孤立性肺结节的诊断

（优选）孤立性肺结节的诊断当前第1页\共有130页\编于星期三\3点SPN进一步分类按照结节大小：

直径<4mm为微结节（粟粒结节）直径4-10mm为小结节（腺泡结节）直径>10mm，<=30mm统称为结节按照结节密度：

纯磨玻璃密度---结节内全部为磨玻璃改变

混合磨玻璃密度结节---既有磨玻璃改变，又有实性成分实性结节---结节内全部为实性成分，支气管、血管纹理

全被掩盖当前第2页\共有130页\编于星期三\3点影像诊断第一步确定是否为肺内病变须除外下列：肋骨来源：肋软骨交界处的增生，骨折后

形成的骨痂胸膜结节或胸膜斑皮肤结节或胸外伪影（胸片）当前第3页\共有130页\编于星期三\3点当前第4页\共有130页\编于星期三\3点当前第5页\共有130页\编于星期三\3点骨岛当前第6页\共有130页\编于星期三\3点SPN常见的检查方法X线螺旋CT：

常规螺旋CT

低剂量螺旋CT

高分辨率螺旋CT

动态增强CTPET-CTCT导向穿刺活检当前第7页\共有130页\编于星期三\3点X线包括透视、平片（高电压摄影）、体层片、支气管造影、血管造影等。胸部正侧位平片是基本检查方法。透视观察病灶的三维、钙化及随呼吸运动的活动情况比平片好，但其辐射剂量大。体层摄影是胸片重要的补充检查方法。有CT后，透视、体层摄影、支气管造影、血管造影等都基本上被CT取代。

当前第8页\共有130页\编于星期三\3点CT可较好地反映结节的形态学表现以及CT密度特征，对SPN定性诊断更为有效；目前，薄层高分辨CT及动态增强扫描对于结节的定性诊断很有帮助。对临床疑有肺部病变而胸片正常者，考虑做CT检查。CT被认为是首选的影象检查方法。

当前第9页\共有130页\编于星期三\3点PET-CT是一种用于探测体内放射性同位素分布的无创性检查方法，通过检测同位素标记的特殊示踪剂的体内分布情况获取代谢水平信息。由于恶性肿瘤细胞的代谢水平明显高于正常细胞，比较不同组织的代谢水平即能鉴别病变的良恶性，但炎症细胞代谢率也高，可出现假阳性（15%～25%）。对肺癌诊断的阳性符合率约为85%～90%。对较小的SPN（直径小于1cm）意义不大。当前第10页\共有130页\编于星期三\3点CT导向穿刺活检

CT导向定位准确，可作为获得术前确诊的主要方法。但存在一定的假阴性率，正确率约

74%～94.5%。当前第11页\共有130页\编于星期三\3点当前第12页\共有130页\编于星期三\3点目前主张在胸部平片基础上进行高分辨率CT扫描或增强扫描。必要时CT导向穿刺活检。条件许可时可做PET-CT检查（费用高）。胸部平片、CT和PET的协同应用，可提高孤立性肺结节诊断的准确性。当前第13页\共有130页\编于星期三\3点SPN的可能诊断肿瘤性炎性先天性其它当前第14页\共有130页\编于星期三\3点肿瘤性支气管肺癌转移瘤原发肺淋巴瘤不典型腺瘤样增生（AAH）错构瘤结缔组织和神经肿瘤：脂肪瘤，纤维瘤，软骨瘤，神经纤维瘤，肉瘤。当前第15页\共有130页\编于星期三\3点炎性（一）感染性肉芽肿：结核，组织胞浆菌，隐球菌，酵母菌，球孢子菌球形肺炎：急性或慢性肺脓肿包囊虫病当前第16页\共有130页\编于星期三\3点炎性（二）非感染性：类风湿性关节炎韦格纳肉芽肿淋巴瘤样肉芽肿结节病类脂性肺炎白塞氏病当前第17页\共有130页\编于星期三\3点先天性动静脉畸形肺隔离症肺囊肿支气管闭锁并粘液嵌塞当前第18页\共有130页\编于星期三\3点其他多方面原因的机化性肺炎肺梗塞球形肺不张肺内淋巴结粘液嵌塞肺动脉瘤或静脉曲张当前第19页\共有130页\编于星期三\3点当前第20页\共有130页\编于星期三\3点当前第21页\共有130页\编于星期三\3点肺脓肿当前第22页\共有130页\编于星期三\3点SPN的鉴别诊断临床因素CT分析形态学改变（位置、大小、形态、边缘、胸膜凹陷征、支气管充气征、空泡征、血管集中征、空洞）密度改变演变情况当前第23页\共有130页\编于星期三\3点临床因素年龄因素＜30岁：通常为良性，但需连续观察两年；30-39岁：大多数良性，恶性不罕见；＞40岁：恶性相当常见；吸烟史当前第24页\共有130页\编于星期三\3点结节的形态学表现大小位置边缘胸膜凹陷征支气管充气征和空泡征血管集中征空洞当前第25页\共有130页\编于星期三\3点结节的大小

