卒中后认知功能障碍的评价与康复

卒中后认知功能障碍的评价与康复第一页，共六十五页，编辑于2023年，星期五

内容认知的相关概念及神经基础认知康复的大脑可塑性研究认知功能障碍的评估认知功能障碍的康复第二页，共六十五页，编辑于2023年，星期五2010世界卒中日主题：

“ONEINSIX———六个人中有一个”全世界每6个人中有1人患卒中全世界每6秒有1人死于卒中

第三页，共六十五页，编辑于2023年，星期五个人生存质量低：肢体瘫痪、吞咽障碍、失语、抑郁

家庭和社会负担沉重：昂贵医药费用、护理照料卒中后偏瘫吞咽障碍鼻饲饮食呼吸困难面罩给氧脑卒中后功能障碍

运动、感觉、吞咽、言语、心理、认知等各方面功能障碍第四页，共六十五页，编辑于2023年，星期五非躯体功能康复躯体功能康复卒中后：非躯体VS躯体同等重要认知功能损害抑郁肢体残疾第五页，共六十五页，编辑于2023年，星期五

中华内科杂志.2007;46(12):1052-1055.《血管性认知功能损害的专家共识》2007年12月正式发布！卒中是重要的血管性危险因素之一重视脑血管疾病对认知的影响纠正只注意躯体功能而忽视认知功能的倾向第六页，共六十五页，编辑于2023年，星期五LittleStrokes,BigTrouble(小卒中，大麻烦)2008年世界卒中日特别强调的主题是

“识别、治疗和预防血管认知障碍”世界卒中日的主题Stroke.2008;39:2407-2408Prof.VladimirHachinski第七页，共六十五页，编辑于2023年，星期五一、认知的相关概念及神经基础（一）认知的相关概念※认知（cognition）功能的定义：§属于大脑皮层的高级活动范畴§认知过程是接受、编码、操作、提取和利用知识的过程§包括感知觉、注意、辨别、识别、定向、计算、记忆、学习、理解、言语、判断和执行等多方面的能力第八页，共六十五页，编辑于2023年，星期五脑功能的五大认知域获取和记忆新知识听、说、读、写命名、复述辨认面容物品使用工具或穿衣安全意识计划复杂活动主动性和兴趣第九页，共六十五页，编辑于2023年，星期五

认知功能的类型定向(orientation)—时间、地点、人物计算（calculation）：数量、运算言语（speech）：表达、理解、构音等人格（personality）：心理、情绪视空间结构（visuospatial）：地图、面孔记忆（memory）注意（attention）执行（executivefunction）第十页，共六十五页，编辑于2023年，星期五1.记忆的概念和分类概念：人脑对过去经验的保持和再现（回忆和再认）

三个主要环节：识记、保持和再认三个过程：

编码后信息放置记忆库储存贮存（storing）将各种通道的感觉信息转换编码

编码（encoding）调出信息以便运用提取（retrieving）第十一页，共六十五页，编辑于2023年，星期五记忆的分类按时间分类瞬时记忆短期记忆工作记忆即刻<1秒长期记忆暂时性<1分钟持久性>1分钟按感官通道分类视觉记忆

听觉记忆

第十二页，共六十五页，编辑于2023年，星期五三个子成分中枢执行系统视空间初级加工系统语音回路工作记忆（werkingmemory）：与短时记忆不同：具有储存和加工信息两种功能一种系统：为言语和推理等复杂任务提供临时储存空间第十三页，共六十五页，编辑于2023年，星期五长期记忆（long-term memory）长期记忆陈述性记忆Declarativememory程序性记忆Proceduralmemory（技巧活动）语意性记忆Semanticmemory例如：事实、知识、意思事件性记忆Episodicmemory例如：事件、个人经验第十四页，共六十五页，编辑于2023年，星期五2.注意的概念和分类概念：个体心理活动对一定事物的指向和集中四个特征：

注意范围大小正常为：5～9注意转移注意维持注意广度123注意分配4在某一刺激物上保留时间的长短从一个事物转到另一个事物时间将注意同时指向几个不同目标第十五页，共六十五页，编辑于2023年，星期五注意的分类按注意方向分类选择性注意维持性注意转换性注意集中有关任务排除其他干扰分配性注意同时集中于两项以上任务持续某项活动，取决于紧张觉醒水平两项活动之间灵活转移注意重点按是否有意分类无意注意

