危重症病人的营养支持

危重症病人的营养支持第一页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五药疗不如食疗,救治于后,不若摄养于先。

《黄帝内经》第二页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五营够稳态，养护生命。

2011.10.22北京医学会肠内场外营养学分会学术年会第三页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五营养不是万能的，但没有营养是万万不能的！第四页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五Medicalachievementin20centrury营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环

FromSabisfontextboodofsurgery第五页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五TwoimportantsupportsinICU器官功能支持营养代谢支持第六页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五Sameproblemindifferentdiseases!创伤外科重症内科重症营养不良！40-100%第七页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五应激、创伤、手术和感染的结果肠屏障受损细菌通过肠屏障1产物细胞因子TNF-α,IL-1,IL-6高分解代谢低灌注器官功能异常ReddyBS2007ClinicalNutrition;26:208-215分解激素儿茶酚胺，可的松释放 前列腺素激活第八页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五线粒体功能异常激活循环/补体瀑布产生氧自由基(ROS/RNOS)内皮细胞功能受损产生细胞因子，NO和其他介质损伤

感染创伤I/R损伤低氧/低血压粒细胞激活胃肠道作为一种介质=氧化应激组织损伤死亡器官功能衰竭生物能量衰竭PMN´s=polymorphonuclearcells营养物质减少危重病病理生理第九页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五危重病人营养代谢改变-高分解代谢(低蛋白血症)-碳水化合物的代谢-蛋白质代谢-脂肪代谢第十页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五持续高分解代谢持续高分解代谢的后果:

肌肉组织

内脏蛋白

器官功能

免疫功能感染多器官功能衰竭第十一页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五肝糖异生↑

↑周围胰岛素抵抗1

CerraSurgery1987碳水化合物代谢内源性葡萄糖产生↑

↑

-不可能通过减少外源性葡萄糖的供给来改善1高血糖第十二页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五

蛋白质代谢明显变化但是，这导致肌体肌肉组织的明显丢失如果患病5-7d，ICU病人将丢失10-20%的肌体蛋白质

骨骼肌减少

蛋白质的需要量明显增加骨骼肌过度分解为免疫功能、组织修复和炎症反应提供底物蛋白质的分解超过蛋白质的合成第十三页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五低蛋白血症后果低蛋白血症的病人更容易发生肺水肿可以用低蛋白血症来预测

ARDS、感染病人1和危重的创伤病人的死亡率31MangialardiRJCritCareMed20002DamasAnnSurg19923SungJTheAmericanSurgeon2004提示其是一种全身炎症反应程度的指标2第十四页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五导致必需脂肪酸的减少脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加脂肪代谢第十五页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五危重病人营养需求和摄入的矛盾机体对能量和蛋白质的需要增加摄入能量和营养物质不足各种原因引起的应激反应高分解代谢状态消耗大量能量和自身蛋白质消化道结构功能受损摄食困难营养不良——并发症、死亡率第十六页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五营养支持主要目标:

维持肌肉组织、防止蛋白分解

为即将发生的代谢提供营养物质:蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素，矿物质，电解质

蛋白合成蛋白分解 免疫功能和创伤愈合能力 心脏+呼吸功能 (恢复心脏和膈肌的糖元储存) 改善炎症反应第十七页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五

Inflammation代谢调控防止短期的并发症避免:高血糖高胰岛素血症高甘油三酯血症(Schrezenmeir,1998)灌注 血液粘滞度 细胞聚集 血液凝固性 氧化应激

白细胞功能 白细胞趋化性 内皮细胞的粘附 创伤愈合 感染 水电失衡 脱水 第十八页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五Classifyofnutritionsupport肠外营养支持（PN）肠内营养支持（EN）免疫营养支持(IN)代谢支持(Metabolicsupport)第十九页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五但长期禁食会影响肠粘膜屏障导致病情恶化正常肠粘膜禁食后肠粘膜第二十页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五肠屏障功能损伤肠道炎症反应胃肠道损伤休克、创伤、或感染引起的缺血－再灌注损伤Bacteriaandtheirproducts细菌移位细菌产物入血门静脉肝脏白细胞激活InflammatorymediatorsModifiedfromDeitchE.A.CurrOpinCritCare7:92-98,2001肠系膜白细胞活化肠系膜淋巴管胸导管白细胞-内皮细胞相互作用远处器官功能衰竭(肺，肾)第二十一页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五内毒素细菌PGE2Il1TNFO2ARDSATNShock损伤的组织Kupffer

