如何发挥临床微生物学检验结果的作用

如何发挥临床微生物学检验结果的作用第一页，共八十二页，编辑于2023年，星期六一、细菌的基础知识第二页，共八十二页，编辑于2023年，星期六引起感染的病原体类别病毒、亚病毒、朊粒细菌、放线菌、螺旋体支原体、衣原体、立克次体真菌原虫其他寄生虫等第三页，共八十二页，编辑于2023年，星期六上呼吸道栖居的正常菌群、链球菌棒状杆菌*微球菌拟杆菌奈瑟菌*▲梭杆菌嗜血杆菌*▲厌氧菌表皮葡萄球菌注*致病菌除外；▲常为社区获得性感染菌第四页，共八十二页，编辑于2023年，星期六痰及上呼吸道标本中常见病原体革兰阳性菌革兰阴性菌其他病原体肺炎链球菌卡他莫拉菌肺炎支原体金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体化脓性链球菌脑膜炎奈瑟菌假丝酵母菌

厌氧球菌肺炎克雷伯菌奋森螺旋体结核分枝杆菌

其它肠杆菌科细菌放线菌假单胞菌属奴卡菌

嗜肺军团菌白喉棒杆菌百日咳鲍特菌炭疽杆菌不动杆菌属第五页，共八十二页，编辑于2023年，星期六尿液中常见病原菌革兰阳性菌革兰阴性菌金黄色葡萄球菌淋病奈瑟菌化脓链球菌变形杆菌厌氧链球菌产气肠杆菌肠球菌

铜绿假单胞菌腐生葡萄球菌阴道加德纳菌结核分枝杆菌大肠埃希菌假丝酵母菌肺炎克雷伯菌沙门菌沙雷菌第六页，共八十二页，编辑于2023年，星期六与生殖器官感染有关的常见微生物细菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌真菌白色假丝酵母菌腐生葡萄球菌化脓链球菌热带假丝酵母菌

无乳链球菌粪肠球菌球拟酵母菌尿肠球菌产气肠球菌螺旋体梅毒螺旋体聚团肠杆菌阴沟肠杆菌衣原体沙眼衣原体等

大肠埃希菌

阴道加德纳菌支原体人型支原体

肺炎克雷伯菌奇异变形杆菌解脲支原体等

淋病奈瑟菌芽孢梭菌属病毒HSV1/2

坏死梭杆菌消化链球菌属HPV高危型等消化球菌属双向类杆菌原虫滴虫普通类杆菌脆弱类杆产黑色素类杆菌第七页，共八十二页，编辑于2023年，星期六体表定植的正常微生物群与临床检出的主要致病菌体表定植的正常微生物群临床检出主要致病菌表皮葡萄球菌座疮丙酸杆菌棒状杆菌属康状鳞斑霉金黄色葡萄球菌链球菌属消化球菌属分支杆菌属芽孢杆菌属不动杆菌属肠杆菌科假单胞菌念珠菌属革兰阴性菌大肠埃希菌克雷伯菌属不动杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属流感嗜血杆菌革兰阳性菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌肺炎链球菌溶血性链球菌1.翁心华等.现代感染病学.上海医科大学出版社.1998年第一版：23-292.汪复等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.大多数临床检出的主要致病菌同时也是人体体表定植的正常菌群，因此，临床报告的细菌检出可能包含了人体定植的细菌！第八页，共八十二页，编辑于2023年，星期六二、细菌的耐药现状第九页，共八十二页，编辑于2023年，星期六第十页，共八十二页，编辑于2023年，星期六细菌耐药进展总述细菌产生耐药机制的进展2.分述G-及G+菌的耐药机制第十一页，共八十二页，编辑于2023年，星期六第十二页，共八十二页，编辑于2023年，星期六第十三页，共八十二页，编辑于2023年，星期六G-细菌ESBLs喹诺酮耐药AmpC酶碳青霉烯酶G+细菌MRSAVREPRSPG-及G+菌的耐药机制第十四页，共八十二页，编辑于2023年，星期六ESBLs第十五页，共八十二页，编辑于2023年，星期六Ambler结构分类第十六页，共八十二页，编辑于2023年，星期六ESBLs的重要特征2.质粒介导、耐药株呈全球流行1.从简单的β-内酰胺酶突变而来3.ESBLs=多重耐药第十七页，共八十二页，编辑于2023年，星期六喹诺酮耐药基因ESBLs四环素耐药基因氨基糖甙类耐药基因氯霉素耐药基因庆大耐药基因磺胺类耐药基因

