安全输血中的若干问题

（优选）安全输血中的若干问题当前第1页\共有57页\编于星期三\3点输血就是从血管到血管的过程安全输血包含两方面：供血者安全受血者安全当前第2页\共有57页\编于星期三\3点供血者安全供血者献血副反应：血肿静脉损伤神经损伤晕厥免疫力低下。。。当前第3页\共有57页\编于星期三\3点受血者安全供血者（无偿献血者）的血液安全血液数量保证冷链运输安全临床医师对患者病情的把握、判断输血不良反应的发现、鉴别、处理当前第4页\共有57页\编于星期三\3点受血者安全血液制品的血液污染交叉配血困难多次输血很难找到相容血液稀有血型受者血型错误临床机构有足够完善的输血安全保障机制当前第5页\共有57页\编于星期三\3点如何保障无偿献血者的血液安全？从低危人群中招募献血人员通过献血咨询排除高危献血人群通过间隔期杜绝窗口期不安全血液NAT检测当前第6页\共有57页\编于星期三\3点如何保障无偿献血者的血液安全？加强对新发现的经血传播疾病的监控（SARS、克-雅氏症、埃博拉）血液制品加工新技术（过滤、辐照、病毒灭活）当前第7页\共有57页\编于星期三\3点如何保障无偿献血者的血液安全？美国1000家采供血机构→1200万U全血→2000万U各种血液成份→360万受血者FDA和行业协会共同监管不断修订对采供血机构的技术要求和血液制品的质量要求，平均18个月修订一次（如增加生产制备环节半成品的质量要求、增加HTLV,HIV-Ag、残余白细胞的量等）增加血液制品供应种类，21版AABB标准公布后就有26种不同血液制品增加辐照、去白、病毒灭活的应用范围

当前第8页\共有57页\编于星期三\3点如何保障无偿献血者的血液安全？病毒灭活：主要用于血浆，源于英国克雅氏症两种方式：MBFFP(亚甲蓝-光照法)

、SDFFP（有机溶剂-去污剂法）处理过的凝血因子只有正常FFP的70%活化的人血浆蛋白C具有抗凝和促纤溶功能,人血浆蛋白S是活化蛋白C,使其发挥生理效应必要的辅助因子。灭活后的S蛋白活性下降与静脉血栓栓塞VTE有关。当前第9页\共有57页\编于星期三\3点血液数量保证？节约用血、合理用血的前提是血液供应严重不足原因（献血者增加幅度缓慢、报销复杂、医疗需求增长迅速。。。）2011年陈竺部长提出血液倍增计划限制性输血策略？！当前第10页\共有57页\编于星期三\3点血液数量保证？贫血会影响充血性心衰及缺血性心脏病患者的康复对中度、重度充血性心衰患者，与对照组比HB从103↗129，左心室排血功能明显改善、利尿治疗剂量下降、住院天数减少、无死亡当前第11页\共有57页\编于星期三\3点冷链运输安全？血液从无偿献血者体内采出后的制备时间间隔血液从采供血机构运往医院输血科发往临床用血科室临床科室用于患者当前第12页\共有57页\编于星期三\3点临床医师对患者病情的把握、判断？是否需要输血拟输注血液品种、数量何时输注完整清晰的输血申请及正确无误的输血标本当前第13页\共有57页\编于星期三\3点输血不良反应的发现、鉴别、处理如何迅速发现正确鉴别何种不良反应如何正确处理当前第14页\共有57页\编于星期三\3点输血反应

