患者液体管理策略详解演示文稿

患者液体管理策略详解演示文稿当前第1页\共有58页\编于星期三\5点（优选）患者液体管理策略当前第2页\共有58页\编于星期三\5点内容正常与病理状态下，肺泡上皮细胞水通道与离子通道功能与作用ARDS患者清除肺水肿液障碍的危害识别ARDS患者血管外肺水含量ARDS患者液体管理策略当前第3页\共有58页\编于星期三\5点LiuKD,MatthayMACJASN2008;3:578-586©2008byAmericanSocietyofNephrology肺泡上皮细胞离子通道与水通道与肾小管组织一样，肺泡上皮细胞存在多种离子通道和水通道维持正常肺组织处于相对干燥状态经囊性纤维化跨膜传导调节因子，CFTR当前第4页\共有58页\编于星期三\5点呼吸系统水通道分布AQP1位于气道和肺泡毛细血管内皮AQP3位于鼻咽部、气道和支气管上皮基膜AQP4位于气管、细支气管腺体导管和腺体腔面膜；AQP5位于I型肺泡上皮细胞腔面膜当前第5页\共有58页\编于星期三\5点呼吸系统水通道分布AQP1位于气道和肺泡毛细血管内皮AQP3位于鼻咽部、气道和支气管上皮基膜AQP4位于气管、细支气管腺体导管和腺体腔面膜；AQP5位于I型肺泡上皮细胞腔面膜当前第6页\共有58页\编于星期三\5点GuidotDMetal.AmJPhysiolLungCellMolPhysiol2006;291:L301-L306肺泡上皮细胞离子通道与水通道当前第7页\共有58页\编于星期三\5点GuidotDMetal.AmJPhysiolLungCellMolPhysiol2006;291:L301-L306肺泡上皮细胞离子通道与水通道当前第8页\共有58页\编于星期三\5点LiuKD,MatthayMACJASN2008;3:578-586多种机制维持“干肺”状态AQP1AQP3AQP5当前第9页\共有58页\编于星期三\5点MatthayMAetal.PhysiolRev2002;82:569-600©2002byAmericanPhysiologicalSociety肺泡上皮细胞离子通道位置当前第10页\共有58页\编于星期三\5点LiuKD,MatthayMACJASN2008;3:578-586多种机制维持“干肺”状态当前第11页\共有58页\编于星期三\5点高静水压性肺水肿和高通透性肺水肿当前第12页\共有58页\编于星期三\5点高静水压性肺水肿和高通透性肺水肿当前第13页\共有58页\编于星期三\5点一例ARDS患者气道分泌物特点2010年3月16日12:172010年3月16日13:142010年3月16日14:45ELWI？PVPI？氧和指数变化当前第14页\共有58页\编于星期三\5点ALI/ARDS肺组织病理学特点ARDS早期特征性表现为肺组织通透性增高，肺泡与肺间质内积聚大量富含蛋白质的浆液性水肿液，肺泡腔弥漫分布透明膜正常大鼠肺组织ARDS患者尸检肺组织当前第15页\共有58页\编于星期三\5点多种机制清除ARDS肺组织水肿液当前第16页\共有58页\编于星期三\5点多种机制清除ARDS肺组织水肿液当前第17页\共有58页\编于星期三\5点多种机制清除ARDS肺组织水肿液当前第18页\共有58页\编于星期三\5点多种机制清除ARDS肺组织水肿液当前第19页\共有58页\编于星期三\5点ALI/ARDS患者存在高通透性肺水肿气管插管后1h和4h，分别获取ALI/ARDS患者肺水肿液和外周血液，离心测定肺水肿液和血清总蛋白含量.最初肺水肿液与血清蛋白比>0.65，与ALI/ARDS高通透性肺水肿一致肺水肿液清除率=100×[1−(initialedemaprotein/finaledemaprotein)].肺水肿液清除能力：maximal=14%/h;submaximal,≥3%/hand<14%/h;orimpaired,<3%/h.Alveolarfluidclearanceisimpairedinthemajorityofpatientswithacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.2001;163(6):1376-83.当前第20页\共有58页\编于星期三\5点ALI/ARDS患者清除肺水肿液受损Alveolarfluidclearanceisimpairedinthemajorityofpatientswithacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.2001;163(6):1376-83.脓毒症影响ARDS患者肺水清除能力，延长机械通气时间和增加死亡率当前第21页\共有58页\编于星期三\5点监测ARDS患者肺组织通透性血管外肺水(extravacularlungwater，EVLW)是指分布于肺血管外的液体，由细胞内液、肺泡内液和肺间质液组成，由于细胞内液变化较少，而肺泡内液和肺间质液反映肺水肿程度Interstial,alveolar,andairway“water”Mucous，Surfactant，EdemaIntercellular“water”PMN’s，Macrophages，Endothelialandepithelialcells当前第22页\共有58页\编于星期三\5点中心静脉导管注射液温度探头容纳管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625压力线206PMK动脉热稀释导管PULSION一次性压力传感器PV8115（包括PV4046）温度测量电缆PC80150注射液温度电缆PC80109监测ARDS患者肺组织通透性