AntimicrobAgentsChemother,2006,50(11):3861-6.第十八页，共八十二页，编辑于2023年，星期六喹诺酮的作用机制第十九页，共八十二页，编辑于2023年，星期六耐药机制编码DNA促旋酶gyrA、拓扑异构酶ⅣparC的喹诺酮耐药决定区发生基因突变。

qnr(常与ESBLs连锁)氨基糖苷类钝化酶

外排泵第二十页，共八十二页，编辑于2023年，星期六AmpC

酶第二十一页，共八十二页，编辑于2023年，星期六AmpC酶少量抗菌药物（亚胺培南、克拉维酸）可以导致高产AmpC酶稳定去阻遏加药物选择作用

第二十二页，共八十二页，编辑于2023年，星期六碳青霉烯酶第二十三页，共八十二页，编辑于2023年，星期六碳青霉烯酶1.分为天然来源酶和获得性酶;2.主要存于非发酵菌，厌氧菌，肠杆菌；3.酶活性与金属离子有关；4.碳青霉烯不一定是最佳底物,对氨曲南水解能力底，但治疗无效；5.常与其他耐药机制共存。第二十四页，共八十二页，编辑于2023年，星期六肠杆菌科KPC酶流行的基因型yearcountrySpeciesGenetype1996USAKpnKPC-11998-1999USA肠沙门菌、产酸克雷伯菌、阴沟、产气及其他等不同的肠杆菌科细菌KPC-22004ChinaKpnKPC-22000-2001USAKpn、阴沟肠杆菌KPC-32004Scotland肠杆菌属KPC-4第二十五页，共八十二页，编辑于2023年，星期六MRSA第二十六页，共八十二页，编辑于2023年，星期六第二十七页，共八十二页，编辑于2023年，星期六第二十八页，共八十二页，编辑于2023年，星期六VRE第二十九页，共八十二页，编辑于2023年，星期六NatureReviewsGenetics4,432-441

(June2003)第三十页，共八十二页，编辑于2023年，星期六PRSP（青霉素耐药肺链）第三十一页，共八十二页，编辑于2023年，星期六耐药机制1.青霉素结合蛋白的变异：已经发现肺炎链球菌有五个PBPs高分子质量蛋白，即PBP1a、PBP1b、PBP2x、PBP2a及PBP2b，和一个低分子质量蛋白PBP3。高水平耐药低水平耐药2.β-内酰胺酶第三十二页，共八十二页，编辑于2023年，星期六三、如何提高细菌检出的阳性率第三十三页，共八十二页，编辑于2023年，星期六提纲一.标本采集及运送二.标本检测三.结果分析第三十四页，共八十二页，编辑于2023年，星期六标本采集及运送第三十五页，共八十二页，编辑于2023年，星期六基本原则1.选择正确的解剖部位、合适时间、合乎规程技术，足量采集标本。2.活组织或针筒抽取是厌氧培养首选采集标本方法，但绝对不可冷冻，宁可在室温保存。3.盛标本容器须经灭菌处理，但不得使用消毒剂。4.每份标本都应该准确、清晰标记患者信息。5.标本留取完毕，尽快送至实验室（淋球菌、肺炎链球菌、嗜血杆菌培养则需尽快保温送达）。床边接种可提高病原菌的检出率。第三十六页，共八十二页，编辑于2023年，星期六尿液标本处理①中段尿采集：

