七氟醚在小儿麻醉的应用16.4.25hml

七氟烷在小儿麻醉的应用胡明伦现代麻醉

1845

笑气1846乙醚1885硬膜外1934硫喷妥钠1956氟烷1966-70(347th)恩氟烷1979(469th)异氟烷1985异丙酚1993(653rd)地氟烷1991七氟烷七氟烷的普及情况总概世界各国七氟烷的市场份额及其变化几种吸入麻醉市场占有额的统计与预期图起效迅速、气味舒适快速调节麻醉深度足够的肌松安全界限高5.无毒副作用

理想吸入麻醉药

七氟烷具备消除快，苏醒快的优点0601201.1.01.001FA/FA0消除时间（分钟）Yasudaetal.Anesth

Analg1991;72:316.氧化亚氮地氟烷七氟烷

异氟烷

氟烷儿童，苏醒及对指令有反应的时间更短(n=293)(n=252)苏醒(n=271)(n=230)

对指令有反应Dataonfile,AbbottLaboratoriesInc.时间（分钟）七氟烷氟烷*p<0.05，与七氟烷比较**05101520儿童中年龄与MAC的关系

End-tidalSevofluraneConcentrationinO2(%)AdaptedfromLermanetal.Anesthesiology1994;80:814.2.02.53.03.5<30days(n=12)1-6mo(n=8)>6-12mo(n=12)>1-3yr(n=12)>3-5yr(n=12)>5-12yr(n=12)儿科患者诱导期间心率及血压变化与基础水平相比，上升百分比心率收缩压舒张压基础水平1MAC1.5MAC* SBP:p<0.03：1MAC与基础水平相比；p<0.001：1.5MAC与1MAC比较

DBP:p<0.04：与基础水平比较源自：Holzmanetal.Anesthesiology1996;85:1260.七氟烷(n=10)氟烷(n=10)-20-1001020与基础述评相比，升高百分比基础水平1MAC1.5MAC-25-20-505-10-15与基础述评相比，升高百分比基础述评1MAC1.5MAC-25-20510-10-150-5*****1801601401201008060小于1个月(n=12)1～6个月(n=8)6～12个月(n=12)1～3岁(n=12)1～3岁，N2O(n=12)3～5岁(n=12)5～12岁(n=12)清醒状态切皮前切皮后儿科患者与年龄相关的心率变化Lermanetal.Anesthesiology1994;80:814.心率（跳/分钟）9080706050平均动脉压(mmHg)//麻醉剂达到1.2或1.5MAC后的分钟数

123457891011稳定状态血流动力学稳定性：血压Ebertetal.Anesth

Analg1995;81:S11.地氟烷

异氟烷七氟烷儿童中心率不齐发生率低

*p<0.05vssevofluraneDataonfile,AbbottLaboratoriesInc.(n=268)*IncidenceofArrhythmias(%)00.511.522.533.54Sevoflurane

Halothane(n=257)药理学特点肾脏作用5%吸入麻醉药经肝脏代谢产生无机氟，然后由肾脏排泄甲氧氟烷肾毒性:血清无机氟浓度>50mmol/l，引起多尿性肾衰无论肾功能正常还是肾功能不全的病人使用七氟烷后均未见肾脏毒性反应.为什么?血清无机氟水平很少达50mmol/l即使无机氟水平>50mmol/l,也无严重后果.为什么?

因为七氟烷停用后其水平迅速降低。（肾毒性与无机氟的量和持续时间均有关）药理特点

七氟烷与钠石灰反应生成复合物A下列情况可使复合物A的浓度升高低新鲜气流量钠石灰过干和过热七氟烷浓度过高七氟烷于钠石灰作用时间过长建议新鲜气体流量>2L/min药理特点肾脏作用复合物A>50ppm致大鼠肾脏皮质坏死从未在其它种类动物身上发现类似反应

(犬,猫,猴,人)Issuecalled“Astorminateacup”小儿七氟烷麻醉诱导方法诱导前准备（1)

术前准备同全身麻醉，正规禁饮、禁 食并核实。（2)

由小儿最信任的人（通常是父母）陪 伴进入手术间进行诱导。（3)

对诱导过程中可能出现的现象向小儿 父母进行必要的解释，争取其理解和 配合。（4)

准备好必要的气管插管设备（喉镜、 气管导管、管芯、吸引装置），麻醉 机、监护仪及相应剂量的药物。（5)