67.5%良性1.0-2.0cm良恶性发生率相等≥2cm85%为恶性结节结果与病例选择的标准有关当前第26页\共有130页\编于星期三\3点位置原发性肺癌上叶常见，尤其是右肺，前段比后段常见转移瘤

更倾向于在两下叶的胸膜下，60%直接贴胸膜或胸膜下，25%外1/3带良性结节

如结核瘤好发于上叶后段和下叶背段

当前第27页\共有130页\编于星期三\3点边缘恶性结节的边缘不规则、分叶状、毛刺状良性结节边缘光滑、锐利虽然SPN边缘特征具有诊断价值

,但仅此征象定性诊断。当前第28页\共有130页\编于星期三\3点当前第29页\共有130页\编于星期三\3点当前第30页\共有130页\编于星期三\3点分叶状边缘分叶状边缘（含脐凹征、棘状突起征和锯齿征

）反映结节各个方向生长不均衡。深分叶是肺癌的表现；

结核、炎性假瘤可见到浅分叶。

当前第31页\共有130页\编于星期三\3点浅分叶，腺癌当前第32页\共有130页\编于星期三\3点深分叶，腺癌当前第33页\共有130页\编于星期三\3点毛刺影肿瘤细胞向各个方向浸润性生长或肿瘤刺激引起周围结缔组织增生、纤维条索形成。细小毛刺强烈提示恶性改变，具有较高特异性。

当前第34页\共有130页\编于星期三\3点当前第35页\共有130页\编于星期三\3点当前第36页\共有130页\编于星期三\3点结节边缘的CT分类1型：边缘锐利、光滑

78.8%良性结节2型：中度光滑伴有一些分叶状57.7%良性结节3型：不规则起伏或轻度毛刺状4型：明显的不规则和毛刺状3、4型大多为恶性结节当前第37页\共有130页\编于星期三\3点胸膜凹陷征定义位于肺周围的孤立性结节和邻近的胸膜之间，可见从结节外缘向胸膜移行的三角形或放射状线条影。也称兔耳征、胸膜牵拉征、胸膜尾征当前第38页\共有130页\编于星期三\3点胸膜凹陷征病理瘤灶内纤维疤痕组织收缩，通过肿瘤邻近纤维网架传递到脏层胸膜，牵扯胸膜向内凹陷炎症纤维化肺肿瘤胸膜的侵犯当前第39页\共有130页\编于星期三\3点胸膜凹陷征为周围型肺癌的常见影像学征象之一。但在良恶性病例中均可出现,它不是肺癌的特征性表现。恶性结节中发生率为61.5%～78.9%，以腺癌为最高。良性结节发生率为10%～33%，如炎性机化灶、结核球，但发生率低。从未见于转移瘤形态不规则并伴随胸膜较广泛增厚以及与病灶广基胸膜粘连,常常是炎性肿块的重要征象。当前第40页\共有130页\编于星期三\3点肺腺癌，胸膜凹陷征当前第41页\共有130页\编于星期三\3点结核球当前第42页\共有130页\编于星期三\3点支气管充气征定义

