾上腺素。尽可能将病人置于平卧位。供氧。快速的液体复苏。第二十一页，共二十八页，编辑于2023年，星期五平卧位抬高下肢：有利于预防心室空虚综合症。经面罩供氧6-8/min.液体复苏：所有过敏病人均需要静脉注液体的治疗；对严重过敏及过敏性休克，广泛的毛细细血管渗漏，在短暂的数分钟内就有35%的血管内容量被移出到血管外。；若病人对云肾上腺素的反应不好，应考虑血管内容量风尽枯竭，这类病人的所需要的补液量更大。头低足高位第二十二页，共二十八页，编辑于2023年，星期五静脉输液治疗成人：迅速开通两条大的静脉能道：生理盐液1-2ml/kg/min；有些病人的输液量可达到7L。儿童：每5-10分钟快速静脉输注生理盐水20mL/kg,需要时重复；有些病人的输液量可达到100ml/kg。第二十三页，共二十八页，编辑于2023年，星期五肾上腺素阻止或逆转呼吸的梗阻。阻止或逆转血管系统的塌陷。肾上腺素肌肉注射的常选位置：股四头肌的外侧。第二十四页，共二十八页，编辑于2023年，星期五肌注肾上腺素肌肉注射肾上腺素的的效果好于皮下注射，更快的进入血液循环。肌肉注射肾上腺素的的浓度是1mg/mL,常标注的1：1000或0.1%。第二十五页，共二十八页，编辑于2023年，星期五肾上腺素的使用剂量成人：单次肌肉注射肾上腺素的剂量：0.3-0.5mg(1mg/mL)；使用规格为1mL的注射器；5-15分钟可重复。婴幼儿及儿童：肌肉注射肾上腺素的剂量是0.01mg/kg，浓度是1mg/mL，单次最大剂量可达到0.5mg。第二十六页，共二十八页，编辑于2023年，星期五静脉输注肾上腺素肾上腺素1mg溶入250ml的生理盐水，输注速度