确认护士已做好输液准备经典的吸入诱导方法：

适用于配合（一般3岁以上）或使用术前镇静剂（咪唑安定0.5mg/kg口服）的小儿，连接监护之后:

先高流量（新鲜气流量5L/min）吸入60％N2O，

逐渐加入七氟烷，并缓慢增加吸入浓度，

确认足够麻醉深度后，降低挥发罐浓度至2-3％左右维持下建立静脉通路。高流量高浓度吸入诱导方法：

适用于不配合的小儿:

正式诱导前，使用4L/minN2O及2L/minO2冲洗回路，操作者手握呼吸回路出口或者用面罩，罩在患儿口鼻处。由于N2O较空气重，患儿吸入后逐渐反应迟钝。此时，先堵塞回路或者面罩出口，再次用4L/minN2O及2L/minO2和8％七氟烷冲洗回路，挤空呼吸囊几次后，循环回路内充满高浓度的七氟烷后，将面罩紧扣密闭于小儿面部，通常小儿在10-20秒之内意识消失。一旦小儿意识消失，度过兴奋期，应迅速减少七氟烷浓度至2-3％左右并维持之。手头一体罩随头动麻醉诱导1、挥发罐在环路外2、新鲜气经过挥发罐进入环路3、麻醉机优先使用新鲜气4、多余的气体排出体外

超速（肺活量）诱导法：

适合于能配合的儿童。小儿平卧，连接监护之后，告诉小儿深吸气-憋气-深呼气的方法。

Ⅰ将氧气开至6L/min，扣紧面罩让小儿先练习数次。

Ⅱ关闭氧气，排空呼吸囊。

Ⅲ先开七氟醚至8%，堵住面罩（手套）或螺纹管接头，再开氧气至2-3L/min,笑气3-4L/min,将面罩迅速放患儿脸上。Ⅳ嘱咐小儿重复深吸气-憋气-深呼气动作。一般吸呼3-4次以后，意识消失。Ⅴ当患儿意识消失后，立即将吸入浓度减至3-4%左右维持。七氟烷诱导过程中的常见问题少数小儿出现短暂兴奋期若患儿近期有上感，可能出现轻度上呼吸道梗阻症状。若症状较重，可立即停止吸入，迅速开放静脉通道，给予异丙酚。喉痉挛为罕见并发症，但建议常规准备司可林。紧急情况下没有建立静脉通道时，可肌注2-4mg/kg。小儿不同情境下七氟烷的应用超短手术全程单纯面罩下七氟烷麻醉：如小儿皮肤小包块切除，脐茸切除，尿道探查等数分钟完成手术。七氟烷辅助不插管静脉麻醉：对一些15-20min完成的手术如：单侧内收肌切断，单侧疝气、隐睾等七氟烷“基础麻醉”或辅助局部麻醉，神经阻滞，骶管阻滞或硬膜外麻醉：如尿道下裂，双侧疝气等短小手术喉罩下七氟醚麻醉：单、双侧疝气，先天性马蹄内翻，双侧内收肌切断等气管插管七氟醚麻醉：胸腹部大手术等七氟烷的特殊应用1、潜在通气困难时，七氟醚吸入麻醉为最安全的诱导方法。逐步加深麻醉，根据梗阻和通气随意识的变化，决定气管插管方式。若意识消失后，呼吸道无明显梗阻，则可注射肌肉松弛剂快速气管插管；若意识消失轻度呼吸道梗阻，可维持麻醉深度，局麻配合下保留自主呼吸气管插管。若意识尚未消失，即出现明显呼吸困难，立即减浅麻醉，改清醒插管。2、辅助小儿清醒插管小儿完全清醒插管十分困难，但在呼吸道梗阻、消化道梗阻或饱胃时又十分必要。小量七氟醚吸入可减少小儿局麻时的哭闹和挣扎，使插管容易实施。3、七氟烷用于全身情况较差小儿或者术中血流动力学不稳定时，有助于快速调节麻醉深度。儿科患者中苏醒谵妄的发生率Aonoetal.Anesthesiology1997;87:1300.4035302520151050(n=30)(n=30)(n=26)(n=26)苏醒谵妄的发生率（%）

七氟烷氟烷学龄前学龄*p<0.0087，与学龄前七氟烷组比较

†p<0.032，与学龄七氟烷组比较*