清洁外阴及尿道口周围，自然排尿，让尿流不间停，截留中段尿。②直接插导管尿标本采集：一般插入导管后先让尿流弃15ml再留取培养标本。③滞留导管集尿：滞留导管内会使膀胱带有细菌，尽可能不采用。第三十七页，共八十二页，编辑于2023年，星期六无菌注射器抽取尿液Asepticneedleaspiration第三十八页，共八十二页，编辑于2023年，星期六下呼吸道（痰液)采集和运送①晨痰的留取（痰液标本的采集以清晨为好）：清洁口腔（避免食物残渣及唾液），然后深呼吸用力自气管深部咳出1～2口痰液，直接吐入无菌器皿内，及时送检。病人晨痰留取困难或痰量较少，则留取随机痰，或用45℃3-4%氯化钠雾化吸入留痰。②气管穿刺法：仅用于昏迷患者，标本适用于厌氧培养。③纤维支气管镜抽吸法：此标本适用于厌氧菌的培养，诊断是否由厌氧菌引起的肺脓肿。④漂浮法或浓集法查抗酸杆菌：需留12～24h痰液。第三十九页，共八十二页，编辑于2023年，星期六咽拭、口腔拭子标本处理①病人清水嗽口后，由检查者将其舌外拉使悬雍垂尽可能向外牵引，棉拭子越过舌根到咽后壁或悬雍垂的后侧，反复擦拭数次，应避免触及舌、口腔粘膜和唾液。②对化脓性扁桃体炎或口腔念珠菌病，用棉拭子在病灶部位擦拭数次即可。第四十页，共八十二页，编辑于2023年，星期六避免接触腭垂，牙齿和舌根部Avoidtouchinguvula,teeth&backoftongueThroatSwab舌Tongue扁桃体Tonsil腭垂UvulaTonsil第四十一页，共八十二页，编辑于2023年，星期六伤口、烧伤创面与脓液标本采集运送①无菌生理盐水擦洗病灶表面后用棉拭子取病灶深部的脓液和分泌物，置无菌试管内送检。②对未溃破的脓肿宜用碘酒、酒精消毒皮肤后，以无菌注射器抽取脓液送检；也可于切开排脓时用无菌棉拭子采样。如做厌氧培养时，请与实验室联系。③大面积烧伤患者的创面分泌物，宜用无菌棉试子取多部位的分泌物送检。第四十二页，共八十二页，编辑于2023年，星期六将直肠拭子插入病人直肠深度：约2.5

cm

。如果培养目的是肠道致病菌：拭子应该沾有粪便。如果培养目的是淋球菌：拭子不要沾有粪便。直肠拭子的采集方法标本采集运送第四十三页，共八十二页，编辑于2023年，星期六直肠拭子RectalSwab拭子应该沾有粪便Shouldstainwithfaeces直肠拭子Sterileswabs第四十四页，共八十二页，编辑于2023年，星期六血培养的采集皮肤消毒：75%酒精擦拭30s以上1%-2%碘酊作用30s75%酒精脱碘。培养瓶消毒：75%酒精擦拭，作用60s。静脉穿刺和培养瓶接种：用注射器无菌穿刺取血，直接注入血培养瓶（勿换针头）。第四十五页，共八十二页，编辑于2023年，星期六采集最佳方案第四十六页，共八十二页，编辑于2023年，星期六“HowmanybloodculturesetsdoIneedtodraw?”

