抗菌药中易被忽视的毒副作用演示文稿

抗菌药中易被忽视的毒副作用演示文稿当前第1页\共有113页\编于星期三\5点（优选）抗菌药中易被忽视的毒副作用当前第2页\共有113页\编于星期三\5点MRSA当前第3页\共有113页\编于星期三\5点产ESBLs菌大问题中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻导致问题的原因是大量使用对β-内酰胺酶不稳定的头孢类当前第4页\共有113页\编于星期三\5点E.coli/ELBLs当前第5页\共有113页\编于星期三\5点铜绿假单胞/亚胺培南耐药当前第6页\共有113页\编于星期三\5点非发酵菌是医院感染重要病菌570265025152508948055515710193959725116061509334.80%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%1991199219931994199519961997199819992000200114611632121511711369166120283028327339055248革兰阴性杆菌(株数)非发酵菌(株数)汪复，等.中国抗感染化疗杂志.2002;3(3)当前第7页\共有113页\编于星期三\5点

近年来，在国内某些大城市的教学医院出现了一些对常用抗菌药都耐药的菌株，被称为泛耐药菌（PDR），主要为绿脓假单胞菌、鲍曼不动杆菌、弗氏柠檬酸杆菌和肺炎克雷伯菌。这些菌株约占同类菌中的0.3～5％泛耐药菌（PDR）当前第8页\共有113页\编于星期三\5点概念

全世界对PDR等概念至今尚无统一的定义。通常将对二大类抗菌药物均耐药的菌株称为多重耐药菌（MDR）有的专家则定义为：对第三、四代头孢、β－内酰胺酶抑制剂的复合剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类五类抗菌药物仅剩一类呈敏感的菌株称为MDR

对上述五类抗菌药物全部耐药的称为PDR

对所有抗菌药物包括多粘菌素都耐药的则称为极耐药菌株（XDR）当前第9页\共有113页\编于星期三\5点PDR一旦引起严重感染，有效的抗菌药仅有多粘菌素，或采用药敏呈耐药的抗菌药以联合用药提高抗菌效果的办法治疗某些由PDR所致感染的预后并不差，而某些病例的预后不佳，已成为临床治疗上的难题当前第10页\共有113页\编于星期三\5点卫生部已做的具体而细致的工作2004年颁布《抗菌药物临床应用指导原则》（以下称“指导原则”）在全国实施把贯彻“指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考通过“抗菌药物临床应用监测中心”严格考核医疗机构相关工作组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训出台《医疗机构药事管理暂行规定》，《处方管理办法（试行）》等相关文件卫生部办公厅发布[2009]38号文件，进一步加强抗菌药物临床应用的管理当前第11页\共有113页\编于星期三\5点感染变化G-

肠杆菌科耐药产ESBLs增加葡萄糖非发酵耐药增加

(绿脓、不动、产碱)G＋增加耐药葡(MRSAMRSE)，PISP混合感染多真菌增加

当前第12页\共有113页\编于星期三\5点指导原则的基本内容抗菌药的适应证治疗性用药预防性用药（内、外科）针对病原选择疗效好、安全的品种尽早明确病原菌依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种科学地给药途径、剂量、次数、疗程、联合用药特殊（生理、病理状态）人群的用药落实药事管理措施当前第13页\共有113页\编于星期三\5点5.强调有效的行政管理非限制使用、限制使用、特殊使用微生物检测

二级、三级医院不同要求发挥药事委员会职能

制定《实施细则》

抗菌药物分级管理

■■■当前第14页\共有113页\编于星期三\5点当前第15页\共有113页\编于星期三\5点卫生部

2009《38号文件》以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制当前第16页\共有113页\编于星期三\5点一.外科预防用药

一般不用药特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）清洁—污染手术污染手术清洁手术针对切口感染