有意注意没有目的不需努力多由外界刺激所引起有一定目的，需意志努力多由内部因素所决定第十六页，共六十五页，编辑于2023年，星期五3.执行功能的概念和分类概念：对个体意识和行为进行监督和控制的各种操作过程三个要素：工作记忆、抑制性控制以及认知转换四个成分计划(planning)自我调节(self-regulation)反应抑制(responseinhibition)认知灵活性(cognitiveflexibility)第十七页，共六十五页，编辑于2023年，星期五是否有感情因素参与冷执行功能热执行功能工作记忆抑制控制认知转换感情因素卷入无有执行功能的分类：第十八页，共六十五页，编辑于2023年，星期五（二）认知的神经基础第十九页，共六十五页，编辑于2023年，星期五认知的神经基础——神经网络和环路第二十页，共六十五页，编辑于2023年，星期五1、左脑起主导作用的功能（1）语言表达、理解（2）阅读、书写（3）数学计算（4）逻辑推理（5）符号性思维

2、右脑主要负责的功能（1）物体大小、形状识别（2）空间定向（3）地图定位（4）辨识人面（5）绘画、音乐（6）视-空间操作（8）情绪（9)直觉（10）想象（11）形象思维左右侧脑功能的偏侧化第二十一页，共六十五页，编辑于2023年，星期五大脑分工协作左脑理性：雄辩家和科学家（抽象思维），但刻板右脑感性：艺术家（想像强，充满激情与创造力），不擅言辞第二十二页，共六十五页，编辑于2023年，星期五左右侧脑功能的差异（1981诺贝尔医学生理奖罗杰·斯佩里）右脑(本能脑，潜意识脑)1.图像化机能(企划力、创造力、想象力)2.与宇宙共振共鸣机能(灵感、透视力、直觉力等)3.超高速自动演算机能(心算、数学)4.超高速大量记忆(速读、记忆力)左脑(意识脑)1.知性、判断、推理、抑制2.语言、理解、思维3.五感(视、听、嗅、触、味觉)第二十三页，共六十五页，编辑于2023年，星期五

各个脑叶的主要功能

额叶：1.言语表达2.躯体运动3.工作记忆4.计划监控5.注意、情绪5.抽象、意志顶叶：1.躯体感觉2.符号处理：数学符号运算、词的次序3、视空间结构—定位记忆、运用枕叶：1.视野障碍2.视觉失认症3.视觉运动失调4.视觉搜索不能5.视觉注意障碍颞叶：1.听觉信息整合2.听觉语言感知3.记忆的储存4.情绪的调节第二十四页，共六十五页，编辑于2023年，星期五运动记忆前瞻性记忆听觉记忆视觉物体识别记忆和学习视空间记忆视物体辨别触觉记忆视空间记忆FrontallobeTemporallobeOccipitallobeParietallobe记忆功能的脑定位第二十五页，共六十五页，编辑于2023年，星期五鲁利亚脑的三个基本功能区※第一功能区：脑干网状结构，与觉醒状态有关※第二功能区：中央沟和外侧裂后，颞、顶、枕叶

作用：接受视觉、听觉和躯体感觉

可分三个层次：

◎一级（初级）区：负责感觉的形成

◎

二级（次级）区：负责知觉活动

◎

三级（联合）区：负责与语义相关的复杂联合过程

例如：视觉：一级区在17区、二级区在18区，三级区在19区

听觉：一级区在41、42区，二级在22区，三级在43区※第三功能区：位于中央沟和外侧裂以前的部分——额叶

负责综合第二基本功能区的信息及运动的发放也可分为一、二、三级功能区第二十六页，共六十五页，编辑于2023年，星期五第一功能区—网状结构第三功能区—额叶第二功能区—顶、枕、颞叶脑的三个基本功能区第二十七页，共六十五页，编辑于2023年，星期五思考