PiCCO技术当前第23页\共有58页\编于星期三\5点ARDS患者血管外肺水含量CritCareMed.2008Jun;36(6):1803-9.IntensiveCareMed.2007Mar;33(3):448-5312.7mg/kgforARDSpatients；7.8mg/kgfornon-ARDSsepsisPVPI有助鉴别高通透性肺水肿和高静水压性肺水肿当前第24页\共有58页\编于星期三\5点血管外肺水含量与ARDS严重程度根据Berlin分层诊断标准，血管外肺水含量随ARDS严重程度增加，进而影响机械通气时间和死昂率RelationshipbetweenextravascularlungwaterandseveritycategoriesofacuterespiratorydistresssyndromebytheBerlindefinition.CritCare.2013Jul11;17(4):R132.当前第25页\共有58页\编于星期三\5点血管外肺水含量与ARDS严重程度根据Berlin分层诊断标准，血管外肺水含量随ARDS严重程度增加RelationshipbetweenextravascularlungwaterandseveritycategoriesofacuterespiratorydistresssyndromebytheBerlindefinition.CritCare.2013Jul11;17(4):R132.当前第26页\共有58页\编于星期三\5点血管外肺水含量与ARDS严重程度血管外肺水含量影响机械通气时间和死亡率RelationshipbetweenextravascularlungwaterandseveritycategoriesofacuterespiratorydistresssyndromebytheBerlindefinition.CritCare.2013Jul11;17(4):R132.当前第27页\共有58页\编于星期三\5点ARDS患者血管外肺水含量肺源性和非肺源性ARDS患者，血管外肺水含量显著增加与MODS发生率和死亡率密切相关EVLWIswerehigherinMODSpatients(23.1±11ml/kg,n=29,p=0.001)thaninthosewithout(11.2±5.1ml/kg,n=17).fatalitieshadincreasedlevelsofEVLWIs(25.0±10.7ml/kg,n=26)comparedwithsurvivors(11.8±5.9ml/kg,n=20,p=0.001).In21patientswithsepsisfromnon-pulmonaryorigin,EVLWIswerehigherinMODSpatients(21.8±10.4ml/kg,n=9,p=0.019)thaninthosewithout(11.4±5.3ml/kg,n=12).fatalitieshadincreasedlevelsofEVLWIs(22±10.3ml/kg,n=7)comparedwithsurvivors(12.8±5.7ml/kg,n=14,p=0.012).当前第28页\共有58页\编于星期三\5点血管外肺水含量与患者预后相关死亡组患者血管外肺水含量(15.6±7.8mL/kg[median,14.3mL/kg])显著高于存活组(12.2±6.4mL/kg[median,10.2mL/kg];p<0.001)其中，EVLW>15mL/kg时，患者死亡率65%；EVLW<10mL/kg，患者存活率67%.当前第29页\共有58页\编于星期三\5点重症肺炎导致感染性休克、ARDS女性患者，32岁10月前以“自身免疫性肝炎、干燥综合症”住院治疗。院外口服糖皮质激素(剂量不详)2周前患者体温高，40℃。1周前胸闷、喘憋、咳嗽、咳少许白色粘痰，住院治疗。胸闷、喘憋加重，体温40℃，2010年6月10日收入ICU入院诊断：1.重症肺炎呼吸衰竭2.自身免疫性肝病3.干燥综合症当前第30页\共有58页\编于星期三\5点患者胸部CT变化2010年6月2日2010年6月9日当前第31页\共有58页\编于星期三\5点液体管理与ARDS6.10：GM实验阳性当前第32页\共有58页\编于星期三\5点综合强化治疗6月9日，无创机械通气6月10日，口腔气管插管、有创机械通气6月11日，气管切开当前第33页\共有58页\编于星期三\5点机械通气期间发生气压伤6月12日6月13日6月15日6月11日6月16日6月18日6月17日6月17日6月18日当前第34页\共有58页\编于星期三\5点液体管理及血管活性药物9634ml16572ml当前第35页\共有58页\编于星期三\5点PICCO监测容量指数、肺水含量当前第36页\共有58页\编于星期三\5点液体负平衡改善脓毒症患者生存率最初3天内的任一天，脓毒症休克患者液体负平衡(<2500mL)，有助增加患者存活率Negativefluidbalancepredictssurvivalinpatientswithsepticshock.Aretrospectivepilotstudy.Chest2000,117:1749-1754.当前第37页\共有58页\编于星期三\5点液体前负荷影响血管外肺水含量当前第38页\共有58页\编于星期三\5点液体前负荷影响血管外肺水含量当前第39页\共有58页\编于星期三\5点液体前负荷影响血管外肺水含量脓毒症休克常合并肺水肿血管外肺水含量为7-10ml/kgPBWLargedecreaseinEVLWforsmalldecreasepreload仅仅使50kgARDS患者血管外肺水额外增加200-300ml，患者“溺水”死亡当前第40页\共有58页\编于星期三\5点LiuKD,MatthayMACJASN2008;3:578-586©2008byAmericanSocietyofNephrologyARDS患者液体管理策略当前第41页\共有58页\编于星期三\5点脓毒症休克导致ARDS患者液体管理策略