针对性规范用药

手术部位感染或术后全身感染

■■当前第17页\共有113页\编于星期三\5点外科预防用药给药方法

卫生部《指导原则》上海《实施细则》术前给药时间疗程清洁手术

<2小时

>3小时（或失血>1500ml）清洁－污染手术污染手术严重污染、感染预防用药附表0.5～2小时

单剂2剂24h（48h内）48h治疗用药无0.5～1小时同前同前同前同前同前有当前第18页\共有113页\编于星期三\5点常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素＋甲硝唑心脏大血管手术第一、二代头孢菌素神经外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松周围血管外科手术第一、二代头孢菌素乳房手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素应用植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术

）第一、二代头孢菌素，曲松一般骨科手术第一代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素，曲松当前第19页\共有113页\编于星期三\5点常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素肝胆手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，哌酮，哌酮/舒巴坦阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟;＋甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢噻肟,曲松＋甲硝唑泌尿外科手术第一、二代头孢菌素;环丙沙星妇科手术剖腹产第一、二代头孢菌素或头孢曲松或噻肟;＋甲硝唑(涉及阴道)第一代头孢菌素(结扎脐带后给药

)注意：对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林,氨曲南;如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选用万古霉素预防感染。当前第20页\共有113页\编于星期三\5点围手术期预防用药大系列的临床验证证实:术前（2～24小时）给药，其手术感染率为3.8％术后（3～24小时）、术中（开始手术0～3小时）给药的手术感染率分别为3.3％和1.4％而术前2小时内给药的感染率仅为0.6％反映术前2小时内给药的预防效果最好，因此作为围手术期预防用药的规范当前第21页\共有113页\编于星期三\5点严格按照抗菌药物分级管理制度规定

加强抗菌药物临床应用的管理

“特殊使用”的抗菌药物应严格掌握临床应用指征，经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。

㈠第四代头孢菌素;头孢吡肟;㈡碳青霉素烯类抗菌药物;亚胺培南/西司他丁、美洛培南;㈢糖肽类与噁唑酮类抗菌药物;万古霉素、去甲万古霉

素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷;

㈣抗真菌药物：卡泊芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。

当前第22页\共有113页\编于星期三\5点二.严格控制氟喹诺酮类药物临床应用

进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物应严格控制作为外科围手术期预防用药对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题当前第23页\共有113页\编于星期三\5点氟喹诺酮类广谱：G－为主，耐药菌，衣原体，支原体等 胞内病原杀菌剂，抗生素后续作用(PAE),浓度依赖口服生物利用度较高，分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药当前第24页\共有113页\编于星期三\5点氟喹诺酮类药物的适应证G－菌感染肺炎球菌、化脓性链球菌感染胞内感染(某些）厌氧菌感染当前第25页\共有113页\编于星期三\5点适应证泌尿生殖系感染尿感、细菌性前列腺炎、淋病、非淋尿道炎、宫颈炎呼吸道感染下呼吸道感染链球菌急性咽炎、扁桃体炎、中耳炎

CAP伤寒沙门菌感染志贺菌属肠道感染当前第26页\共有113页\编于星期三\5点适应证腹腔、胆道、盆腔感染：需加甲硝唑抗厌氧菌药MSS联合用药治疗耐药结核和其他分枝杆菌感染（二线药）当前第27页\共有113页\编于星期三\5点作用机制抑制细菌DNA旋转酶小儿避免使用，除非先天性肥囊性纤维化并绿脓杆菌感染孕妇忌用授乳妇女停止授乳当前第28页\共有113页\编于星期三\5点氟喹诺类品种比较