细胞GutLiver禁食、延迟的肠内营养免疫力过度炎症C3aC5aMooreetal1989Gut:MOF的启动机 Liver:MOF的发动机感染器官衰竭禁食在多器官功能衰竭MOF发生过程中的作用第二十二页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五

保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个重要环节不能正常进食胃肠道功能障碍肠缺血缺血再灌注损伤肠粘膜萎缩屏障破坏细菌、内毒素易位多器官功能障碍、衰竭吴肇汉主编,2001年10月第1版;蒋朱明，等主编，2002年4月第2版第二十三页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五Gutbarrierdysfunction肠黏膜屏障(intestinalmucosalbarrierfunction)免疫屏障(immunebarrier)生物屏障(biologicalbarrier)第二十四页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五MucosalBarrier

黏膜细胞体

mucosalcellmass黏膜细胞间紧密连接部

intercellulartightjunctions粘着连接部

adherencejunctions黏膜细胞间淋巴细胞

intercellularlymphocytes第二十五页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五

Immunebarrier肠腔内分泌型免疫球蛋白A(SIgA)肠黏膜层，黏膜下层淋巴细胞(intramucosalandsubmucosallymphocytes)肠壁淋巴板肠系膜淋巴结(peyer’spatch,mesentericlymphonodes)肝、脾(liver,spleen)第二十六页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五Biologicalbarrier胃液、胃酸(gastricjuice)胆液、胰液(bile,pancreaticjuice)胃肠道黏液(gastrointestinalmucus)胃肠道原籍菌(gastrointestinalprobiotics)胃肠道运动(gastrointestinalmotion)第二十七页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五危重病人胃肠道特点严重应激，肠功能和结构发生改变休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发肠源性感染—SIRS、SEPSIS、MODS长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移位第二十八页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五危重病人应用抗生素特点在原有疾病的基础上，为了预防感染的发生使用广谱抗生素或为了治疗已有的感染长期使用抗生素双刃剑：治感染-致感染,菌群失调,细菌移位第二十九页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五如何保护肠黏膜屏障增加肠道的血液灌注促进肠蠕动维护、支持肠粘膜细胞的增殖降低肠道细菌的过度增长激活肠道免疫系统刺激

-胆汁与胰液的分泌

-胃肠道激素分泌（CCK等）

-淋巴液引流第三十页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五肠道粘膜营养来源30%来自动脉血液供应70%来自肠腔内营养物质肠粘膜尚需组织特异性营养因子--小肠粘膜的主要能量物质为谷氨酰胺--结肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸

第三十一页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五肠内营养代替肠外营养的发展趋势蒋朱明，等主编，2002年4月第2版；P.2欧美国家中国第三十二页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五危重病人营养支持指导意见（草案）

2006年5月危重症与营养支持营养支持概念的发展危重病人营养支持目的危重病人营养支持原则营养支持途径与选择原则危重病人能量补充原则第三十三页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五肠内营养应用指征推荐1：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用肠内营养（B级）推荐2：危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）第三十四页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五肠内营养新概念

newconcept不是可有可无,而是治疗的重要部分给予适当的肠内营养制剂优于给予好的抗生素第三十五页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五营养支持的具体实施评估营养状况，制定能量需求评估肠道功能，选择营养支持方式针对病情，选择个性化营养配方第三十六页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五热卡:20～30kcal/kg/BW/day

