医学专题-癌痛处理的最佳策略-典型病例

癌痛处理的最佳策略

-典型病例(bìnglì)分享

第一页，共二十一页。编辑课件病例(bìnglì)介绍李某某女55岁2010年3月10日在安徽当地医院诊断胰头癌行保留幽门胰十二指肠切除术+部分门静脉、肠系膜上静脉切除。术后未做任何治疗。2010年6月初开始出现上中腹疼痛，放射到肩背部，曾用过芬必得止痛，因症状加重，晚上影响睡眠，在镇上卫生所给予吗啡10mg镇痛，用法为随时。6月22日腹CT示肝门处原胰头部、胰腺后方，腹主动脉根部见多发肿大淋巴结，融合成团，肝左叶多发占位。因疼痛控制不满意，再次到手术医院就诊，门诊改用美施康定40mgQ12h，疼痛稍有缓解，但夜间时有反复，甚至加重，转诊我院。诊断：胰头癌术后腹腔淋巴结、肝脏(gānzàng)转移第二页，共二十一页。编辑课件第一步治疗(zhìliáo)策略？a.增加吗啡剂量b.增加美施康定剂量c.换多瑞吉d.换奥施康定e.打化疗f.局部放疗g.停药，疼痛(téngtòng)评估第三页，共二十一页。编辑课件无法回避的临床(línchuánɡ)现实疼痛(téngtòng)的困扰我们(wǒmen)的思考第四页，共二十一页。编辑课件第一步治疗(zhìliáo)策略：a.增加吗啡剂量b.增加美施康定剂量c.换多瑞吉d.换奥施康定e.打化疗(huàliáo)f.局部放疗g.停药，疼痛评估第五页，共二十一页。编辑课件全面疼痛(téngtòng)评估病因疼痛(téngtòng)部位和性质与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏穿孔(急腹症)未使用阿片类药物的患者使用阿片类药物的患者见未使用阿片类药物患者的疼痛治疗疼痛评分1~3或疼痛评分4~10根据上述步骤进行止痛，进行肿瘤急症的针对性治疗(例如：手术、激素、放疗、抗生素)预期会出现疼痛的事件或操作见临床操作相关的疼痛与焦虑第六页，共二十一页。编辑课件疼痛强度(qiángdù)评分临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表口述：“你有多痛？”评估范围从0(无痛)到10(痛到极点)书写：“在描述(miáoshù)你疼痛程度的数字上画圈。”012345678910

无痛

痛到极点分类量表：

“你有多痛？”无(0)轻度(1~3)中度(4~6)重度(7~10)第七页，共二十一页。编辑课件疼痛强度(qiángdù)评分无语言交流能力患者(huànzhě)的疼痛评估0246810

这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出(zhǐchū)能反映你疼痛程度的那张脸（立即）面部表情疼痛分级量表第八页，共二十一页。编辑课件评估(pínɡɡū)结果：病因：胰头癌术后腹腔淋巴结转移；部位：上中腹，放射到肩背部；性质：持续胀痛，偶有放电样的锐痛；程度：数字评分7-8分（重度）；既往治疗：肌注吗啡10mg有效，但持续时间只有3-4个小时；美施康定40mg/12h，能减轻症状，但仍有疼痛，对夜间突然疼痛加重无法(wúfǎ)应对。第九页，共二十一页。编辑课件第二步治疗(zhìliáo)策略？a.继续用美施康定，但加大剂量；b.换奥施康定，等剂量；c.换奥施康定，但加大剂量；d.换多瑞吉，重新滴定；e.换即时(jíshí)吗啡片，重新滴定；f.换吗啡泵，持续滴注。中国肿瘤(zhǒngliú)医学论坛大量肿瘤学资料免费下载

第十页，共二十一页。编辑课件短效阿片类药物治疗中重度或持续加重(jiāzhòng)的疼痛的策略-1疼痛(téngtòng)评分≥4或出现疼痛急症的临床征象由医护人员进行静脉注射（15分钟达峰作用）或患者(huànzhě)自控镇痛剂量增加50-100%给药15分钟后再评估