G－

G＋ 血浓度不良 交互给药 反应作用氟哌酸 诺氟 ++~+++ + 1.6 有 口氟啶酸 依诺 ++~+++ ++ 3.7 稍多 较多 口甲氟哌酸 培氟 ++~+++ ++ 3.8 稍多 有 口氟嗪酸 氧氟 +++ +++ 5.6 较少 少 口＋注环丙氟哌 环丙 ++++ ++ 2.6 有 口＋注当前第29页\共有113页\编于星期三\5点药动学参数当前第30页\共有113页\编于星期三\5点新氟喹诺酮洛美沙星Lomefloxacin广谱、口服吸收好T1/2b7h交互作用少,光敏反应氟罗沙星Fleroxacin抗菌作用相当于氧氟沙星、口服吸收好T1/2b10-13h不良反应较多(>0.4)罗氟沙星Rufloxacin广谱，对绿脓差T1/2b35h当前第31页\共有113页\编于星期三\5点新氟喹诺酮妥舒沙星Tosufloxacin对G+菌(包括MRSA) 厌氧菌(包括脆弱类杆)对G－相当于环丙血药浓度低，T1/2b>3h司帕沙星Sparfloxacin类似妥舒对胞内菌(军团菌、衣原体等)作用好T1/2b18-20h光敏反应多当前第32页\共有113页\编于星期三\5点新品种对革兰阳性球菌或厌氧菌作用突出格帕沙星grepafloxacin

曲伐沙星frofafloxacin

加替沙星

gatifloxacin对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用突出

莫西沙星

moxifloxacin

吉米沙星gemifloxacinDu6859a当前第33页\共有113页\编于星期三\5点新品种对革兰阳性球菌或厌氧菌作用突出格帕沙星grepafloxacin

曲伐沙星frofafloxacin

加替沙星gatifloxacin对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用突出莫西沙星moxifloxacin

吉米沙星gemifloxacinDu6859a当前第34页\共有113页\编于星期三\5点氟喹诺酮的作用机理拓扑异构酶IV(parC,parE)拓扑异构酶II(gyrA,gyrB)莫西沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星氟喹诺酮当前第35页\共有113页\编于星期三\5点不良反应喹诺酮(%)危险人群严重肝损伤曲伐(0.006%)严重CNS左氧：意识错乱(0.026%)

氟罗：失眠(8%)合用NSAID或CYP450抑制剂QT间期延长司帕(9-28ms)>格帕(10ms)>莫西(6ms)>左氧(3ms)>加替(2.9ms)合用可延长QT药或CYP450抑制剂低/高血糖加替，左氧合用口服降糖药CYP450抑制依诺>环丙>洛美>氧氟>左氧，司帕，加替，莫西喹诺酮不良反应

VanBambekeF,etal.ClinMicrobiolInfect2005;11:256-280当前第36页\共有113页\编于星期三\5点三.严格执行抗菌药物分级管理制度按照《指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限根据具体情况可增加“特殊使用”类别抗菌药物品种“特殊使用”抗菌药须经由药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用医师在临床使用时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录当前第37页\共有113页\编于星期三\5点“特殊使用”四代头孢：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等当前第38页\共有113页\编于星期三\5点四.加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作建立抗菌药应用预警机制按照《指导原则》要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施—当前第39页\共有113页\编于星期三\5点干预措施对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。当前第40页\共有113页\编于星期三\5点1.《指导原则》特点

强调抗菌药应用指征治疗性应用

细菌性感染

真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染

■■当前第41页\共有113页\编于星期三\5点内科预防用药适应证一或二种特定菌引起的感染，可能有效一段时间内发生的感染，可能有效原发病可治愈或可缓解，可能有效免疫缺陷者一旦出现感染征兆，相关标本培养同时经验治疗当前第42页\共有113页\编于星期三\5点预防用药风湿热复发

流脑结核病新生儿淋菌、衣原体眼炎卡氏肺孢子菌感染百日咳新生儿B溶血链

疟疾甲、乙型流感流行易感者器官移植防乙肝HIV母婴传播HIV接触者上海《实施细则》

当前第43页\共有113页\编于星期三\5点2.尽早查明致病原针对用药规范培养，测药敏，结合临床评价

根据临床特点判断病原种类危重感染先经验用药当前第44页\共有113页\编于星期三\5点正确收集临床标本用药前收标本，提高阳性率及时正确收标本，避免正常菌群污染特殊培养，特殊试验涂片染色密切与临床联系当前第45页\共有113页\编于星期三\5点人体不同部位的主要正常菌群