1400～2100kcal/day

危重病人能量需求第三十七页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五

碳水化合物脂肪

提供热量氮:卡比=1:150三大营养物质合成蛋白质

氨基酸or蛋白质糖:脂比=60:40第三十八页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五营养支持的方式EenteralNutrition,EN肠内营养Par-enteralNutrition,PN肠外营养PN+EN第三十九页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五全肠内营养(TEN)是经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养素。第四十页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五TEN优点全面、均衡、符合生理改善肠粘膜屏障功能，减少细菌移位提高机体免疫力维护胃肠道功能降低高分解代谢第四十一页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五TEN的途径

鼻胃管

鼻空肠管

胃造瘘

空肠造瘘口服第四十二页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五根据病人情况选择EN途径喂养途径：经口/经鼻管饲/造口管饲第四十三页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五TEN的给予的方式一次性输给：200-400ml/次/5-10分钟4-6次/日间歇性重力滴注：200-400ml/次/1小时4-6次/日连续滴注(泵入)：20-125ml/小时24小时第四十四页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五佰通营养泵第四十五页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五KANGAROO324第四十六页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五TEN的常见并发症机械性并发症:管道堵塞：管道未冲洗、管道太细、配置的太粘稠、营养液内加入药物等误吸：管路移位、胃动力欠佳、意识不清、体位不适等鼻咽食管刺激、损伤、声音嘶哑第四十七页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五TEN的常见并发症胃肠道并发症:恶心呕吐：味道、速度、胃潴留腹泻：饮食低温、吸收不良、渗透压、输注速度营养液污染其他：便秘、倾倒综合症等代谢并发症：糖、电解质、脂代谢紊乱第四十八页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五TEN的护理心理护理局部皮肤护理：造瘘口、置管处皮肤口腔护理：2-3次/日粉剂的配置：无菌现用现配：配好的营养液如不用应放在4℃的冰箱中保存，时间不超过24小时卧位：病情允许采取半卧位或床头抬高30度第四十九页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五TEN的护理营养液的悬挂时间：1次用量不超过8小时输注速度：开始40-60ml/h3-4/d后可达100-150ml/h，检查胃潴留的情况(>150ml)温度：37-38度为宜，不能煮沸监测并记录患者的液体出入量，监测电解质、血糖、肝功能等指标观察患者有无腹痛、呕吐等症状患者是否耐受第五十页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五TEN的护理定期检查营养管的位置、妥善固定导管防止移位脱出营养管更换时间：PVC材质14天更换，聚氨酯材质45天更换营养管型号：8-10号管路输注完毕时要严格冲洗干净导管给药时，药品必须充分研碎，给药前后必须冲管第五十一页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五PN治疗的适应征和益处肠道功能不全或缺失时补充营养患者依从性很好（安全便捷）的前提下达成目标治疗量All-in-one配方(3CB:含有CHO&fat)

适合的热量供给控制呼吸商预防高血糖症安全、方便的实施第五十二页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五PN配方中提供重要营养素谷氨酰胺-条件必需氨基酸重要的生命物质，在应激和创伤时缺乏近年已开发出稳定的谷氨酰胺制剂很多临床研究和meta分析的证据都支持谷氨酰胺治疗带来的益处(inclJiangZM)ESPEN&Canadian指南均指出:

用于烧伤和创伤的患者(EN),

和所有接受PN治疗的患者剂量:0.3-0.5g/kg/天，应用5天第五十三页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五PN配方中提供重要的营养素Omega-3脂肪酸阻断过度炎症反应调节免疫反应(减轻因前列腺素2增加引起的免疫抑制)增加器官灌注很多临床证据明确证实了其临床益处术前治疗的新证据第五十四页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五早期肠内营养禁忌症

1.不可建立喂养的安全通路2.远端肠袢梗阻3.呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态4.上消化道出血（静脉曲张出血，消化性溃疡+

可见的出血）JPEN,25(2)Suppl.,2001第五十五页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五早期肠内营养发挥的作用和最低剂量如果有20%经肠营养即可达到口服饮食的作用危重病人肠内营养的作用药理作用>营养支持作用第五十六页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五EN-PN联合应用的优点肠内营养更经济维持肠道功能营养效果更好等较难达到营养目标肠外营养昂贵可能提高感染率容易达到营养目标第五十七页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五„护士写出报告“每4h进行评估:

1.代谢的耐受性

2.胃肠道的耐受性决定:能量和氮源的比例危重病人营养支持的原则

（根据证据所得到的）

已被接受的原则:入ICU24小时内尽早使用EN

PN与EN两者之间应优先选择ENEN不足时，可用PN加强营养需要高或短期改善营养时用PN需较长时间营养支持时应设法用EN第五十八页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五

早期肠内营养的操作规程(EN)(在进入ICU24h–48h后开始)GRV>

最大GRV?1)使用动力药

2）继续给予

EN，按同样速度1) 抛弃总的

GRVEN的速度降低到20ml/hr↓

3) 继续动力药#每Q4H测胃残留量

=GRV

(最大GRV=250ml)和肠道耐受性继续同样速度给予营养，

或者如果营养目标没有达到，以5-10ml的速度增加

modifiedfrom:JanGreenwood,RD(VancouverGeneralHospital)incollaborationwiththeCCCCPGC(21/7/03).上半身的位置>45Grad*♦.开始

ENat10-20ml/h!连续的GRV>最大GRV?

1.

连续的GRV<最大GRV?

连续的GRVs>最大GRV

EN不能加量

连续的

GRVs<最大

GRV

EN可以加量

考虑空肠营养见空肠营养指南

在评估肠道耐受性后，

以10–20ml的速度增加直至达到营养目标*unlesscontraindicationsexist;#directivebyphysiciannecessary♦„evidence-based“recommendation;allotherinformationenaccordingto„expertopinion“第五十九页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五开始早期EN(<12to24h)可以降低炎性反应早期EN可以减轻大创伤急性期的炎症反应1,2,51WelshGut1998;2SigaletetalCanJSurg2003,3Saxetal.AmJSurg,1996,4Zaloga,CritCareMed1999,5OltermannM;RespirCareClin2006;12:533-545总需要量的10–25%(~500mL)就可以支持胃肠功能(粘膜的完整性肠通透性3,4)给予EN的时间早晚比给予的EN的量更为重要EN开始得越早，则应激反应越能够更好的减轻

第六十页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五如何计算ICU患者的营养配方

热卡需要/蛋白质需要

热卡需要量: 20-30kcal/kgBW/day

蛋白质需要量: 1.0–1.2–1.5g/kgBWprotein/day在入院后<24h已经开始给予少量的EN

目标速度:10-20ml/h通过胃管或空肠管

主要的目的不是为了满足热卡需要12h后增加输入量+10ml/h,如果耐受好，24h后+20ml/h 在48to72h内达到热卡需要量要求

考虑使用一些胃肠动力药

ESPENENguidelines(ClinicalNutrition2006):没有临床研究显示短肽配方有优势.整蛋白配方适合于大多数的ICU病人.第六十一页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五早期EN持续喂养与间断喂养的差别内科和外科ICU的病人被随机分为持续给予或间断给予EN二组

(18hENand8-h中断)11

CampbellBrJNurs,16:344-349持续喂养组:

显著改善血糖水平

减少胰岛素的用量

减少腹泻的次数第六十二页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五EN治疗应该个体化个体化的EN治疗根据病人的具体情况富含MCT的EN开始早期的EN考虑使用胃肠动力药考虑胃、空肠置管改良碳水化合物的EN高脂并含有鱼油的EN富含蛋白质的EN第六十三页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五Polymericdiets（整蛋白/平衡型）Completediets；最符合生理需求的制剂Elementaldiets(ED，要素饮食)Containfreea.a,Lowresidue肠内营养初期制剂，渗透压过高，碳水化合物为主要能量来源，营养不均衡，目前基本被整蛋白制剂代替High-caloricdiets

Caloricdensity1.5kcal/ml适用于液体入量受限患者DiseasespecificDM，Immunonutrition:W-3FA,Glutamine.如糖尿病专用型，肿瘤专用型