Anybody’sGuess液体负平衡导致急性肾损伤发生率增加吗？当前第42页\共有58页\编于星期三\5点ComparisonofTwoFluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury.NEnglJMed2006;354:2564-75.CJASN2008;3:578-586ARDS患者液体管理策略当前第43页\共有58页\编于星期三\5点ARDS患者液体管理策略Thecumulativefluidbalanceduringthefirstsevendayswas–136±491mlintheconservative-strategygroupand6992±502mlintheliberal-strategygroup(P<0.001)ComparisonofTwoFluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury.NEnglJMed2006;354:2564-75.当前第44页\共有58页\编于星期三\5点ARDS患者液体管理策略液体正平衡显著增加患者体重，但不伴有CVP和PCWP的显著增加提示，压力指数不能准确反映容量指数当前第45页\共有58页\编于星期三\5点KeepEVLWinmind，Makedrylung研究证实受多种因素影响，如肥胖症，特别是存在腹腔间室综合征，CVP数值不是早期目标靶向治疗（EGDT）指导容量复苏的理想指标PCWP，CVP，液体平衡量与肺水含量之间缺乏相关性胸片，吸氧浓度，肺损伤严重程度，均不能准确反映肺水肿严重程度PICCO价值：失之毫厘谬以千里However,thesetechniquesprovideuswitharoadmapwhich,althoughincompletebynature,maybemorehelpfulthanhavingnomapatall,providedthatoneisawareofitspitfallsandlimitations当前第46页\共有58页\编于星期三\5点ARDS患者液体管理策略我们畏惧使用血管活性药物，而过度进行液体复苏达到维持脏器有效灌注压的目的严重脓毒症和休克，增加AKI发生率当前第47页\共有58页\编于星期三\5点限制性液体管理策略是否增加ARDS患者AKI发生率当前第48页\共有58页\编于星期三\5点ARDS患者液体管理策略Aperspectiveonthefluidsandcatheterstreatmenttrial(FACTT).FluidrestrictionissuperiorinacutelunginjuryandARDS.CleveClinJMed.2008;75(1):42-8.

限制性补液策略缩短MV时间、ICULOS不影响死亡率和血液透析当前第49页\共有58页\编于星期三\5点脓毒症休克导致ALI/ARDS患者的液体管理策略TheImportanceofFluidManagementinAcuteLungInjurySecondarytoSepticShock.CHEST2009;136:102–109早期充分液体复苏(AIFR):最初6h内，快速静脉滴注液体(≥20mL/kg)使CVP≥8mmHg，否则，加用血管活性药物晚期限制性液体管理(CLFM):感染性休克发生最初7天内，至少连续2天液体平衡或负平衡当前第50页\共有58页\编于星期三\5点脓毒症休克导致ARDS患者液体管理策略

Anybody’sGuess早期充分复苏降低脓毒症死亡率A500-mlbolusofcrystalloidwasgivenevery30minutestoachieveacentralvenouspressureof8to12mmHgNEnglJMed.2001;345(19):1368-77.当前第51页\共有58页\编于星期三\5点早期充分复苏降低脓毒症死亡率当前第52页\共有58页\编于星期三\5点脓毒症休克导致ALI/ARDS患者的液体管理策略TheImportanceofFluidManagementinAcuteLungInjurySecondarytoSepticShock.CHEST2009;136:102–109早期充分液体复苏(AIFR):最初6h内，快速静脉滴注液体(≥20mL/kg)使CVP≥8mmHg，否则，加用血管活性药物晚期限制性液体管理(CLFM):感染性休克发生最初7天内，至少连续2天液体平衡或负平