部位主要微生物皮肤葡萄球菌、类白喉杆菌、绿脓杆菌、非致病性抗酸杆菌口腔表皮葡萄球菌、α溶血链球菌、奈瑟球菌属、乳酸杆菌、类白喉杆菌、厌氧球菌、白念珠菌等鼻咽腔葡萄球菌属、α、β型溶血链球菌、肺炎球菌、奈瑟球菌等菌等眼结膜葡萄球菌、结膜干燥杆菌等外耳道葡萄球菌、类白喉杆菌等肠道大肠杆菌、产气杆菌、变性杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、脆弱类杆菌等前尿道表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、非致病抗酸杆菌等阴道乳酸杆菌、类白喉杆菌、大肠杆菌等

当前第46页\共有113页\编于星期三\5点血培养

畏寒、寒颤时，或高热前选择不同部位的静脉间隔抽血2-3次抽血量足成人10ml以上床边直接接种培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂或直接选用商售的血培养瓶必要时抽骨髓培养血培养1-2天后发现培养液混浊，可先涂片染色

当前第47页\共有113页\编于星期三\5点痰培养

清洁漱口后取清晨深部痰以清洁无菌器皿收痰涂片见炎症细胞为主，方做培养痰经生理盐水冲洗等处理及时作定量培养取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌

当前第48页\共有113页\编于星期三\5点直接涂片

痰涂片见抗酸染色阳性杆菌脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液加墨汁混合后镜检白喉患者咽部假膜涂片免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检

当前第49页\共有113页\编于星期三\5点2.尽早查明致病原针对用药规范培养，测药敏，结合临床评价

根据临床特点判断病原种类危重感染先经验用药当前第50页\共有113页\编于星期三\5点依据临床特点判断制病原绿色脓液带荧光绿脓杆菌织坏死明显恶臭厌氧菌迁移性脓肿金葡菌、消化链球菌、类杆菌剧烈腹泻，镜检产肠毒素细菌致脓细胞、白细胞少非入侵性肠炎当前第51页\共有113页\编于星期三\5点革兰阳性菌感染的临床外毒素（蛋白质、多肽）*发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫，心率加快，脉洪、兴奋等）*血象：WBC增高，中性↑*特殊性表现当前第52页\共有113页\编于星期三\5点外毒素的特殊表现白喉毒素心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹破伤风毒素肌痉挛搐、抽、角弓反张肉毒毒素肌肉麻痹肠毒素（葡）呕吐、腹泻红疹毒素（链）红斑炭疽毒素损伤内皮细胞、出血、渗出↑、皮肤坏死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素大疱型天疱疮当前第53页\共有113页\编于星期三\5点中枢神经系感染的经验疗法疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案脑脓肿原发或邻近链球菌属、类杆菌属、三代头孢（头孢噻青＋甲硝唑器官感染肠杆菌科、金葡菌、肟或头孢曲松）少数奴卡菌属＋甲硝唑术后、创伤后金葡菌、肠杆菌科苯唑＋三代头孢万古＋三代头孢脑膜炎新生儿(<1月)B组链球菌、大肠氨苄西林＋氨苄西林＋庆大杆菌、李斯特菌属等头孢噻肟

1～3月肺炎球菌、脑膜炎氨苄西林＋头万古＋头孢噻球菌、少见流感杆菌孢噻肟或头孢肟或头孢曲松曲松＋地塞米松＋地塞米松

3月～50岁肺炎球菌、脑膜炎头孢噻肟或头MER＋地塞球菌、少见流感杆菌孢曲松＋地米松＋万古塞米松＋万古

>50岁或肺炎球菌、李斯氨苄西林＋头MER＋酒精中特菌属、阴性杆菌孢噻肟或头孢地塞米松毒或衰竭曲松＋地塞米松细胞免疫受损李斯特菌属、阴性杆菌氨苄西林＋头孢他啶伤后、术后肺炎球菌(脑脊液万古(明确为MRSA)MER

