2017年xx社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目的实施计划方案

...wd......wd......wd...2017年XX社区卫生服务中心根本公共卫生服务工程实施方案为进一步推进我辖区根本公共卫生服务工程的顺利实施，促进根本公共卫生服务均等化工作深入开展，结合全科医生制度建设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，不断改良和完善服务模式，积极采取签约服务的方式为辖区居民提供根本公共卫生服务。根据《国家根本公共卫生服务标准〔第三版〕》、《国家根本公共卫生服务标准〔山东2017年版〕》、《2017年XX根本公共卫生服务工程实施方案》等文件精神，特制定本方案如下：一、工作目标继续扎实推进工程服务工作，结合全科医生制度建设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，加快完善国家根本公共卫生服务工程实施，更好的贴近群众，服务群众，推进根本公共卫生服务向城乡居民覆盖。使国家根本公共卫生服务工程公共卫生服务工程得到普及，确保城乡居民生活质量和安康水平显著提高。〔一〕根本公共卫生服务工程工作目标1、2017年居民安康档案建档人数到达34350人，其中中心建档人数到达28126人，百园社区卫生服务站建档人数到达6224人，建档率、电子安康档案建档率应到达80%以上，安康档案合格率到达100%，安康档案动态使用率到达60%以上。居民安康档案复核升级工作，在9月30日前完成30%重点人群档案的复核升级，在12月31日前，完成全部重点人群档案的复核升级。2、针对各类重点人群，制定相应的安康教育方案。结合各项公共卫生服务，将安康教育融入各项根本公共卫生服务中去。其中中心及百园服务站年度发放宣传资料14种、播放安康教育音像资料9种，中心年度开展安康教育咨询活动10次，安康讲座中心年度开展12次、百园服务站年度开展6次，安康教育宣传栏中心年度更新12次〔24个版面〕、百园服务站更新12次〔12个版面〕。3、早孕建册人数到达258人，早孕建册率到达60%以上，产前安康管理人数到达474人，产前安康管理率到达85%以上，产后访视人数到达474人，产后访视率到达85%以上，孕产妇安康管理人数到达474人，安康管理率≥85%以上。4、新生儿访视人数到达474，新生儿访视率到达85%以上，0-6岁儿童安康管理人数到达3014人，安康管理率到达90%以上，0-6岁儿童系统管理人数到达2847人，系统管理率到达85%以上。5、65岁及以上老年人安康管理人数到达3349人，其中中心安康管理人数到达2742人，百园社区卫生服务站607人，安康管理率到达65%以上，安康体检表完整率100%。6、〔1〕高血压患者安康管理人数到达3463人，其中中心安康管理人数到达2836人，百园社区卫生服务站安康管理人数到达627人，安康管理率到达40%以上，标准管理人数1732人，其中中心标准管理人数到达1418人，百园社区卫生服务站标准管理人数到达314人，标准管理率到达50%以上，血压控制率到达40%以上。〔2〕糖尿病患者安康管理人数到达1166人，其中中心安康管理人数到达955人，百园站安康管理人数到达211人，安康管理率达35%以上，标准管理人数到达583人，其中中心标准管理人数到达478人，百园站标准管理人数105人，标准管理率到达50%以上，血糖控制率达35%以上。〔3〕减盐防控高血压综合干预工程：高血压与食盐摄入量相关因素调查年度到达8588人，其中中心年度调查人数到达7032人，百园站年度调查人数到达1556人，季度不少于年度任务目标的25%；高血压高危人群低盐膳食干预每半年到达总人口的2%以上，共计859人，其中中心703人，百园站211人；高血压患者低盐膳食季度干预达100%，共计3463人，其中中心2836人，百园站627人；小型餐饮单位年度减盐指导率达100%。7、严重精神障碍疾病患者管理率达80%以上，管理人数到达155人，标准管理率达50%以上，标准管理人数到达78人，稳定率达30%以上。8、〔1〕肺结核患者安康管理服务对报揭露现的结核病患者〔包括耐多药患者〕管理率到达90%以上，肺结核患者规则服药率90%以上。〔2〕艾滋病预防控制服务，结合安康教育工程，通过发放宣传材料、播放影像资料、设置宣传栏、开展公众安康咨询活动、安康知识讲座等形式，开展艾滋病防治知识的安康教育及重点人群宣传干预。9、中医药安康管理服务年内目标覆盖人群要到达40%以上。