应该采几份血液标本?第四十七页，共八十二页，编辑于2023年，星期六采血份数

NUMBEROFSETSWeinsteinMP,RellerLB,MurphyJR,andLichtensteinKARevInfDis5:35,1983第四十八页，共八十二页，编辑于2023年，星期六Cockerill,CID2004第四十九页，共八十二页，编辑于2023年，星期六表皮葡萄球菌的临床意义分析样本数阳性标本有意义%污染率%不明%1109732129532260337310100032750253310000第五十页，共八十二页，编辑于2023年，星期六需要抽取多少份血培养样本？答案:每位患者采血最少2份，每份包含需氧跟厌氧（小儿除外）注意：一次穿刺采血，算“一份”。第五十一页，共八十二页，编辑于2023年，星期六标本须间隔多久采集?答案：1.每份标本应在5分钟内采集完成,因为体内巨细胞吞噬系统会在15–30分钟内清除掉进入人体内的细菌.2.怀疑亚急性心内膜炎患者每间隔一个小时采集一份,共采集3份标本.第五十二页，共八十二页，编辑于2023年，星期六我们应该采集多少血液呢?第五十三页，共八十二页，编辑于2023年，星期六采血量与检出率的关系Overall/Mayo第五十四页，共八十二页，编辑于2023年，星期六答案:1、采血量是影响灵敏度最关键因素。2、一份标本2个瓶子,最少要10ml,最好采20ml,分别注入2个瓶内。2份4个瓶子,最少20ml，最好40ml。3、婴幼儿1-2ml，儿童3-5ml。第五十五页，共八十二页，编辑于2023年，星期六三、血培养样本的运送注入标本后的血培养瓶应立即送检。常规运送时间<2小时。若天气寒冷应注意保暖。第五十六页，共八十二页，编辑于2023年，星期六血液标本采集后不能立即送检怎么办？血液标本采集后的血培养瓶如果不能及时送检，需室温保存或置35-37℃孵箱中，切勿冷藏！因为有些苛养菌如肺炎双球菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌等遇冷很容易死亡。第五十七页，共八十二页，编辑于2023年，星期六

如何区分污染？感染？

（结合非感染性指标）第五十八页，共八十二页，编辑于2023年，星期六检测非培养的感染性指标WBC计数各种病原体的抗原或抗体检测CRP定量内毒素定量降钙素原（PCT）其他第五十九页，共八十二页，编辑于2023年，星期六健康人C-反应蛋白浓度分布正常情况下人血清CRP浓度很低,>3mg/L即表示体内存在潜在炎症%mg/L新生儿:<3.2mg/L(平均0.32mg/L)儿童:<2.2mg/L(平均0.16mg/L)男性:<5.2mg/L(平均0.55mg/L)女性:<4.6mg/L(平均0.42mg/L)孕妇:<20mg/L

第六十页，共八十二页，编辑于2023年，星期六上呼吸道感染时的CRP变化正常人普通感冒急性中耳炎，血培养阳性急性中耳炎，血培养阴性非细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎扁桃体炎咽炎第六十一页，共八十二页，编辑于2023年，星期六下呼吸道感染时的CRP变化病毒性支气管炎细菌性支气管炎病毒性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎粟粒性结核肺结核细菌性胸膜炎第六十二页，共八十二页，编辑于2023年，星期六部分病毒感染时的CRP变化流感病毒A或B无并发症流感病毒A或B并发细菌感染巨细胞病毒感染单核细胞增多症单核细胞增多症并发细菌感染第六十三页，共八十二页，编辑于2023年，星期六内毒素的定量检测

内毒素是革兰阴性细菌细胞壁结构中的类脂多糖体，对宿主具有多种毒害作用。内毒素血症多随病情的恶化而加重，随病情缓解而减轻。

血浆内毒素含量有助于早期判断感染的严重程度，有利于临床合理利用抗菌药物和及时对症处理。CRP可以协助区分细菌和病毒的感染，但CRP不适合作为判断细菌感染患者严重程度的参考指标李渝，中华医院感染学杂志，2007，17（3）：283-284第六十四页，共八十二页，编辑于2023年，星期六肺炎和上呼吸道感者CRP、内毒素水平项目上感组（n=33）肺炎组(n=48)t值p值CRP(mg/l)73±5387±511.200.120内毒素(pg/ml)12±24497±11113.020.002李渝，中华医院感染学杂志，2007，17（3）：283-284第六十五页，共八十二页，编辑于2023年，星期六PCT在临床细菌性感染中的应用急诊科怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断重症监护室（ICU）脓毒血症的诊断、治疗效果监测等儿科/新生儿科不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断呼吸科呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理外科病房手术后是否发生细菌感染的监测血液科是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断风湿免疫科自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断肿瘤科放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断