常见的，轻度的输血反应：

非溶血性发热输血反应

轻度过敏输血反应

（循环超负荷）

急性疼痛当前第15页\共有57页\编于星期三\3点输血反应(TR)潜在的严重输血反应：

溶血输血反应

过敏性输血反应

输血相关性急性肺损伤循环超负荷

败血症

输血相关性移植物抗宿主病

当前第16页\共有57页\编于星期三\3点溶血性输血反应原因：

捐献者和受者之间的免疫不相容性，ABO，Rh和其它红细胞血型同种抗原

机制：

抗体介导的红细胞破坏非免疫介导的溶血：输液错误、针的大小错误或血液不当预热等等）当前第17页\共有57页\编于星期三\3点溶血性输血反应

急性溶血性输血反应对比迟发性溶血性输血反应

时间溶血抗体急性<24hr血管内IgM类抗体延迟>24hr血管外IgG类抗体当前第18页\共有57页\编于星期三\3点抗体介导的溶血

IgM抗体是典型的天然存在的血型抗体，最好的例子是ABO血型系统IgG抗体是典型的同种抗体，由怀孕或输血诱导产生的；最好的例子是Rh血型系统当前第19页\共有57页\编于星期三\3点红细胞膜上有高密度的抗原有A抗原的病人的血清中天然存在抗-BABO抗体是高滴度的IgM抗体，它们会造成血管内溶血当前第20页\共有57页\编于星期三\3点Rh抗原临床重要性免疫原性：强RhD：99%阳性，1%阴性（中国）D>c>E在RhIg之前是新生儿溶血病的主要原因当前第21页\共有57页\编于星期三\3点溶血输血反应的预防标本的采集：确认病人和标本正确无误输血前实验室检查-ABO/Rh血型检测-不规则抗体交叉配血输血前：确认病人和血型的正确无误输血中和输血后：密切观察病人当前第22页\共有57页\编于星期三\3点急性溶血反应体征和症状发热发寒

僵直焦急、感觉不幸脸发红腹、背或腰疼头晕、恶心

呼吸困难

低血压/心动过速

输血部位疼痛

尿少/无尿 弥漫性血管性凝血(DIC)

当前第23页\共有57页\编于星期三\3点溶血性输血反应的治疗1、停止输血2、维持静脉通路3、开始利尿4、输液5、维持血压6、监测肾功能7、监测凝血状态

8、避免输注抗原阳性血当前第24页\共有57页\编于星期三\3点溶血性输血反应的调查

1、停止输血2、取血样3、复测血型及交叉配血4、进行直接抗球蛋白试验

5、观察血浆的溶血状况或黄疸6、如果怀疑溶血反应

，重复相容性实验当前第25页\共有57页\编于星期三\3点治疗身体肾肺弥漫性血管内凝血静脉途径维持血压和排尿监测肺功能考虑肝素重要信号利尿剂氧血小板重症监护多巴胺呼吸器新鲜冰冻血浆肺动脉导管透析当前第26页\共有57页\编于星期三\3点急性溶血性输血反应小结ABO不相容是溶血最常见的原因血管内溶血会导致发热、休克、肾衰、弥漫性血管内凝血血标本抽取错误是主要原因当前第27页\共有57页\编于星期三\3点血管外溶血性输血反应

症状：虚弱不舒服头疼体征红细胞压积降低黄疸（高胆红素血症）发热直抗试验阳性*很多病人可能没有症状当前第28页\共有57页\编于星期三\3点延迟性溶血性输血反应—诊断标准输血前：

输血前抗体筛查阴性

交叉配血试验阴性输血后：

用输血后的血清进行交叉配血试验呈阳性

检测到同种抗体

临床和实验室证明溶血既往有怀孕或输血史当前第29页\共有57页\编于星期三\3点延迟性溶血性输血反应—实验室发现无法解释的贫血直抗阳性输血后红细胞洗出液存在抗体：非-ABO红细胞同种抗体当前第30页\共有57页\编于星期三\3点延迟性溶血性输血反应中的抗体

抗-E47%抗-Jka23%（临床意义）抗-K15%

当前第31页\共有57页\编于星期三\3点延迟性溶血性输血反应的预防严格身份鉴定、商讨合适的输血方案对同种免疫的病人备案，仔细询问既往输血史当前第32页\共有57页\编于星期三\3点一名病人输血后的胸片典型的胸片改变左图 输血前正常胸片中图 输血后2小时显示肺两侧有浸润，肺水肿右图 输血后48小时显示肺浸润清除当前第33页\共有57页\编于星期三\3点输血相关性急性肺损伤急性肺损伤：（组织缺氧急性发作、胸透双侧浸润、发热、轻度低血压）排除其他急性肺损伤原因：