老年人中医药安康管理人数到达2061人，其中中心1688人，百园站373人，年度老年人中医药安康管理服务记录表完整率到达90%以上；0-36月龄儿童中医药指导人数到达670人。10、传染病及突发公共卫生事件报告、及时率到达100%，重点传染病及时调查和标准处置率到达100%。11、卫生监视协管信息报告率及巡查覆盖率达100%。〔二〕省级地方开展工程1、15-49岁育龄妇女的年度安康指导率≥30%，安康指导人数3220人。2、冠心病患者系统管理率≥30%，系统管理人数到达309人，其中中心253人，百园站56人。3、脑卒中患者系统管理率≥30%，系统管理人数到达232人，其中中心232人，百园站42人。4、残疾人康复指导率≥30%，指导人数到达129人。〔三〕签约服务2017年城市签约服务覆盖率30%，签约人数到达12882人，各类重点人群签约服务覆盖率到达60%以上，签约居民满意度到达80%以上。二、根本原则〔一〕政府主导，充分表达公益性和公平性，按工程方式免费向城乡居民提供根本公共卫生服务。〔二〕统筹城乡开展，努力缩小城乡和人群之间的服务差距，推进根本公共卫生服务均等化，实现卫生事业与社会经济协调开展。〔三〕突出重点、分步实施，着眼解决当前迫切需要解决的公共卫生问题，有针对性地实施根本公共卫生服务。〔四〕注重质量，提高效率，强化监管，保障城乡居民充分享有根本公共卫生服务，不断提高人民群众安康水平。三、服务模式进一步完善服务站、服务团队及各科室的服务能力，稳固家庭医生式签约服务，要继续健全由医生、护士、公共卫生人员等为主的根本公共卫生服务团队〔科室〕，建设“团队合作、分片包干、责任到人〞的团队〔科室〕服务模式，做到“全员进团队、人人都参与〞。在公共卫生六室的根基上，根据公共卫生工作实际开展情况，结合中心实际，将中心工作人员分配为三大团队〔详见《XX社区卫生服务中心公共卫生6室人员一览表》〕：一是居民安康档案管理团队，该团队配备工作人员6名，负责除妇幼外重点人群的纸质档案，由各重点人群管理人员负责维护更新；一般人群及高血压高危人群纸质档案，由2名档案管理员负责维护更新；除妇幼外的电子档案各类信息的录入及更新，由4名工作人员负责。二是慢性病患者管理团队，该团队配备工作人员21名，负责辖区内11个社区居委会的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、重性精神疾病、结核病、艾滋病患者及残疾人的安康管理服务工作，包括年度体检、季度随访、低盐膳食干预、安康指导等相关工作的实际开展及纸质记录的填写，并负责为辖区内居民签订并提供家庭医生式服务。三是妇幼保健服务团队，该团队配备工作人员6名，负责辖区内13个社区居委会的孕产妇及0-6岁儿童的安康管理服务、15-49岁育龄妇女安康指导、0-36个月儿童中医调养服务工作及为妇幼居民建设居民安康档案工作的实际开展及纸质记录的填写，并及时录入电子档案。除以上三个团队外，从以上团队中抽调工作人员，兼职负责其他工作室工作：1、安康教育工作室，配备兼职人员2名，负责组织人员开安康教育讲座、安康教育咨询活动机更换安康教育宣传栏、发放宣传资料等安康宣教工作。2、卫生监视协管工作室，配备兼职人员3名，负责辖区内生活饮用水卫生、职业卫生咨询指导、非法行医和非法采供血信息报告、学校卫生、食品安全信息报告、方案生育相关信息报告等工作。并做到全年巡查覆盖率100%。3、疾病控制工作室相关工作由XX防保站承当。从6个科室中抽调工作人员，组建6支以全科医生为主，全科护士、公卫人员为辅的，具有完善服务能力的家庭医生签约服务团队〔详见《XX社区卫生服务中心家庭医生签约服务实施方案》〕。积极向辖区居民发放根本公共卫生服务居民手册，实现辖区常住居民〔包括流动人口〕“一户一册〞，重点人群“人手一册〞。在原有电子档案系统的根基上，家庭医生服务团队通过掌上影像服务终端开展全面随访服务，将随访服务情况实时上传至电子档案协同系统。四、工程服务内容及标准各科室、服务站要按照本实施方案，结合工作实际，认真制订本科室、服务站的年度、季度方案，并把工作方案细化到每个月。有方案、有步骤、有针对性的开展各项工作。2017年根本公共卫生服务工程：即居民安康档案管理服务、安康教育服务、孕产妇安康管理服务、0～6岁儿童安康管理服务、预防接种服务、老年人安康管理服务、高血压和Ⅱ型糖尿病的慢性病患者安康管理服务及减盐防控高血压综合干预、严重精神障碍疾病患者管理服务、肺结核患者安康管理服务和艾滋病预防控制服务、中医药安康管理服务、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务、卫生计生监视协管服务，以及省级增加工程即辖区常住15－49岁妇女系统管理服务、冠心病患者系统管理服务、脑卒中患者系统管理服务、残疾人康复指导服务。