支气管影直接进入结节或在结节内包含有支气管影，呈上、下层连续的长条状或分子状小透亮影。形成机理：肿瘤细胞沿肺泡壁细支气管壁生长，而管腔仍然存在。恶性结节发生率不同28.7-65%，常见于中高分化的腺癌良性结节局限性机化性肺炎常见当前第43页\共有130页\编于星期三\3点当前第44页\共有130页\编于星期三\3点当前第45页\共有130页\编于星期三\3点当前第46页\共有130页\编于星期三\3点空泡征定义结节内1-2mm的点状低密度透亮影。病理上小的未闭合的含气支气管或肺泡。

空泡征和支气管空气征主要见于肺癌，多见于高分化腺癌，它们的出现或存在对肺癌的诊断具备重要价值。良性肿瘤和炎性假瘤无此征像。当前第47页\共有130页\编于星期三\3点当前第48页\共有130页\编于星期三\3点当前第49页\共有130页\编于星期三\3点血管集中征（滋养血管征）定义与结节相伴行的一条或几条小血管受病变的牵拉或侵犯而向结节方向集中该征CT表现一支或数支肺内血管达肿瘤内或穿过肿瘤。肺内血管受牵拉向结节方向移位。血管到肿瘤缘截止。血管集中征在肺癌中发现率高于其他SPN

,且多见于腺癌。当前第50页\共有130页\编于星期三\3点当前第51页\共有130页\编于星期三\3点血管集中征当前第52页\共有130页\编于星期三\3点空洞定义结节内有较大而无管状形态的低密度透亮影直径大于5mm大于结节所在位置相应支气管管径的2倍病理为结节内有坏死液化并已排出当前第53页\共有130页\编于星期三\3点空洞薄壁且内壁光滑的几乎都是良性的厚壁时则不一定，即使呈内壁不光滑也不是恶性结节的特征性改变壁厚≤4mm倾向于良性≥15mm倾向于恶性当前第54页\共有130页\编于星期三\3点空洞的鉴别肺癌的空洞具有特征性：厚壁偏心（远端偏心）性空洞，内壁见结节，少数洞壁较薄，但仍厚薄不均，壁上有结节。结核球的空洞多靠近引流支气管处，为近端偏心空洞，洞壁薄而光滑。空洞周围常见结核病灶（卫星灶）。炎性假瘤的空洞壁较厚，内壁光滑。肺转移瘤可发生空洞。空洞内壁较光滑，洞壁可厚薄不均。当前第55页\共有130页\编于星期三\3点肺癌当前第56页\共有130页\编于星期三\3点肺脓肿当前第57页\共有130页\编于星期三\3点炎性假瘤当前第58页\共有130页\编于星期三\3点肺癌当前第59页\共有130页\编于星期三\3点结节的密度钙化日晕征和磨玻璃结节脂肪液体增强表现当前第60页\共有130页\编于星期三\3点钙化孤立肺结节内出现钙化是诊断良性结节的比较可靠的征象。少数肺癌结节中可发现钙化，检出率约1%。恶性肿瘤出现钙化的原因肿瘤吞噬以前的钙化灶（如附近的肉芽肿病变）退行性钙化（肿瘤坏死区）原发性肿瘤钙化，常见于粘液腺癌当前第61页\共有130页\编于星期三\3点钙化错构瘤30%有爆米花样钙化；结核球常见环形包膜钙化；偏心性、无定形钙化或砂粒状钙化常为恶性结节钙化；少数恶性结节可见多量钙化。当前第62页\共有130页\编于星期三\3点钙化的形态良性结节的形态同心圆性层状、靶心状、弥漫或爆米花状钙化恶性结节的钙化针尖状或偏心位置结核瘤的钙化往往面积较大，所占面积常大于10%。当前第63页\共有130页\编于星期三\3点良性钙化的形态特点当前第64页\共有130页\编于星期三\3点当前第65页\共有130页\编于星期三\3点当前第66页\共有130页\编于星期三\3点当前第67页\共有130页\编于星期三\3点当前第68页\共有130页\编于星期三\3点当前第69页\共有130页\编于星期三\3点当前第70页\共有130页\编于星期三\3点当前第71页\共有130页\编于星期三\3点日晕征在软组织密度的结节周围出现环状的磨玻璃影特指结节周围环绕着的较低密度影（磨玻璃密度影），由血管受侵犯引起结节周围出血所致)。也可见于伴有咳血的结核瘤、经支气管活检后的肺结节等。“晕征”也可见于真菌性肉芽肿，多见于曲菌和隐球菌感染。当前第72页\共有130页\编于星期三\3点局灶性出血当前第73页\共有130页\编于星期三\3点磨玻璃结节（GGO）定义肺内边缘清楚的圆形或类圆形磨玻璃影组织学上反映肿瘤的替代式生长方式，肿瘤细胞沿肺泡壁生长并代替肺泡上皮，肺泡腔未被肿瘤填充，肺泡腔内尚充气，肺泡支架及血管纹理仍可见。可以是良性病变（腺瘤样增生），更多见于细支气管肺泡细胞癌。