败血症、肺炎、弥漫性血管内凝血、吸入等输血相关急性肺损伤可使病人死亡是2001-2003年美国输血相关死亡的首位原因。当前第34页\共有57页\编于星期三\3点输血相关急性肺损伤TRALI的鉴别诊断过敏性输血反应循环量超负荷细菌污染当前第35页\共有57页\编于星期三\3点TRALI发生机制供者血浆中存在白细胞抗体（如ＨＬＡ－１抗体、ＨＬＡ－Ⅱ抗体），它们与受者白细胞起反应并激活补体，引起中性粒细胞黏附和肺内聚集，导致内皮损伤和毛细血管渗漏，产生急性肺损伤。

当前第36页\共有57页\编于星期三\3点输注含有血浆的血液制品，包括全血、浓缩红细胞、浓缩血小板、新鲜冷冻血浆和冷沉淀等，均可能引发ＴＲＡＬＩ。当前第37页\共有57页\编于星期三\3点TRALI预防预防：不用经产妇血浆滤白辐照当前第38页\共有57页\编于星期三\3点输血相关性循环超负荷大量快速输血可导致循环超负荷，甚至心力衰竭。临床表现为肺水肿、颈静脉怒张、中心静脉压增高及出现奔马律等。尤其是心脏病病人、老年人、幼儿或慢性严重贫血病人。大量输血后由于酸碱、电解质平衡紊乱也可导致各种心律失常，甚至室颤或心跳骤停。预防在于严格控制输血速度，输注冷藏血前可适当加温，严密监测。若已发生心力衰竭、肺水肿、心律失常等，应积极抢救当前第39页\共有57页\编于星期三\3点大量输血定义：

24小时内接受>20U血液：

在3小时内置换了50%循环血量通常发生在：

外伤、主动脉瘤破裂、严重的出血（胃肠道、外科手术中等）当前第40页\共有57页\编于星期三\3点大量输血并发症体温降低止血异常：

稀释凝血障碍

弥漫性血管内凝血代谢异常

柠檬酸中毒>>肝脏清除能力低钙和低镁血症酸碱失衡

代谢性碱中毒高血钾症

当前第41页\共有57页\编于星期三\3点败血症微生物污染发热、休克、低血压革兰氏染色、细菌培养血小板（室温保存）红细胞反应少见，但经常是由于耶尔森氏菌感染当前第42页\共有57页\编于星期三\3点输血相关的移植物抗宿主病TA-GVHD经典的症状：痢疾、皮疹、肝炎骨髓衰竭—再生障碍性贫血常见于是输血相关的移植物抗宿主病输血后2-3周死亡（死于感染）当前第43页\共有57页\编于星期三\3点存在有输血相关的移植物抗宿主病风险的病人

子宫内的输血年幼儿童有先天免疫缺陷的病人有获得性免疫抑制、癌症、接受免疫抑制治疗的病人

亲缘性输血的受血者当前第44页\共有57页\编于星期三\3点TA-GVHD发生机制受血者存在免疫缺陷，当输入的血液制品存在具有免疫活性的淋巴细胞时，这些免疫活性淋巴细胞在宿主体内大量增殖并攻击靶细胞，即发生TA-GVHD

当前第45页\共有57页\编于星期三\3点TA-GVHD预防--血液辐照适当剂量的辐照损坏白细胞的再生能力，因此可减少输血相关移植物抗宿主病的风险去白是不够的，因为非常少量的活的白细胞仍旧可以造成输血相关移植物抗宿主病当前第46页\共有57页\编于星期三\3点非溶血的发热反应

基础体温升高>1℃病人血清中的白细胞抗体与捐献者的白细胞或血小板反应储存的白细胞产生细胞因子必须与溶血反应和败血症区别当前第47页\共有57页\编于星期三\3点非溶血性发热反应通过使用去白血液制品可以预防去白血制品可用于以前有反应的病人或者普遍用于预防输血反应输前用药血液成份洗涤也可有助于去除细胞因子或白细胞当前第48页\共有57页\编于星期三\3点病理免疫介导的组胺的释放处理抗组胺剂类固醇（严重）肾上腺素（严重）洗涤红细胞（抗-IgA）过敏反应当前第49页\共有57页\编于星期三\3点过敏反应对捐献者的血浆蛋白超敏反应（IgE），麻疹、脸红、心动过速都是常见的体征和症状会发生支气管痉挛或过敏反应，常常IgA缺乏二苯醇胺、皮质类固醇，浓缩或洗涤血液产品是最普遍