各科室、服务站要按《国家根本公共卫生服务标准〔第三版〕》和《国家根本公共卫生服务标准〔山东2017年版〕》要求，以提升服务质量为重点，全面实施国家根本公共卫生服务工程，具体要求如下：〔一〕居民安康档案管理以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点，按照“应建尽建〞的原则，在居民自愿的根基上，由慢病患者管理团队、妇幼保健服务团队为辖区居住半年以上的户籍及非户籍居民建设统一、标准的居民安康档案。安康档案主要内容包括个人根本信息、安康体检、重点人群安康管理记录和其他医疗卫生服务记录等。根据新的《国家根本公共卫生服务标准〔山东2017年版〕》，居民建设安康档案是指完成安康档案封面和个人根本信息表内容的询问和录入，其中0-6岁儿童不需要询问、填写个人根本信息表信息、内容，其根本信息填写在“新生儿家庭访视记录表上〞。对已经建设安康档案的居民进展签约根本公共卫生服务工程根基包，并进展相应的签约服务工作。完善安康档案电子化管理，标准安康档案使用和管理。对不符合标准要求的要加以复核完善；对于同一个居民患有多种疾病的，其随访服务记录实现信息整合，防止重复询问和录入；要把安康档案建设、更新和使用融入日常医疗服务中，动态补充和完善，确保电子档案及时更新，充分发挥安康档案在疾病控制和人群安康管理中的作用；建设安康档案定期复核维护制度，对年内未承受服务或无动态更新记录的居民安康档案进展核实更新；逐步实现电子安康档案信息系统与新农合、城镇根本医疗保险等医疗保障系统相衔接。1、中心各科室：结合家庭医生签约服务工作，做好对公共卫生村级管理员、社区家庭医生的业务培训和技术指导；组织好建设居民个人安康档案和已建档案的信息更新工作；对服务站填写和更新的档案信息认真审核，按照重点人群进展分类管理，集中在安康档案室存放，对社区服务站需要借阅安康档案的，安康档案工作室应建设借阅登记制度，对年内未承受服务或无动态更新记录的居民安康档案进展核实更新；体检表、随访表等公共卫生相关表单应及时放入档案内，统一保存；各类检查报告单据及转诊记录要有秩序的进展分类粘贴；建设和完善辖区服务人口总台帐，针对重点人群建设公共卫生服务记录子台帐，真实反映各项根本公共卫生服务过程。2、社区服务站：结合家庭医生签约服务工作，在自愿和政策引导的原则上，为辖区内居住半年以上的户籍及非户籍居民建设统一、标准的居民个人安康档案，发放安康档案信息卡。居民安康档案可以在辖区居民到基层医疗卫生机构承受服务时，由首诊医生负责为其建设居民安康档案，并填写相应记录；也可通过入户服务〔调查〕、疾病筛查、安康体检、签约服务工作等多种方式，有组织地在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建设居民安康档案，填写居民安康档案信息卡并发放给居民；对年内未承受服务或无动态更新记录的居民安康档案进展核实更新；已建设的档案，及时更新维护，并录入信息系统，保证资料的完整性和连续性。中心各科室、服务团队及服务站结合日常工作，通过门诊、入户、等方式，开展居民安康档案复核升级工作。要在第三季度末，完成30%重点人群档案的复核升级工作，在第四季度末将全部重点人群档案复核升级完毕。〔二〕安康教育以安康教育7种内容、5种形式针对《中国公民安康素养-根本知识与技能〔2015年版〕》等，围绕重点人群、重点疾病及辖区重点安康问题等内容，向辖区内居民提供安康教育宣传信息和安康教育咨询服务，宣传普及医疗卫生法规政策，设置安康教育宣传栏并定期更新内容，开展安康知识讲座〔社区卫生服务中心负责所驻地村庄或社区周围居民的讲座任务；卫生服务站负责所服务村庄或社区内居民的讲座任务。利用名医效应，安排本单位名医或邀请外院专家作为主讲人，充分调动居民参与的积极性，完成讲座任务〕等安康教育活动。1、中心：及时印刷宣传资料及宣传栏内容并发放至各社区服务站；利用节假日、安康主题日、安康体检、签约服务活动和重大集体活动期间向辖区内居民有针对性的发放安康教育宣传资料，可结合专业机构〔区保健院、区疾控中心等〕宣传内容；在社区卫生服务中心输液室、门诊大厅等显要公共场地播放音像资料；结合安康主题日、当地多发病季节在社区、集市等人口流动较大的位置设立安康咨询点；结合签约服务、老年人体检结果反响、儿童预防接种留观、孕产妇保健及居民住院期间等时机开展安康知识讲座。每年向城乡居民发放安康教育材料，不少于12种，并及时更新补充；播放安康教育音像材料不少于6种。