问题1:认知障碍是否可逆

西药：谷氨酸受体拮抗剂：盐酸美金刚（易蓓申）

胆碱酯酶抑制剂：盐酸多奈哌齐（安理申）营养神经、改善循环中药：复方苁蓉益智用药体会：1+1+1>3第二十八页，共六十五页，编辑于2023年，星期五思考病历分享：1.DL，女，24岁，银行职员氟乙酰胺（毒鼠强）中度2个月入院入院时：最小意识状态入院1月：精神症状明显，烦躁、喊叫，不能交流入院3月：开始改善，发单音、坐位、站立半年时：记忆力超过发病前，手机号码倒背一年后:上班2.男，42岁，脑脓肿术后一年，继发性癫痫不能进行言语认知训练。服用易蓓申2周后开始言语训练第二十九页，共六十五页，编辑于2023年，星期五问题2：认知康复训练是否有效？认知可塑性神经可塑性第三十页，共六十五页，编辑于2023年，星期五（一）行为水平的认知可塑性※训练效应(trainingeffects)

训练可提高目标认知任务的行为表现※迁移效应(transfereffects)

将训练后目标能力的改善运用到新任务情境◎近迁移：迁移任务与训练任务涉及的能力相同◎远迁移：迁移任务与训练任务涉及的认知能力不同,或者是对日常生活能力的迁移二、认知康复训练的可塑性研究第三十一页，共六十五页，编辑于2023年，星期五

（二）神经可塑性※脑功能水平：fMRI※脑结构水平（灰质和白质）：MRI、DTI、rMRI※脑分子水平（神经递质及其受体）：MRS二、认知康复训练的可塑性研究32第三十二页，共六十五页，编辑于2023年，星期五

1、脑功能水平的神经可塑性※记忆更新任务训练：前额叶激活降低(Dahlin，2008)※颜色辨别与字母确认双任务训练(Erickson，2007a)

§右腹侧前额叶激活程度显著下降

§背侧前额叶某区激活程度增强

§认知训练诱发大脑皮层功能重组二、认知康复训练的可塑性研究第三十三页，共六十五页，编辑于2023年，星期五2、脑结构水平的神经可塑性※六个月有氧锻炼(Colcombe,2006)§老年组前额叶、颞叶及顶叶的灰质和白质体积增加§青年组无显著变化※接抛球杂耍训练后三个月甚至短暂一周§颞中区、顶内沟(负责运动信息存储与加工处理)◎双边灰质体积显著扩展(Driemeyer,2008)◎

白质也随训练增长(Scholzn，2009)二、认知康复训练的可塑性研究第三十四页，共六十五页，编辑于2023年，星期五3、分子水平(神经递质)的神经可塑性中枢多巴胺系统与工作记忆最密切※14小时工作记忆训练(McNab，2009)§工作记忆能力提高§前额和顶叶皮层区的多巴胺D1受体变化表明认知活动与大脑生化成分相互作用※记忆训练后海马神经生化变化(Valenzuela，2003)§胆碱与肌酸两类能量代谢物质的信号值升高§表现为神经元能量提高,有利于突触信号的传递二、认知康复训练的可塑性研究第三十五页，共六十五页，编辑于2023年，星期五思考问题1:认知功能各个领域之间是否相互关联？问题2：如何客观评价认知障碍和制定有效的训练方案？问题3：认知功能评估和康复方案遵循哪个理论框架？第三十六页，共六十五页，编辑于2023年，星期五三、认知障碍的评估评估的重要性：康复始于评估、没有评估就没有康复评估目的：找准靶子，才能有的放矢评估原则：综合性、客观性、动态性评估工具：特异性、敏感性、信度和效度第三十七页，共六十五页，编辑于2023年，星期五认知障碍常用的评估方法（一）评估内容筛查量表：MoCA、MMSE（简短5-10分钟）综合评估：NCSE、LOTCA（全面30分钟-2小时）特定评估：注意测试、记忆测试（针对性）

（二）评估形式传统：纸张图片（手动），一维（准确性），主观人为先进：计算机（自动），二维（准确性和反应时），客观将来：手机（随时随地）(便捷、普及)第三十八页，共六十五页，编辑于2023年，星期五脑神经行为认知状态检查表