按需给予当前

有效剂量给药2~3小时

后再评估以确

定有效剂量如果2~3个剂量周期后疗效不佳j，考虑改变策略或全面疼痛评估重复相同剂量未使用

阿片类药物使用

阿片类药物初始剂量后续剂量计算前24小时所需总量，转换为等效的静脉用总剂量，给予总量的10-20%静脉给予2~5mg硫酸吗啡或等效药物给药

15分钟

后再评估

疗效和

副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至0~3疼痛的后续治疗第十一页，共二十一页。编辑课件短效阿片类药物(yàowù)治疗中重度或持续加重的疼痛的策略-2疼痛(téngtòng)评分≥4或出现疼痛急症的临床征象口服(kǒufú)

(60分钟达峰)剂量增加50-100%给药60分钟后再评估

按需给予当前

有效剂量给药2~3小时

后再评估以确

定有效剂量如果2~3个剂量周期后疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼痛评估重复相同剂量

随访24小时计算24小时总量转换成长效药物计算24小时总量的10%~20%未使用

阿片类药物使用

阿片类药物初始剂量后续剂量计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%口服5~15mg即释硫酸吗啡或等效药物给药

60分钟

后再评估

疗效和

副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至0~3疼痛的后续治疗第十二页，共二十一页。编辑课件第二步治疗(zhìliáo)策略：a.继续用美施康定，但加大剂量；b.换奥施康定，等剂量；c.换奥施康定，但加大剂量；d.换多瑞吉，重新滴定；e.换即时吗啡片，重新评估(pínɡɡū)；f.换吗啡泵，持续滴注。中国肿瘤医学论坛大量(dàliàng)肿瘤学资料免费下载

第十三页，共二十一页。编辑课件计算有效控制疼痛所需服用的目前短效阿片类药物的24小时总量。

20mg×6=120mg(4个小时评估一次）当24小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。将每天需要的新阿片类药物剂量按所需的给药次数平分，如用吗啡控释制剂(zhìjì)每12小时用药一次，即分为2份

60mg，每12小时一次对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物进行治疗

5mgprn第十四页，共二十一页。编辑课件第三步治疗(zhìliáo)策略？a.美施康定60mg/12h；b.奥施康定60mg/12h；c.吗啡(mafēi)片20mg/6h；d.多瑞吉8.4mg/72h；中国肿瘤医学论坛大量肿瘤学资料(zīliào)免费下载

第十五页，共二十一页。编辑课件关于(guānyú)受体的研究药物受体类型μκδ吗啡+++++羟考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++派替定+--纳洛酮AntAntAnt第十六页，共二十一页。编辑课件关于(guānyú)受体的研究关于κ受体的研究①κ受体,尤其(yóuqí)是外周κ受体与内脏痛关系密切②外周κ受体激动剂可有效止痛，特别是内脏痛③κ受体激动剂不抑制肠蠕动，不引起便秘第十七页，共二十一页。编辑课件结果(jiēguǒ)：奥施康定（羟考酮控释片）-60mg/12h38%62%第十八页，共二十一页。编辑课件治疗过程(guòchéng)与时间：2010年7月16日（第一周期）Gem1.0g/m2，D1，D8L-OHP80mg/m2，D1，D82010年8月10日（第二周期）Gem1.0g/m2，D1，D8L-OHP80mg/m2，D1，D82010年8月18日奥施康定改为40mg/12h2010年8月25日复查(fùchá)CT好转2010年8月30日-10月07日Gemox方案维持二个周期2010年9月30日奥施康定改为20mg/12h2010年10月29日复查CT好转第十九页，共二十一页。编辑课件NCCN成人(chéngrén)癌痛临床实践指南

关键点全面癌痛评估的目的—判断疼痛的病因和病理生理机制（躯体性、内脏性或神经病理性）阿片类药物初始剂量应视阿片类药物既往使用情况而定；尽快镇痛(zhèntònɡ)是短效阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓释制剂；口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径注重癌痛的综合治疗重视不良反应的预防和处理第二十页，共二十一页。编辑课件内容(nèiróng)总结癌痛处理的最佳