当前第74页\共有130页\编于星期三\3点磨玻璃结节（GGO）可以是良性病变（腺瘤样增生，局灶性炎症，肺间质纤维化），更多见于细支气管肺泡细胞癌，有文献报道高达71.4%。肿瘤的磨玻璃影可进展为半磨玻璃影，半磨玻璃影内见实性结节，结节周围的磨玻璃密度又称“晕征”。

当前第75页\共有130页\编于星期三\3点7.5mm2.5mm1.25mm当前第76页\共有130页\编于星期三\3点当前第77页\共有130页\编于星期三\3点当前第78页\共有130页\编于星期三\3点脂肪结节中脂肪影具有很高的诊断价值仅见于良性疾病：错构瘤、类脂质肺炎未见于任何原发性肺癌或肉芽肿中脂肪CT值为-40~-120HU小空洞为-200HU或更低当前第79页\共有130页\编于星期三\3点注意事项CT测出的脂肪影应采用1-1.5mm（或更薄）薄层扫描层厚小于脂肪病灶直径的1/2为宜厚层扫描可能由于容积效应把结节中的小空洞或小空泡误诊为脂肪影当前第80页\共有130页\编于星期三\3点当前第81页\共有130页\编于星期三\3点当前第82页\共有130页\编于星期三\3点当前第83页\共有130页\编于星期三\3点液体薄层CT发现小结节中的液性成分是另一具有相对特征的征象常见于肺脓肿，偶可见于粘液嵌塞或肺内支气管囊肿肺脓肿在HRCT的表现呈中央水样密度或可见空洞及气液平面，边缘常较模糊当前第84页\共有130页\编于星期三\3点肺脓肿当前第85页\共有130页\编于星期三\3点结节的CT增强扫描恶性结节强化明显高于良性结节。增强20HU为域值区分良恶性，其敏感性为98%，特异性为73%。急性炎症单位组织血流量增加,故其强化远高于良、恶性结节。活动性炎性肉芽肿的强化也高于恶性结节。结核球、非活动性炎性假瘤强化均不明显。肺血管性肿瘤如海绵状血管瘤及动静脉畸形多为均匀强化,且强化高峰与肺内正常血管一致。当前第86页\共有130页\编于星期三\3点多中心研究增强在16-24HU时应视为不定性结节。若≥25HU时则可考虑为恶性结节，此时应进一步有创性检查。经皮针吸活检，经支气管镜活检，直至开胸探查。增加≤15HU：定期X线复查。当前第87页\共有130页\编于星期三\3点结节强化的价值≤15HU良性可能＞20HU提示恶性＜20HU高度提示良性20-60HU提示恶性＞60HU炎性结节可能大当前第88页\共有130页\编于星期三\3点SPN的CT增强特点肺癌直径