NCSE(neurobehavioralcognitivestatusexamination)内容：8方面：意识、定向、注意力、语言(包括理解、复述、命名)、空间结构、记忆、计算、推理(包括类似、判断)洛文斯顿作业疗法认知评定成套测验LOTCA(Loewensteinoccupationaltherapycognitionassessmentbattery)内容：6大方面26项测试定向、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织、逻辑思维第三十九页，共六十五页，编辑于2023年，星期五基本认知能力测验软件系统七个分测验，五方面认知能力1.大脑的加工速度：数字快速拷贝和汉字快速比较2.心算效率3.空间表象：正反字识别（汉字旋转）4.工作记忆：心算答案回忆（数字工作记忆）5.记忆再认：双字词再认和无意义图形再认优势：1.全国20个省份不同性别和年龄段的常模2.单机版和网络版（同时测60人）第四十页，共六十五页，编辑于2023年，星期五注意功能评定成套神经心理测试不同类型特定评估日常注意功能测试（testofeverydayattention，TEA）注意网络测试（attentionnetworktest，ANT）持续性操作测试（CPT）符号-数字模式测试（SDMT）威斯康星卡片分类测试（WCST）斯特鲁普色-词测试（SCWT）颜色连线测试（CTT）六元素测试（SET）第四十一页，共六十五页，编辑于2023年，星期五

记忆力功能评定Rivermead行为记忆测试(RBMT)韦氏记忆评分修订版(WMS-R)临床记忆检查(ClinicalMemoryTest)California词语学习测试(CVLT)香港文字记忆学习测试(HKLLT)第四十二页，共六十五页，编辑于2023年，星期五PASS模型：三级认知系统模型（戴斯，1990）※戴斯等结合鲁利亚大脑皮层三个功能分区的思想※从认知加工角度描述智力（认知）活动内部结构和过程※对信息的编码进行剖析※提出了由计划总体监控下的注意参与同时性加工和继时性加工协同工作的一体化认知过程（三）新智力理论——PASS模型第四十三页，共六十五页，编辑于2023年，星期五PASS模型直接派生于鲁利亚大脑三级机能联合区第四十四页，共六十五页，编辑于2023年，星期五PASS模型451.注意—唤醒系统（基础地位）

*调节皮层状态和维持注意2.同时和继时性加工（关键地位）

*信息加工和执行系统

*接收、加工和存贮信息3.计划系统（核心、最高层次）

*提供分析解决问题的策略

*执行计划、监控、评价第四十五页，共六十五页，编辑于2023年，星期五注意唤醒PASS智力理论同时性加工继时性加工计划系统视觉搜索、计划连接、数字匹配表达性注意、找数、听觉选择注意、接受性注意图形记忆矩阵问题同时性言语加工句子复述句子问题字词回忆CAS十二项认知评价系统第四十六页，共六十五页，编辑于2023年，星期五四、认知障碍的康复*认知康复（CognitiveRehabilitation）概念

通过有目的的活动、教导、辅助技巧及器材与环境配合协助患者重获所需认知能力的过程*认知康复的目的

用旨在增加或改善个人处理问题的能力获取的信息加强日常生活中的功能活动减轻、改善脑损伤所致的认知障碍*认知康复的呈现形式传统：纸张图片先进：计算机化将来：虚拟现实技术第四十七页，共六十五页，编辑于2023年，星期五根据PASS模型的认知康复训练方案

1、注意—唤醒系统：

唤醒状态——皮层警觉状态:针对性和适应性集中性注意：Stroop实验分配性注意：双任务实验、双耳分听维持性注意：稳定注意、数字或字母划销注意广度：数字记忆，顺背和倒背第四十八页，共六十五页，编辑于2023年，星期五选择性注意：Stroop实验指导语：请大声说出下面字的颜色

黄

蓝

红绿

黑绿蓝

红第四十九页，共六十五页，编辑于2023年，星期五分配性注意训练——双任务实验

朗读字的同时尽快按键判断字形中是否含“木”

麻高概集休樊一手画圆形，同时另一手画方形第五十页，共六十五页，编辑于2023年，星期五

维持性注意训练——注意稳定任务想象成一个房间，上有天花板，下有地板第五十一页，共六十五页，编辑于2023年，星期五根据PASS模型的认知康复训练方案2、同时性加工系统——并行加工特点：若干个加工单元同时开始对信息进行加工从信息各片断联系中产生单一或整合的编码（表征）任务内容：数字性任务：数字矩阵言语性任务：逻辑语法、同义词或反义词图形任务：拼图、摆积木、图形填充和临摹第五十二页，共六十五页，编辑于2023年，星期五同时性言语加工任务逻辑语法任务：小孩被小狗追，谁追谁？哥哥的爸爸和爸爸的哥哥是同一个人吗？同义词和反义词脚——足舟——船头——尾冷——热第五十三页，共六十五页，编辑于2023年，星期五同时性图形加工任务拼图积木图案图形填充——图形类比推理任务第五