漏)、金葡菌、大＋头孢他啶肠杆菌、绿脓杆菌

当前第54页\共有113页\编于星期三\5点中枢神经系感染的经验疗法疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案脑室脑膜炎表葡菌、金葡菌、大肠儿童：万古＋头孢（脑室－腹杆菌、少见白喉杆噻肟或头孢曲松腔分流术感染）菌、痤疮丙酸杆菌成人：万古＋利福平CSF阳球球菌肺炎球菌万古＋（头孢噻肟或头孢曲松）±地塞米松染阴性球菌脑膜炎球菌青、氯（青霉素过敏者）色：阳性杆菌单核细胞增多性氨苄西林＋庆大李斯特菌阴性杆菌流感杆菌、大肠杆头孢他啶＋庆大菌、绿脓杆菌慢性脑膜炎CSF培养阳性肺炎球菌青症状＋CSF中淋结核杆菌、隐球病原菌而定，不急于行经验治疗巴细胞增多≥4W菌、肿瘤、致病菌不明（34％）

HIV感染者>50岁：隐球菌、抗病原菌而定酸杆菌、梅毒、HIV

化脓性脑膜炎、单核细胞增多性李斯特菌

当前第55页\共有113页\编于星期三\5点“理想”品种抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全当前第56页\共有113页\编于星期三\5点抗菌药最突出的特点＊独特的抗菌特点

耐药革兰阳性菌万古霉素替考拉宁利奈唑酮、奎奴普汀/达福普汀产ESBLsG-菌碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂耐庆大G-菌异帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麦芽窄食单胞菌特美汀、舒普深、氟喹诺酮类当前第57页\共有113页\编于星期三\5点组织浓度骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠当前第58页\共有113页\编于星期三\5点

抗菌药在CSF中的浓度

脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测

CSF浓度>MICCSF浓度≧MICCSF浓度≦MIC

氯

青链苄星青

SD氨苄庆大林可

TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘

INH噻肟（>0.8/d）伊曲康唑利福平呋新两性B

乙胺丁醇西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南

5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古当前第59页\共有113页\编于星期三\5点药物的安全性同组药物相比，选毒副作用小的品种同样的药物选毒副作用小的剂型同组的药物选耐药性不易产生的品种当前第60页\共有113页\编于星期三\5点氨基青霉素

氨苄 阿莫金葡、链球、大肠 相似 相似流感杆菌、厌氧菌 稍强 肠球、沙门 强2倍杀菌作用 稍强、快峰浓度(0.5) 5 10生物利用度 高皮疹等(%) 10~20 5当前第61页\共有113页\编于星期三\5点第三代头孢

肠杆菌科 绿脓 耐酶 排泄 其他噻肟 +++ + 耐 肾 肝内代谢哌酮 ++ +++ 不耐 肝胆 出血倾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝胆 半衰期长，

肾 入CSF多他定 +++ ++++ 耐 肾 免疫缺陷 者感染当前第62页\共有113页\编于星期三\5点碳青霉烯类

亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能美平克倍宁

ImipenemMeropenemPanipene

G++++~++++~+++

肠杆菌科+++++++++~++++

绿脓杆菌++~++++++++

厌氧菌+++++++++

对去氢肽酶不稳稳定尚稳稳定性中枢毒性+++

+当前第63页\共有113页\编于星期三\5点概念不良反应adversereactions毒性反应、变态反应、三致作用、二重感染副作用sideeffects固有效应（窄）同上（广）副反应sidereactions固有效应（窄）同上（广）当前第64页\共有113页\编于星期三\5点肾毒性肾毒性抗菌药蛋白尿管型尿尿RBC尿量酸性尿转碱