<3cm时，以均匀强化为主；

>3cm时，以不均匀和周边强化为主。鳞癌易发生坏死，增强与其他类型肺癌不同，多表现为不均匀或周边强化。腺癌可均匀强化，部分充满黏液也可不均匀强化。结核球以不强化及环状强化为主，延迟扫描时，结核球仍为薄壁环状强化，中心低密度区不变。错构瘤呈不强化、均匀或不均匀强化。炎性假瘤呈均匀强化；如其中央有充满变性炎症细胞的坏死组织

,则呈环状强化。

当前第89页\共有130页\编于星期三\3点SPN的强化表现肺癌的强化多为中度和高度强化，常规应用剂量下肺癌增强后的CT值大约在70-100Hu，较平扫升高约30-50Hu，少数肿瘤由于坏死和囊变较明显可无强化。肺结核球增强扫描多数无强化，少数结核球呈环状强化。与肺癌比较，结核球的强化环较薄，且厚薄均匀。炎性假瘤的强化多呈显著高度强化，强化后的CT值都超过100Hu，常在120Hu以上，强化程度比肺癌明显。若CT值超过120Hu，首先应考虑炎性假瘤、肺不张、良性肿瘤或某些转移瘤（如甲状腺瘤肺转移等）。当前第90页\共有130页\编于星期三\3点当前第91页\共有130页\编于星期三\3点肺腺癌当前第92页\共有130页\编于星期三\3点当前第93页\共有130页\编于星期三\3点乳腺癌单发转移强化明显当前第94页\共有130页\编于星期三\3点良性结节当前第95页\共有130页\编于星期三\3点错构瘤，无明显强化当前第96页\共有130页\编于星期三\3点当前第97页\共有130页\编于星期三\3点动态增强扫描特异性更高增强后的时间-密度曲线：恶性结节的曲线上升速率较快，达到峰值后曲线维持在较高值。炎性结节的曲线上升更快，峰值更高，但达峰值后下降较快。良性结节的曲线低平或无升高。当前第98页\共有130页\编于星期三\3点动态增强的形式恶性和炎性的峰值均超40HU，增强方式不同恶性结节均匀一致的显著增强，部分早期不均匀，但峰值后多趋均匀性增强炎性结节外周为主的非均匀性增强（环状强化）当前第99页\共有130页\编于星期三\3点当前第100页\共有130页\编于星期三\3点薄层扫描当前第101页\共有130页\编于星期三\3点动态扫描（层厚2.5mm）右上叶后段腺癌当前第102页\共有130页\编于星期三\3点增大速度（倍增时间）倍增时间在鉴别良恶性有很大的意义孤立性（软组织）肺结节如两年未发现增大是良性结节一个可靠的证据恶性结节的倍增时间是1.8-10个月直径增大26%，容积增大一倍小于1个月或稳定时间大于24个月——良性当前第103页\共有130页\编于星期三\3点球形肺炎不少见，临床症状常不典型平片难于与其它原因的球形病灶（如周围型肺癌）相鉴别CT球形阴影边缘较模糊，其旁常有不规则淡磨玻璃影。当前第104页\共有130页\编于星期三\3点抗炎治疗后复查当前第105页\共有130页\编于星期三\3点PET-CT的运用当前第106页\共有130页\编于星期三\3点PET-CT是一种用于探测体内放射性同位素分布的无创性检查方法，通过检测同位素标记的特殊示踪剂的体内分布情况获取代谢水平信息。由于恶性肿瘤细胞的代谢水平明显高于正常细胞，比较不同组织的代谢水平即能鉴别病变的良恶性。目前PET的空间分辨力为7-8mm，目前的PET扫描机对直径<1cm的结节成像是不可靠的。假阴性：支气管肺泡癌、类癌假阳性：肉芽肿性疾病当前第107页\共有130页\编于星期三\3点男，57岁。吸烟史20年肺穿阴性手术切除为低分化鳞癌当前第108页\共有130页\编于星期三\3点男，52岁。有吸烟及结核史手术为中分化鳞癌当前第109页\共有130页\编于星期三\3点男，无吸烟史，有恶纤组病史肺内发现4个2.0cm内结节活检为肉芽肿当前第110页\共有130页\编于星期三\3点男，53岁。吸烟史7个月复查无明显变化当前第111页\共有130页\编于星期三\3点男，55岁。左上叶尖后段病灶（SUVmean1.6）当前第112页\共有130页\编于星期三\3点男，64岁右下叶片状放射性增高区SUVavg9.4，SUVmax11.9CT实质性密度影约当前第113页\共有130页\编于星期三\3点纵隔7区代谢性增高的淋巴结SUVavg9.0，SUVmax17.5活检结果：肺结核当前第114页\共有130页\编于星期三\3点男，67岁。右中叶外侧段磨玻璃结节当前第115页\共有130页\编于星期三\3点PET-CT肺泡细胞癌当前第116页\共有130页\编于星期三\3点各种检查的价值胸片发现，追随观察结节的动态变化CT筛查、诊断和鉴别诊断的主要方法MRI运用有限PET-CTCT检查的补充手段当前第117页\共有130页\编于星期三\3点SPN良恶性鉴别：难良性结节：