设置宣传栏不少于2个，每2个月最少更换1次安康教育宣传栏内容；至少开展9次公众安康咨询活动；举办安康教育讲座不少于12次。2、社区服务站：在日常门诊、集市、街头、集体活动等人口密集地发放安康教育宣传资料；及时到社区卫生服务中心领取宣传资料和宣传栏更新内容，按照标准频次张贴；按照《国家根本公共卫生服务标准》结合签约服务工作、老年人体检、慢性病随访等工作针对重点人群开展安康教育讲座。每年发放安康教育宣传资料，不少于12种；按照服务标准开展安康教育安康讲座不少于6次；设置安康教育宣传栏并定期更新内容，宣传栏不少于1个，至少每2个月更新一次宣传栏内容。以上活动开展要有方案、有小结，培训讲座要有签名册,并留存图片影像〔图片和影音文件应该显示拍摄日期〕、宣传材料样品等佐证资料。每年做好年度安康教育工作的效果评估和总结评价。同时,各单位医务人员在提供门诊医疗、入户访视、签约服务等医疗卫生服务时，要开展有针对性的个体化安康知识和安康技能的教育,努力提高安康知识普及率和居民安康素养水平。〔三〕孕产妇安康管理建设区直医疗机构与基层医疗机构孕产妇保健信息上下联动网络，实现信息共享，确保孕产妇孕期保健的连续性和完整性。产前保健服务由基层医疗机构和区直医疗机构共同协作完成，原则上产前的五次保健须持《母子安康手册》在基层医疗机构免费承受保健。有特殊需求的孕产妇须持《母子安康手册》自愿选择区直保健机构自费进展保健，并将保健记录录入电子档案系统。同时，各助产机构在农村孕产妇住院分娩补助发放和《出生医学证明》的签发时，须要求孕产妇提供信息完整的孕产妇保健手册。《母子安康手册》主要由办事处方案生育办公室负责发放，没有在方案生育办公室发放的可在户籍所在地的妇女保健工作室补发，并做好发放登记和汇总信息上报；掌握辖区参加孕产检查育龄妇女和孕产妇人口信息，定期与计生机构进展信息沟通和比对。对已经纳入安康管理的孕产妇进展签约根本公共卫生服务工程根基包，并进展相应的签约服务工作。为辖区内孕产妇发放《母子安康手册》，开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。进展一般体格检查及孕期营养、心理等安康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进展指导；对高危孕产妇进展早期识别，发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构，并在两周内随访转诊结果。妇女保健工作室要在每周五下载由办事处方案生育办公室发送的《母子安康手册》发放名单，进展核对并补发《母子安康手册》，及时与服务对象建设服务关系，跟踪好孕期情况，确保孕产妇保健服务的连续性。妇女保健工作室：结合办事处方案生育办公室、社区服务站提供的信息对辖区内孕产妇进展保健，对孕13周前孕产妇建设《母子安康手册》进展首次安康保健，并按标准要求进展系统标准保健及产后访视；将每次保健服务的信息及检查结果准确、完整地记录在《母子安康手册》和随访记录上，并纳入电子安康档案管理和妇幼信息系统，确保电子档案信息与保健信息及妇幼信息系统内容一致。百园社区卫生服务站不承当该项工作的村级任务。〔四〕儿童安康管理为辖区0-6岁儿童发放《母子安康手册》，开展新生儿访视及儿童安康系统管理。做好辖区内早产儿的登记〔低位早产儿要专案管理〕、转诊及信息上报工作。儿童保健室要配合好预防接种的预检分诊工作，合理分流接种儿童，确保儿童保健与预防接种工作的密切配合。对已经纳入安康管理的0-6岁儿童进展签约根本公共卫生服务工程根基包，并进展相应的签约服务工作。新生儿家庭访视1次，儿童保健1岁以内至少4次，第2年和第3年每年至少2次〔分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次〕。对新生儿和婴幼儿进展体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进展科学喂养〔合理膳食〕、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等安康指导。在婴幼儿6-8、18、30月龄时分别进展血常规检测，在6、12、24、36月龄时使用行为测听法分别进展听力筛查。为4-6岁儿童每年提供1次安康体检管理服务。儿童保健工作室：通过社区服务站上报的信息完善0—6岁儿童保健台帐；安排服务站告知符合保健条件的儿童到中心进展保健；保健可和预防接种相结合；保健后应将更新信息及时录入电子档案系统；满7周岁的儿童档案及时转入相应人群进展管理。