尿毒症内生肌酐清除氮质血症血肌酐尿钾氨基苷类万古、去万古甲多粘两性B当前第65页\共有113页\编于星期三\5点毒性前庭毒链﹥庆﹥妥、卡、阿米、新﹥奈替耳蜗毒新﹥阿米、卡﹥妥、庆、链﹥奈替

肾毒新﹥庆≥妥≥阿米≥奈替﹥链神经肌肉阻滞新>链>卡、阿米>庆、妥当前第66页\共有113页\编于星期三\5点肾毒性

大多给药后3～6d发生，停药5d内消失或逐渐恢复多粘菌素用药4d内蛋白尿、血尿20%

用药4d内肾小管坏死2%两性B不同程度可逆→不可逆几乎都有万古霉素大剂量7～10天后多见5%氨基糖苷类用药4～6d尿液可逆变化10%当前第67页\共有113页\编于星期三\5点氨基糖苷类注意事项不作常规药用于门、急诊治疗咽痛等呼吸道感染、单纯尿感新生儿、婴幼儿、老人避免应用，必须选用时严格调整剂量，必要时作血药浓度监测孕妇、哺乳妇避免选用不宜与其他肾毒性、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂、强利尿剂合用按轻、中、重度肾功能不全调整剂量，大约为正常剂量2/3～1/2,1/2～1/5,1/5～1/10严格控制口服与外用当前第68页\共有113页\编于星期三\5点万古霉素的特点对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂，适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)

肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌当前第69页\共有113页\编于星期三\5点主要抗G+菌药物比较

万古霉素去甲万古替考拉宁夫西地酸抗菌G+菌作用强相似相似，对对MRSA更强凝固酶（-）对其他稍差葡稍差耐药少少已出现单用，易产生入CSF可透过可透过少少T1/2（h）664714毒性耳肾相似、红低、局部痛低微人综合症TDM必要时必要时不需不需给药途径ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用当前第70页\共有113页\编于星期三\5点当前第71页\共有113页\编于星期三\5点当前第72页\共有113页\编于星期三\5点夫西地酸

Fusidicacid杀菌剂主要作用于G＋菌包括MRSA，难辨梭菌等体外:单用细菌易产生耐药。但某些国家长期局部用药，耐药增长并不明显口服吸收好。药物分布广，脓液中浓度高，但难入CSF毒性低。不良反应有消化道反应，皮肤、静脉刺激等。肝功能不全者慎用。当前第73页\共有113页\编于星期三\5点夫西地酸适应证静脉给药主要用于葡萄球菌包括MRSA所致严重感染，需联合用药特别适用于不能耐受万古、去甲万古者口服作为维持治疗，也用于伪膜性肠炎当前第74页\共有113页\编于星期三\5点磷霉素抗菌谱广，复盖G＋（包括部分MRSA、MRSE）、G-（包括绿脓杆菌）抗菌活性次于青、头孢细菌对本品与其他抗菌药物无交叉耐药，可用于部分耐药菌感染与β－内酰胺类、氨基苷类等合用常具协同作用口服磷霉素钙吸收差，磷霉素氨丁三醇吸收率提高不与蛋白结合，组织分布广，可透过血脑屏障作用于细胞壁，对人毒性低，肝或肾功能不全者可选用当前第75页\共有113页\编于星期三\5点磷霉素适应证敏感菌轻中度感染。严重感染需联合用药不明病原菌感染肝、肾功能不全者感染当前第76页\共有113页\编于星期三\5点利奈唑胺