边缘光滑，圆形或椭圆形分叶少而浅，结节内钙化多见，边缘多数为长毛刺；密度均匀，没有或轻微强化；动态观察病灶缩小或2年内稳定。恶性结节：形态多不规则，分叶多且深，周围以短细毛刺或小棘状突起常见，胸膜凹陷征、空泡征、支气管充气征、血管截断或聚集征及供养血管等较常见。混杂密度，强化明显；动态随访结节增大或GGO实变。误诊的主要原因是大多数征象在良恶性结节中均可以出现。当前第118页\共有130页\编于星期三\3点4分为良恶性鉴别的界定线，得分>4分需考虑恶性当前第119页\共有130页\编于星期三\3点周围型肺癌癌性结节多见于右肺上叶前段近胸膜肺内，病灶边缘大多清楚，有分叶或毛刺。近胸膜者胸膜下透亮层多消失。癌性结节内部密度基本均匀，可见空泡征或支气管征血管集束征、胸膜凹陷征等。当前第120页\共有130页\编于星期三\3点结核瘤多位于肺上叶尖后段或下叶背段。结核瘤一般密度较高，内部密度常不均匀，可见钙化，呈弧形、斑片状或多层环形钙化。结节边缘锐利，但不整齐，偶尔成浅脐征或分叶征。结节周围肺内有卫星病灶。增强扫描可见周边强化或不强化。当前第121页\共有130页\编于星期三\3点肺炎性假瘤好发于胸膜下，CT扫描常呈三角形、楔形或类圆形，边缘清楚，密度均匀。呈三角形改变时，基底部靠胸壁，局部胸膜增厚明显。炎性假瘤CT增强扫描呈高度均匀性强化。炎性假瘤亦可坏死形成空洞，空洞内壁光滑，容易与肺癌空洞区别。当前第122页\共有130页\编于星期三\3点真菌性肉芽肿常位于胸膜下，多发或单发结节，单发时常见结节周围环绕着较低密度影（磨玻璃密度影）。真菌性肉芽肿可坏死形成空洞，空洞的内壁常光滑，洞内常无液平面，若空洞内出现含气新月征或洞内见球形病灶，则强烈提示真菌感染。当前第123页\共有130页\编于星期三\3点球形肺炎多位于肺下叶，病灶边缘光滑，无分叶及钙化。多数病灶中心密度较高，边缘密度较淡，病灶内可见支气管充气征。增强CT扫描时结节呈显著高度强化。临床上有发冷、发热、咳嗽、白细胞增加等感染征象，抗生素治疗有效。当前第124页\共有130页\编于星期三\3点转移瘤多位于两肺下叶的外围部位即近胸膜处。病灶密度多数较均匀，边缘