肠内营养制剂的种类第六十四页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五短肽不需消化直接全吸收整蛋白无法从小肠直接吸收。当胃肠功能不全或空肠喂养时，整蛋白的吸收就成了很大问题第六十五页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五高分解代谢和低蛋白血症考虑使用蛋白含量高的EN:减轻肌肉组织的丢失（疾病持续5-7d将丢失10-20%的机体蛋白质）富含蛋白质的饮食:如果是一个70kg的病人:蛋白质用量:1.2–1.5g/kgBW =84–105g蛋白质

1120mL–1400mL高蛋白的

EN(20E%)作为比较:2200mL标准配方EN(15E%)含有84g蛋白质第六十六页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五WangHandJiangZ. ClinicalNutrition22(suppl1),2003病人分组：120例II型糖尿病病人分为糖尿病配方(大量的淀粉和果糖/瑞代)组和标准配方组治疗时间:连续6天结果:-糖尿病配方耐受性很好-血糖反应

(AUC)明显低于标准配方-胰岛素用量降低(AUC)含有大量淀粉和果糖的糖尿病EN配方可以改善应激性高血糖及糖尿病患者的血糖和胰岛素反应第六十七页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五高脂配方EN有利于肺功能肺病配方中碳水化合物含量均较低，脂肪含量高*

对急性呼衰和COPD病人采用高脂配方有助于降低PaC02、氧耗量和RQ，缩短机械通气时间*

临床肠内及肠外营养操作指南,2004第六十八页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五脓毒症患者如重症胰腺炎，

EN增加鱼油w-3PUFA

抗炎作用

减少IL-6,IL-1andTNF(体内和体外研究)

-减轻感染引起的炎症反应增强免疫功能

影响前列腺素的合成 -强化免疫功能增加w-3PUFA(EPAandDHA)可以减轻炎症，降低花生酸类物质的产生:第六十九页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五临床研究：

急性胰腺炎的病人肠内营养给予

w-3PUFA(5-7days)

血清磷酯脂肪酸谱的改变(PL),

胆固醇酯(STE)和甘油三酯(TG):

1LasztityNetal.ClinicalNutrition2005n-3PUFAcontrol明显反应出EN中高/低含量的

w-3PUFA带来的影响从而可以减轻炎症反应第七十页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五临床研究：

肠内营养给予

w-3PUFA对急性肺损伤(ALI)和ARDS的作用脂质介质参与急性肺损伤的病理生理1,2

-前列腺素和血栓素控制肺血管的收缩和舒张

-白三烯增加血管的通透性和肺水肿

1Grimminger1995AmJPhysiol;268:H2252-H2259,2Grimminger1997AmJRespirCritCareMed;155:513-5193MayerCurrOpinClinNutrMetabCare2008;11:121-127EN中含有高含量的w-3FA：EPAandDHA3

-改善肺功能

(改善PaO2/FiO2)

-减少支气管－肺泡灌洗液中炎症介质的含量第七十一页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五VilletS,ClinNutr2005;24:502-509ICU-病人>5d

-高危(死亡率38%)平均亏欠12000kcal与并发症相关(p=0.001)

-感染 -住院时间通过EN/PN一起达到热卡量 -73%EN 1365kcal/d -23%EN/PN 2160kcal/d能量平衡和病人的结局

第七十二页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五实施肠内营养注意要点

越早越好

一旦循环、呼吸平稳，即应开始启动肠内营养

用而不靠

启动肠内营养，主要是为了维持肠道的结构和功能，并不希望完全通过肠道供能加用胃肠动力药物

吗丁啉,西沙必利第七十三页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五瑞素—为术前肠道准备及短期管饲患者设计瑞代—为糖尿病及应激性高血糖患者特殊设计瑞高—为低蛋白血症特殊设计，1.5kal/ml瑞能---为肿瘤患者特殊设计瑞先—为长期管饲及液体受限的患者，特殊设计，高能纤维型，1.5kal/ml。华瑞营养产品第七十四页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五华瑞肠内营养制剂瑞代瑞高瑞先瑞素瑞能第七十五页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五纽迪希亚营养产品短肽制剂：百普力胃肠道功能不全、术前肠道准备、术后早期、低蛋白血症