10-11月份通过辖区为内幼儿园集中体检，向4-6岁儿童提供每年1次的安康管理管理服务。该工作由妇幼保健工作室负责，慢病患者管理团队抽调人员配合妇幼保健工作室入园体检。社区服务站：通过入户走访、门诊就医等方式，统计辖区内0—6岁儿童根本信息并形成儿童保健管理台帐；通过入户、、播送等途径告知0—6儿童到妇幼保健工作室进展保健，并配合保健工作人员开展新生儿家庭访视。百园社区卫生服务站不承当该项工作的村级任务。〔五〕老年人安康管理将已掌握的辖区内65岁及以上老年人根本情况，进展登记管理，第一季度通过在各个社区居委会主要街道及路口张贴通知及通知到个人的方式，邀请居民到中心进展1次较全面的年度体检和安康危险因素调查及生活自理能力评估，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等安康指导，减少疾病危险因素，有效预防和控制骨质疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等伤害，并进展中医药安康管理服务，逐步使老年人享有均等化根本公共卫生服务。第二季度将已登记管理但本年度未承受服务的老年人作为重点，通过通知到个人的方式，通知其前来承受服务。第三季度开展集中入社区体检服务，通过提前通知到个人和在张贴通知的方式，组织人员进入人口相对集中的居民点〔小区〕开展业务。第四季度开展入户服务，向行动不便或因其他原因无法到中心体检的老年人，提供入户体检等安康管理服务。掌握辖区内65岁及以上老年人根本情况，并登记管理，第一季度通过在各个社区居委会主要街道及路口张贴通知及通知到个人的方式，邀请居民到中心进展1次较全面的年度体检和安康危险因素调查及生活自理能力评估，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等安康指导，减少疾病危险因素，有效预防和控制骨质疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等伤害，并进展中医药安康管理服务，逐步使老年人享有均等化根本公共卫生服务。第二季度将已登记管理但本年度未承受服务的老年人作为重点，通过通知到个人的方式，通知其前来承受服务。第三季度开展集中入社区体检服务，通过提前通知到个人和在张贴通知的方式，组织人员进入人口相对集中的居民点〔小区〕开展业务。第四季度开展入户服务，向行动不便或因其他原因无法到中心体检的老年人，提供入户体检等安康管理服务。对已经纳入安康管理的老年人进展签约根本公共卫生服务工程根基包，并进展相应的签约服务工作。开展年度辖区老年人安康检查数据的分析，了解影响辖区老年人主要疾病和安康影响因素，从而进一步明确安康教育和行为干预的方向，有针对性制定满足老年人需求的签约服务包。原则上老年人年度安康体检工作要在上半年根本完成，结合中心实际情况，要求老年人年度体检工作上半年必须完成60%以上。体检完毕后第二日下午，将体检结果全部内容向老年人进展反响。并从已管理老年人中筛查出高血压和糖尿病等患者纳入慢病人群的管理，对纳入慢病管理的人员，结合本次体检完成年度内第一次慢病随访服务。该项日常管理工作由慢病患者管理团队中的各个社区管理人员各自负责所辖社区，体检工作从慢病患者管理团队中抽调人员集中配合开展。1、慢病患者管理团队：根据民政部门、社区服务站提供的信息完善辖区内老年人管理台账；按照老年人管理标准进展年度体检工作并进展慢性病筛查，将慢病患者纳入慢病管理。体检相关表单标准归档、录入电子信息系统并及时反响体检结果。2、社区服务站：通过入户走访、门诊就医、安康体检、签约服务等时机统计辖区内老年人数量及分布并完善辖区内65岁以上老年人管理台账；对尚未建设档案的老年人进展标准建档；协助社区服务中心做好老年人年度体检并将体检结果反响于本人。〔六〕慢性病患者安康管理1、高血压、Ⅱ型糖尿病患者安康管理对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者进展登记管理，定期进展随访，每次随访要询问病情、进展体格检查及用药、饮食、运动、心理等安康指导。按照辖区人口的发病比例推进随访工作，确保高血压、Ⅱ型糖尿病两类人群每年承受一次免费安康体检，并按标准每季度进展一次面对面的随访。随访工作在每季度第一个月份，由各社区慢病管理人员通过上季度预约、本季度打提醒〔通知〕的方式，邀请居民到中心承受慢病季度随访等服务。第二个月份向本季度未随访的居民询问未承受服务的原因，并建议其到中心承受随访服务。