..........第六十六页，共八十二页，编辑于2023年，星期六PCT在下呼吸道感染中的使用<0.1PCT参考范围（ng/mL）

细菌病因学

的解释抗生素治疗的

推荐意见

临床评估

非常不可能强烈反对6-24小时后监测PCT

不可能反对6-24小时后监测PCT可能推荐考虑PCT过程

非常有可能强烈推荐考虑PCT过程

第六十七页，共八十二页，编辑于2023年，星期六细菌感染严重程度判断

在感染疾病严重程度的发展过程中，PCT随着严重程度的不同（局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克），呈现由低到高的浓度变化PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断第六十八页，共八十二页，编辑于2023年，星期六10例痰液中分离到鲍曼不动杆菌的病人呼吸道感染可能性分析病例编号性别年龄报告日期临床诊断菌量CRP（mg/l）内毒素(pg/ml)可能性1男,820110514肺部感染4+95.6104.3感染2男,550110513脑出血1+5.72.0定植3女,440110513多发伤1+61.325.6感染?4女,260110513中毒性脑病2+9.26.8定植?5女,740110513脑出血4+99.6213.4感染6男,630110511慢支1+90.341.7感染?7男,590110511脑外伤4+54.75.3感染?8女,470110511骨折不愈2+48.8nd感染?9女,800110510脑梗1+7.93.7定植10男,770110510脑梗3+ndnd??非培养的感染性指标检测有助于区分定植与感染第六十九页，共八十二页，编辑于2023年，星期六四、加强与临床的沟通第七十页，共八十二页，编辑于2023年，星期六临床抗感染治疗与实验室结果不符可能原因检测到的微生物为非病原菌细菌存在有隐性的耐药机制非常规培养能检测的感染性病原体

关于临床的抱怨第七十一页，共八十二页，编辑于2023年，星期六临床的解释如何解答临床医师提出的问题？

1、能否给我加做一些抗菌药物的药敏检测？

2、能否分析一下分离到的细菌是污染菌还是致病菌？

3、能否分析一下分离菌是定植菌还是感染菌？

第七十二页，共八十二页，编辑于2023年，星期六一个实验室医学工作者没有同临床沟通和对话的能力是不能生存的Schwarz《开展临床与实验室对话》第七十三页，共八十二页，编辑于2023年，星期六1.检验人员应深入临床科室

2.医师主动到实验室与检验人员对话第七十四页，共八十二页，编辑于2023年，星期六简单的说：微生物检验就是两个事情：把病原找出来――检验人员更关注的问题如何解决这个病原体――也就是医生更关注的问题。第七十五页，共八十二页，编辑于2023年，星期六医生对微生物检验的认识有两种情况：

完全不相信微生物检验报告单，认为结果不可信。过度依赖检验结果，只要你检验科报告出什么细菌有什么药敏感就上什么药。（以第一种情况常见）

第七十六页，共八十二页，编辑于2023年，星期六趣味问题1患者：男，15岁临床诊断：肺炎（T38.5℃）标本：左侧静脉血液（单瓶）培养结果（48h阳性）：表皮葡萄球菌抗菌药物名称（直径mm）结果抗菌药物名称（直径mm）结果-内酰胺酶POS+克林霉素22S青霉素G6R四环素24S苯唑西林6R呋南妥因32S头孢唑林28S万古霉素16S头孢噻肟