Linezolid噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性口服全吸收主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染当前第77页\共有113页\编于星期三\5点多烯类两性B*抗菌谱广念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉*用于严重感染,可加5FC*分布广、血药浓度不高，难入CSF*不良反应较突出。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，心毒性，神经系毒性*剂量严格*测验量1-5mg，每日或隔日加5mg，0.6-1mg/kg.d1~24月当前第78页\共有113页\编于星期三\5点真菌累及部位首选可选念珠菌属皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿生殖道、心内膜、脑膜、腹膜、关节、眼等两性B或加氟胞嘧啶常用制霉菌素，两性B脂质体、吡咯类伏立康唑、卡泊芬净隐球菌属脑膜、肺、皮肤两性B或加氟胞嘧啶常用吡咯类曲霉肺、脑膜、心内膜两性B两性B脂质体伊曲康唑（肺）伏立康唑毛霉鼻、肺、肠、血两性B

组织胞浆菌肺、血两性B伊曲康唑等吡咯类球孢子菌肺、脑膜、骨髓、皮肤、口腔两性B氟康唑、伊曲康唑马尔尼菲青霉菌血两性B伊曲康唑放线菌额面部、肺与胸膜、消化道青霉素红霉素、四环素、林可类奴卡菌肺、脑与脑膜SMZ+TMP米诺环素芽生菌肺、皮肤、骨髓、脑膜、前列腺、副睾伊曲康唑两性B氟康唑

深部真菌感染累及部位及选用药物当前第79页\共有113页\编于星期三\5点两性B脂质体

*适用于两性B难以承受者，肾功能不全不宜选用两性霉素B者，两性B疗效不佳者*不良反应明显为少，剂量可增至3-5mg/kg.d疗效提高当前第80页\共有113页\编于星期三\5点制剂两性霉素B（AmB）胶质分散体（ABCD）胶质复合体（ABLC）脂质体（L-AmB）用药时的反应显著较高相仿较低肾毒性显著较低较低较低血峰浓度3.62.51.729清除半衰期（H）3423517323分布容积（L）111553228625.9清除40.228.421122.2剂量0.7-1.53-653-5起始用试验剂量需要需要

不需不需表两性霉素B不同制剂的比较当前第81页\共有113页\编于星期三\5点氟胞嘧啶

*主要作用隐球菌和念珠菌*口服吸收好，分布好，入脑*不良反应较两性B少*单用易致细菌耐药当前第82页\共有113页\编于星期三\5点吡咯类

*抗真菌谱较5FC广，伊曲康唑，伏立康唑对曲霉有效*口服吸收克霉唑、咪康唑差，伊曲康唑不完全，酮康唑、氟康唑、伏立康唑完全*氟康唑入脑*不良反应明显较两性B低，酮康唑肝毒性，致畸当前第83页\共有113页\编于星期三\5点吡咯类抗真菌药氟康唑伊曲康唑

伏立康唑抗真菌谱非白念珠菌曲霉口服生物利用度入CSF主要适应证不良反应

广耐药增多耐药>90＋＋～＋＋＋除曲菌外的多种真菌感染，中枢感染胃肠道为主，一过性肝损

不广差异大有一定作用

55±芽生菌病，组织胞浆菌病，曲菌病等胃肠道为主肝损等

广较强强

96

＋曲菌病、足放线菌、镰孢菌严重感染视力障碍，肝损、全身反应等当前第84页\共有113页\编于星期三\5点

酮康唑咪康唑氟康唑伊曲康唑血峰浓度（mg/l）3.92～54.50.18蛋白结合率（％）80901199口服吸收较好少完全少血脑屏障通透性差差好差不良反应较多较少少少当前第85页\共有113页\编于星期三\5点卡伯芬净

Caspofungin棘白菌素广谱、曲霉、念珠菌、双相真菌、组织胞浆菌、肺孢菌隐球菌耐药作用于胞壁、毒性低可与两性B联合T½β9-11h肾损、轻肝损者正常剂量70mg→50mg/d当前第86页\共有113页\编于星期三\5点肾毒性氨苄阿莫利福平间质性肾炎一代头孢（Ⅱ.>Ⅰ.Ⅴ.）慎与肾毒性抗菌药或强利尿剂合用当前第87页\共有113页\编于星期三\5点肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、 氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等 氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者 四环素类**、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用 **除多西环素外当前第88页\共有113页\编于星期三\5点氨基糖甙类维持量的计算法(按冲击量的%计算)