第三个月份，入户为本季度未承受随访服务的慢病患者提供随访服务。随访工作进一步创新，继续使用乡医掌上影像服务终端随访服务模式，每季度随访时要做到对高血压及糖尿病患者进展空腹血糖的测量，把随访服务情况通过手机随访终端上传至电子档案系统。随访同时，做好高危人群的筛查、评估和生活方式指导。随访和管理服务内容按照标准要求实施。对已经纳入安康管理的慢性病病患者进展签约根本公共卫生服务工程根基包，并进展相应的签约服务工作。按照国家高血压、糖尿病分级诊疗有关标准要求，加强高血压、糖尿病患者的个体化管理，高血压、糖尿病患者随访以门诊预约和门诊就诊随访为主，上门随访必须由全科医生、以全科医生〔临床医生〕为核心的责任团队或家庭医生团队承当，进一步提高患者标准管理率，血压、血糖控制率保持在正常管理水平。随访医生入村或门诊随访已管理的慢性病患者时，记录反映患者真实血压、血糖控制情况的现场数据，制止出现“真服务假记录〞现象；未结合上次随访情况，对患者提出合理化、个性化干预指导建议。〔1〕慢病患者管理团队：做好35岁以上首诊测血压登记；通过电子档案查看、审核、落实村级公共卫生管理员的慢性病手机影像终端随访服务工作并及时打印、存放随访情况；做好慢性病每年1次安康体检工作；结合服务站提供慢性病患者信息和签约服务完善辖区的慢性病患者管理台帐；按照方案通知社区服务站及时进展季度随访服务工作，并核查现场随访记录真实情况及是否对患者提出合理化、个性化干预指导建议。〔2〕社区服务站：通过35周岁首诊测血压、日常门诊、首次建档体检及签约服务筛查本辖区慢性病患者，并完善辖区内慢性病患者管理台帐；对未建档的慢性病患者进展标准建档；通过手机影像终端、日常门诊等方式开展慢性病季度随访工作，记录反映患者真实血压、血糖控制情况的现场数据，未结合上次随访情况，对患者提出合理化、个性化干预指导建议；并及时把随访服务情况上传至电子档案协同系统；配合好年度体检工作并录入电子档案协同系统。2、减盐防控高血压综合干预工程在疾病预防控制机构指导下和签约服务工作开展下，对辖区居民进展高血压与食盐摄入量相关因素调查和全人群低盐膳食干预，对高血压患者、高危人群和重点人群进展重点干预，配合指导小型餐饮单位落实减盐措施。对辖区内高血压高危人群进展干预指导，干预指导人数不少于辖区总人口的2%，每半年对高危人群干预指导一次。对辖区居民实施食盐摄入量相关因素调查，全年调查人数不少于辖区总人口的20%。每季度调查人数不少于5%。将辖区内小型餐饮单位年度内全覆盖进展一次减盐防控高血压指导，年度减盐指导率100%。〔七〕严重精神障碍疾病患者管理对辖区严重精神障碍疾病患者按照“应管尽管〞原则，在患者知情同意的根基上进展登记管理。同时录入国家严重精神障碍疾病根本数据收集分析系统，努力实现“应管尽管〞。主动与区精神病医院沟通联系，并配合好区精神病医院对管理的严重精神障碍疾病患者进展每年至少8次的免费随访，做好随访记录。在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进展一次安康检查，可与随访相结合。建设严重精神障碍疾病患者监护制度，加强分类干预工作。对已经纳入管理的严重精神障碍疾病患者进展签约根本公共卫生服务工程根基包，并进展相应的签约服务工作。1、慢病患者管理团队：配备承受过严重精神障碍疾病患者管理相关培训的专〔兼〕职人员，制订辖区严重精神障碍疾病患者管理方案，完善管理花名册，在乡村医生配合下，按照国家服务标准开展相关安康管理工作，及时将随访记录及各类表格放入安康档案。2、社区服务站：对辖区内诊断明确、在家居住的严重精神障碍疾病患者进展登记管理，并完善管理台帐；配合中心各科室专业随访人员对在家居住的严重精神障碍疾病患者进展每年8次随访。3、百园社区卫生服务站不承当该项工作的村级任务。〔八〕慢性传染病安康管理1、肺结核安康管理服务主要服务内容一是是开展可疑者推介转诊，尤其是65岁及以上老年人和糖尿病等结核病重点人群主动开展筛查，如发现肺结核可疑病症者，推荐其到结核病定点医疗机构进展结核病检查，1周内进展随访，看是否前去就诊，催促其及时就医；二是接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内进展第一次入户随访;三是对患者进展随访管理，要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次；四是一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月;五是监视其标准服药，患者服药日，医务人员对患者进展直接面视下督导服药或患者每次服药要在家属的面视下进展。