百普素胃肠道功能不全、术前肠道准备、术后早期、低蛋白血症整蛋白制剂：能全力1.0

胃肠道功能完整、双向调节便秘腹泻1.5高能量需求、高分解代谢、液体输入量受限、双向调节便秘腹泻疾病特异性制剂：康全力糖尿病及应激性高血糖康全甘肝胆功能障碍、脂肪消化吸收不良、术前肠道准备第七十六页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五雅培营养产品安素：整蛋白制剂有效降低术后营养不良事件的发生风险适用于需要限制电解质摄入的饮食控制病人低渗透压和肾溶质负荷减轻病人肠道和肾脏的负担钙磷含量比为1:1减少因钙磷比例失衡而引发尿结石的危险不含麸质适用于某些对麸质敏感的病人绵滑可口的香草味道容易混合羹汤或果冻以调出许多不同的口味及甜度,受病人和医生欢迎佳维体：对低揸饮食不耐受，需管饲液体营养制剂，需低甜味营养制剂有营养不良或者营养不良的可能。适用于长期管饲的老年患者益力佳SR：各种类型的糖尿病患者、应激性高血糖患者以及偏高的其他人群第七十七页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五全肠外营养(TPN)是指从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分通过静脉途径补充营养病人已经存在营养不良病人有发生营养不良风险病人不适合肠内营养第七十八页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营养(TPN)长期健康生存第七十九页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五TPN的途径通过静脉途径（外周、中心、PICC）为患者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的，增强患者对严重创伤的耐受力，促进康复。主要营养素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质微营养素：维生素、微量元素；水和电解质第八十页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五TPN中各种营养素的作用氨基酸：合成蛋白质(包括酶和激素)、合成其它生理活性物质(嘌呤、嘧啶等)单糖：提供能量，4.3Kcal/Kg脂肪乳剂：提供能量9.3Kcal/Kg第八十一页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五TPN中各种营养素的作用提供必需脂肪酸：脂肪族激素的前体物质优点:较高的热量密度满足必需脂肪酸的需求等渗性电解质微量元素维生素水第八十二页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五TPN的输注形式单瓶输注：“全合一”肠外营养混合液（医院配置）“即用型”肠外营养混合液（工业化）第八十三页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五肠外营养混合液(医院配置)第八十四页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五肠外营养混合液(医院配置)将安达美及无磷酸盐的电解质加入氨基酸内将磷酸盐格利福斯、胰岛素加入葡萄糖溶液将上述溶液灌注入塑料袋(如有另外的乐凡命或葡萄糖溶液也应在此时加入袋中)用维他利匹特溶解水乐维他，加入在脂肪乳内将含有复合维生素的英脱利匹特加入袋中用轻摇的方法混匀袋中内容物第八十五页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五肠外营养混合液(医院配置)环境准备：超净台消毒30分钟以上，减少人员流动配置者：洗手、戴口罩帽子，经过培训严格执行无菌技术操作严格执行配置顺序，注意配伍禁忌，抽药注射器分开配置中要随时进行肉眼检查有无沉淀物产生（加脂肪乳前）不应加入其他药物配置时不断摇动，充分混匀，一定要排气现用现配第八十六页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五肠外营养混合液(工业化)组成：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素、维生素优点：渗透压降低、减少线路操作

第八十七页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五卡文第八十八页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五卡文19201440葡萄糖11%1180ml850ml氨基酸400ml300ml脂肪乳（英脱利匹特）20%340ml255ml总能量（Kcal）14001000第八十九页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五第九十页，共一百零二页，编辑于2023年，星期五TPN的并发症导管并发症：中心静脉置管并发症(气栓、气胸、血胸、心包填塞等)中心静脉导管留置阶段并发症(气栓、心