硬脊膜外腔阻滞

硬脊膜外腔阻滞硬脊膜外腔神经阻滞系指将局麻药注入硬脊膜外腔使部分脊神经根阻滞的麻醉方法。应用该法，麻醉范围呈节段性，肌肉松驰作用良好。硬脊膜外阻滞法分单次法和连续法。单次法麻醉扩散较广、阻滞效果较好、并发症相对较少，但麻醉时间不能任意延长；连续法麻醉持续时间可根据手术需要延长，但并发症、意外较多。第一节适应证与禁忌证适应证（1） 腹部、盆腔、会阴部及下肢手术（2） 疼痛治疗（3） 颈部、胸部某些手术，但要慎重选择。禁忌证（1） 绝对禁忌证：除与蛛网膜下腔阻滞相同外，有严重凝血功能障碍者也禁用。（2） 相对禁忌证：心、脏病、高血压病、高龄及严重小气道阻塞性病变者。第二节麻醉前准备1•术前6〜12小时禁食。备好应急抢救器具及药品。3•术前用药原则与其它麻醉方法相同。第三节实施方法穿刺间隙选择见表.1体位：侧卧位（下肢手术患侧朝下），背部近手术台边缘，并与地面垂直；头前屈并垫一高枕；背屈，抱膝位。定位（1） 平髂棘最高点为腰4棘突或腰3-4间隙；（2） 平两肩胛下角连线为胸7棘突或胸7-8间隙；（3） 颈7棘突较长，可作为骨性标志。穿刺前检查首先应检查硬膜外导管是否完整、通畅，硬度是否适中，刻度标记是否准确无误，并将导管内外以生理盐水冲洗。硬膜外穿刺包使用前，还应检查消毒标志、有效期和包装是否完整。穿刺方法：（1） 直入法：取6号针以穿刺中点作皮丘行皮下深层浸润麻醉后，换9号或12号粗针破皮；用左手拇指和食指固定皮肤，右手持18G或16G硬膜外穿刺针，沿破皮处进入皮肤及皮下组织后改双手持针。左手持针身，右手持针柄，缓慢前行。经棘上、棘间韧带后进到黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接2ml或5ml针筒内少许空气试探。如阻力大，气泡压缩变形可证实针尖位于黄韧带，按需要将穿刺针斜面转向头部或尾部，然后边试阻力边进针，至针尖阻力骤然消失，或有明显突破感，此时注入空气或盐水无阻力，回抽无脑脊液可见，注射器乳头内气泡搏动与脉搏搏动一致的，则证明针尖已达硬膜外腔。（2） 侧入法：穿刺点离中线0.5〜1cm，穿刺针倾斜15度向头中线方向刺入，经皮肤、皮下组织、骶棘肌达黄韧带，其余操作见直入法。穿刺针进入硬膜外腔后，无论单次法或连续法都必须注射试验剂量。注入试验剂量5〜10分钟后，经确认在硬膜外腔时，视情况可以一次或分次追加剂量，也可以先置管后注药。通常一次加预定全量麻醉效果最佳，但应注意麻醉平面和血压变化。先开放静脉，在血压、心、电监测下注入试验剂量局麻药5ml（小儿、老年及全身情况较差者减量），密切观察病人，为排除导管误入血管或蛛网膜下腔的可能，可反复抽吸有无脑脊液或血液流出。5〜10分钟后测试平面，根据测试及病人情况，给予一次或分次追加剂量，直至达到手术要求，必须强调：置管后及每次注药前都必须回抽，无脑脊液方可注药。（3） 高位硬膜外阻滞：用于颈、上肢、胸壁手术，穿刺部位位于T6以上，操作者应具有一定经验，在严密监测EKG、SpO2（中低位同）、血压、呼吸下实施。试验剂量1%利多卡因与0.1%〜0.15%丁卡因混合液（含1:20万肾上腺素液）4〜5ml，以后按需要追加剂量或给0.25%布比卡因和1%利多卡因混合液，剂量同上。此法现多主张不用或慎用。第四节术中管理与并发症全脊麻麻醉药误入蛛网膜下腔，即刻发现呼吸抑制，血压骤降，甚至呼吸心、跳停止。（1） 预防：严格执行操作常规，试验量一次不超过3〜5ml,注射试验量后应测定阻滞平面。麻醉前应备好急救用具和急救药品。（2） 处理：立即心、肺脑复苏，呼吸循环支持（详见心肺脑复苏节）。局麻药误入血管出现不同程度的局麻药毒性反应。应注意病人的主诉及注药后反应，预防及处理方法见局麻药毒性反应。低血压对呼吸的影响及恶心、呕吐同脊麻并发症。年老、体弱或有脱水病人，如有条件，在注药前先行颈内静脉穿刺置管测定CVP，根据CVP适当补充液体，可预防或减少低血压的发生率。硬膜外腔血肿多由穿刺损伤或置管引起，有潜在凝血功能障碍者更易发生。临床表现为穿刺相应部位发热、疼痛及药效时限过后仍然出现的区域性感觉、运动障碍，重者出现截瘫。预后取决于早期确诊及手术减压情况。必须加强随访，争取在肌力未将至零级前将血肿取出。神经损伤：穿刺或置管都可引起，病人即刻出现放射性疼痛；术后有相应神经分布区域麻木，运动障碍或痛觉异常症状，需经数周或数月方能恢复。治疗以药物、针灸、理疗综合疗法为宜。穿刺时注意预防，可减少其发生。1.硬膜外阻滞穿刺点选择手术部位神经支配穿刺点置管方向颈部、上肢C3-C8；C5-T1-2C6-T4向头上胸壁C4-T2T2-T5向头下胸壁T2-T5T7-T8向头上腹部（肝、胆、胃、脾）T6-T10T8-T10向头上腹部（十二指肠、肾）T6-T11T8-T11向头

中腹部（输尿管、小肠、盲肠、结肠、疝）T6-T12T9-T12向头下腹部（阑尾）T10-L2T9-L2向头下肢L2-S2T12-L1+L3-L5向尾或向头盆腔（子宫、附件