慢病患者管理团队配有兼职结防专业人员。负责承受登记本乡镇结核病人信息，及时把信息发送给结核病患者管理人员，并登记在《结核病患者管理登记本》上。每年至少组织1次本中心和社区卫生服务站医生结核病知识培训，不断提高工程人员理论水平和工作能力。将结核病病症筛查纳入年度体检和高血压、糖尿病人随访内容，将可疑病症者推荐至结防机构就诊，并做好记录。负责本单位的疫情报告和转诊工作，报告率和转诊率100%；协助开展患者追踪。定期开展自查，指导门诊医生对发现的结核病和疑似结核病患者登记上报，并转诊到区结核病防治所。开展定期督导和考核。工程办要定期对辖区的结核病安康管理率和可疑病症者推荐任务完成率进展督导和考核，对发现的问题及时改良。工程办要及时把结核病患者管理人员对结核病人的第一次入户随访单和病人随访记录单记入安康档案，对不同表格分类存档。结核病患者管理人员对肺结核患者的治疗进展督导管理。承受确诊的结核病患者，并于72小时内完成第一次入户随访，填写调查表内容，每月完成随访记录表的填写，并上报至公共卫生工程办。对安康管理过程中出现的病人中断服药、出现不良反响、住院、转诊等情况要及时上报区结防机构，实现信息共享，配合结防机构做出处理。推荐肺结核可疑病症者到区结防机构就诊；协助开展患者追踪。2、艾滋病病毒感染者和患者管理服务根据标准要求，重点做好辖区内常住居民，农民工、艾滋病病毒感染者和患者等人群的宣传干预和管理工作。安康教育室承当：①开展艾滋病防治知识宣传教育：结合安康教育工程，通过发放宣传材料、播放影像资料、设置宣传栏、开展公众安康咨询活动以及安康知识讲座等形式，开展艾滋病防治知识的安康教育。②开展辖区内重点人群宣传干预：按照《高危行为干预工作指导方案(试行)》〔卫办疾控发〔2005〕102号〕要求，利用春节、农忙两次农民工返乡期间进展安康知识宣传教育、安全套推广等行为干预。定期〔每月一次〕对辖区内流动人口、外出务工人员、外来媳妇进展摸底登记，发放艾防知识宣传材料。填写流动人口宣传干预登记表，并将宣传干预工作情况汇总，于每月5号前将上月工作情况报区疾控中心艾滋病防治所。结合卫生监视协管服务工作，开展辖区内娱乐场所、工地务工人员等重点人群宣传干预工作，对辖区内娱乐场所、工地务工人员等重点人群进展摸底登记，每月开展宣传干预工作，填写《现场干预工作记录表》，每月汇总填写《场所干预工作开展情况统计表》，并于每月5号前将上月工作情况报区疾控中心艾滋病防治所。〔1〕结核病患者管理人员承当：1、开展辖区感染者和病人的随访管理：对辖区自愿承受随访的艾滋病病毒感染者和患者〔不包括艾滋病阳性孕产妇及所生婴儿〕定期随访，感染者每年至少2次面对面随访，患者每年至少4次面对面随访。2、开展辖区病例治疗和监视服药：对辖区自愿承受其随访的患者开展抗病毒治疗和随访管理，发放抗病毒治疗药物，填报《成人随访及用药表》或《儿童随访及用药表》。每天监视服药2次，每年至少完成2次面对面随访。〔2〕百园社区卫生服务站不承当该项工作的村级任务。〔九〕推进中医药安康管理服务通过向居民提供中医治未病知识的宣传与咨询服务，逐步开展中医药预防保健、康复养生、体质辨识、安康评估、安康干预、中医适宜技术服务等中医药治未病服务工程，切实提高人民群众安康水平。主要服务内容包括每年结合老年人体检时，一并提供1次中医药安康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导；在儿童6、12、18、24、30、36月龄时对儿童家长进展儿童中医药安康指导。〔十〕传染病及突发公共卫生事件报告和处理及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例、疑似病例和突发公共卫生事件，参与现场疫点处理。在疾病预防控制机构和其他专业机构指导下，中心、服务站协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制〔修〕订。中心、服务站应标准填写门诊日志、实验室检测结果登记本。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人及疑似病人后，按要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》或通过电子病历、电子安康档案自动抽取符合交换文档标准的电子传染病报告卡；如发现或疑心为突发公共卫生事件时，按要求填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。