内生肌酐清除率 给药期间

(ml/min) 8h(%) 12h(%) 24h(%) 90 84 - - 80 80 91 - 70 76 88 - 60 71 84 - 50 65 79 - 40 57 72 92 30 48 63 86 25 43 57 81 20 37 50 75 17 33 46 70 15 31 42 67 12 27 37 61 10 24 34 56 7 19 28 47 5 16 23 41 2 11 16 30 0 8 11 21当前第89页\共有113页\编于星期三\5点减量法轻度肾功能损伤 2/3~1/2中度 1/2~1/5重度 1/5~1/10当前第90页\共有113页\编于星期三\5点肾功能减退程度参考化验指标肾功能试验 正常值 轻度 中度 重度内生肌酐清除率 90~120 >50~80 10~50 <10(ml/min)血肌酐(µmol/l) 53~106 133~177 177~442 >442血尿素氮(mmol/l) 3.2~5.4 7.1~12.5 12.5~21.4 >21.4血非蛋白氮 14.3~25 28.6~42.8 42.8~71.4 >71.4(mmol/l)肾功能减退注：新旧系数换算如下：血肌肝值×0.0113mg/dl血尿素氮值×2.8mg/dl血非蛋白氮×1.4mlg/dl当前第91页\共有113页\编于星期三\5点内生肌酐清除率男＝140—年龄血肌酐标准体重(kg)72×当前第92页\共有113页\编于星期三\5点中枢毒性青霉素脑病，脑脊液中浓度>8u/ml亚胺培南干扰r—GABA与受体结合环丙沙星等眼球震颤、抽搐普鲁卡因青脑、肺血管阻塞当前第93页\共有113页\编于星期三\5点碳青霉烯类

亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能美平克倍宁

ImipenemMeropenemPanipenemG++++~++++~+++

肠杆菌科+++++++++~++++

绿脓杆菌++~++++++++

厌氧菌+++++++++对去氢肽酶稳定性不稳稳定尚稳中枢毒性+++

+当前第94页\共有113页\编于星期三\5点厄他培南与亚胺培南的比较

亚胺培南Imipenem

厄他培南

Ertapenem抗G＋、肠杆菌科抗非发酵G－杆菌抗脆弱类杆菌T½，h对去氢肽酶中枢毒性＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

1不稳定1.5%＋＋＋～＋＋＋＋

±

＋＋＋

4.3～4.6

稳定

0.5%当前第95页\共有113页\编于星期三\5点氟喹诺类品种比较 G－

G＋ 血浓度 不良 交互 给药 反应 作用氟哌酸 诺氟 ++~+++ + 1.6 有 口氟啶酸 依诺 ++~+++ ++ 3.7 稍多 较多 口甲氟哌酸 培氟 ++~+++ ++ 3.8 稍多 有 口氟嗪酸 氧氟 +++ +++ 5.6 较少 少 口＋注环丙氟哌 环丙 ++++ ++ 2.6 有 口＋注当前第96页\共有113页\编于星期三\5点神经损害、神经-肌肉接头阻滞耳神经听力氨基苷类（新、卡、阿米）、万古、多粘、米诺、氯耳神经前庭易忽视，链、庆、妥、奈替米星视神经炎乙胺丁醇、氯、INH?伏立康唑神经-肌肉接头阻滞氨基苷、林可生骨神经损伤青霉素肌注当前第97页\共有113页\编于星期三\5点肝毒性抗结核药磺胺药大环内酯类四环素类β-内酰胺类变态反应林可类药物干扰喹诺酮类GPT当前第98页\共有113页\编于星期三\5点肝功能减退者抗菌药应用药物特点肝减者给药青、唑啉、他啶氨基苷、万古、去甲万古、多粘氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）主要经肾泄原剂量应用广