〔十一〕卫生计生监视协管发现或疑心有食源性疾病、食品污染等对人体安康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告卫生计生综合监视执法局并协助调查。协助卫生计生综合监视执法局对城市二次供水和学校供水进展巡查，协助开展饮用水水质抽检服务，发现异常情况及时向卫生计生综合监视执法局报告。协助卫生计生综合监视执法局定期对学校传染病防控开展巡访，发现问题隐患及时报告。定期对辖区内非法行医、非法采供血开展巡访，发现相关信息及时向卫生计生综合监视执法局报告。协助卫生计生综合监视执法局定期对辖区内方案生育机构方案生育工作进展巡查，协助对辖区内与方案生育相关的活动开展巡访，发现相关信息及时向卫生计生综合监视执法局报告。卫生监视协管工作室要建设健全卫生计生综合监视协管服务有关工作制度，配备兼人员负责卫生计生监视协管服务工作，明确责任分工。要按照国家法律、法规及有关管理标准的要求提供卫生计生综合监视协管服务，及时做好相关工作记录，记录内容应齐全完整、真实准确、书写标准。以上巡查报告实行“零报告〞制度，次月1号按时上报上月报表。百园社区卫生服务站不承当该项工作的村级任务。〔十二〕省级增补服务工程1、15-49岁育龄妇女安康管理服务结合办事处方案生育服务站对辖区15-49岁育龄妇女进展查体的时机、妇保工作及签约服务，进展每年至少2次的保健和安康指导服务，完善安康指导底册，及时将安康指导信息存档和录入电子档案系统。〔1〕妇女保健工作室：结合育龄妇女查体工作，做好对辖区内15-49岁妇女保健与安康指导服务，包括一般体格检查、妇科检查、B超检查、乙肝外表抗原检查工程。有工作方案，有服务底册、档案等服务记录，每年不少于2次安康指导及保健咨询服务。〔2〕社区服务站：结合妇女保健工作室育龄妇女安康查体工作，及时通知、告知辖区内15-49岁育龄妇女到辖区中心各科室进展妇女保健和安康指导服务。百园社区卫生服务站不承当该项工作的村级任务。2、冠心病患者系统管理服务慢病患者管理团队结合签约服务工作，做好冠心病患者系统管理，完善工作制度、执行方案，有工作底册、档案等服务记录；及时进展季度随访工作，并把随访信息录入电子档案系统。对于同一个居民患有多种疾病的，要相互结合好，统一安排进展相应工作开展。〔1〕慢病患者管理团队：做好冠心病患者登记；审核落实村级公共卫生管理员的冠心病患者随访工作；结合服务站提供冠心病患者信息完善辖区的冠心病患者管理台帐；按照方案通知社区服务站及时进展季度随访工作。〔2〕社区服务站：通过日常门诊、首次建档体检筛查本辖区冠心病患者，并完善辖区内冠心病患者管理台帐；通过入户走访、日常门诊、签约服务等方式开展冠心病患者季度随访工作并填写随访表；及时把随访信息录入电子档案系统。3、脑卒中患者系统管理服务结合签约服务工作，做好脑卒中患者系统管理，完善工作制度、执行方案，有工作底册、档案等服务记录；及时进展季度随访工作，并把随访信息录入电子档案系统。对于同一个居民患有多种疾病的，要相互结合好，统一安排进展相应工作开展。〔1〕慢病患者管理团队：做好脑卒中患者登记；审核落实村级公共卫生管理员的脑卒中患者随访工作；结合服务站提供脑卒中患者信息完善辖区的脑卒中患者管理台帐；按照方案通知社区服务站及时进展季度随访工作。〔2〕社区服务站：通过日常门诊、首次建档体检筛查本辖区脑卒中患者，并完善辖区内脑卒中患者管理台帐；通过入户走访、日常门诊、签约服务，等方式开展脑卒中患者季度随访工作并填写随访表；及时把随访信息录入电子档案系统。4、残疾人康复指导服务对残疾人康复指导与训练，完善工作制度、执行方案，有工作底册、档案等服务记录，有康复训练器材，有重度残疾人居家护理有关资料。及时进展季度随访、康复指导工作，并把信息录入电子档案系统。〔1〕残疾人康复指导人员：做好辖区内残疾人的信息登记；审核落实村级公共卫生管理员对残疾人康复随访服务情况和对重度残疾人居家护理工作开展情况；结合社区服务站提供残疾人信息完善辖区内的残疾人管理台帐；按照方案要求残疾人康复指导人员对残疾人开展康复随访指导服务并通知辖区内残疾人到中心各科室进展康复训练。〔2〕社区服务站：通过首次建档体检筛查本辖区内的残疾人，并完善辖区内残疾人管理台帐；按照方案对残疾人开展康复随访指导服务并填写随访表；通知辖区内残疾人到中心进展康复训练，并按照中心安排对重度残疾人开展居家护理服务。百园社区卫生服务站不承当该项工作的村级任务。〔十三〕签约服务加快推进和完善家庭医生签约服务，通过家庭医生与居民建设稳固的契约式服务关系，转变医学服务模式，为群众提供综合、连续、协同的根本医疗卫生服务，增强人民群众安康获得感和对