浅谈影响前臂皮瓣成活因素演示文稿

浅谈影响前臂皮瓣成活因素演示文稿当前第1页\共有50页\编于星期四\3点（优选）浅谈影响前臂皮瓣成活因素当前第2页\共有50页\编于星期四\3点（一）绪论：常见头颈组织缺损的原因肿瘤

当前第3页\共有50页\编于星期四\3点常见头颈组织缺损的原因创伤感染其他当前第4页\共有50页\编于星期四\3点CompanyLogo游离移植带蒂移植血管化移植其他移植方法输注移植常用修复法当前第5页\共有50页\编于星期四\3点皮瓣的发展历程：50年代以前：带蒂转移的随意型皮瓣50～60年代：肌瓣和轴型皮瓣70～80年代后：血管化吻合移植皮瓣修复方法-皮瓣当前第6页\共有50页\编于星期四\3点修复方法供区游离植皮带蒂皮瓣额瓣+游离皮片当前第7页\共有50页\编于星期四\3点修复方法胸大肌皮瓣当前第8页\共有50页\编于星期四\3点修复方法游离前臂皮瓣当前第9页\共有50页\编于星期四\3点

游离前臂桡侧皮瓣杨果凡发明并于1978年首次报道了前臂皮瓣（

Freeforearmflap

），又称为中国瓣（Chineseflap）该皮瓣最早应用于四肢瘢痕挛缩的治疗是头颈部组织缺损修复应用最广的游离组织瓣CompanyLogo当前第10页\共有50页\编于星期四\3点游离皮瓣厚度适中，修复后不显臃肿血管长度灵活性大可同时多组手术术后供区外形及功能影响小是修复舌体、口底、颊部、牙龈、咽侧及腭部等头颈各类缺损的最佳选择优点游离前臂桡侧皮瓣当前第11页\共有50页\编于星期四\3点一例应用前臂皮瓣Ⅰ期修复舌癌术后缺损病例术前病变情况术中修复情况游离前臂桡侧皮瓣当前第12页\共有50页\编于星期四\3点术后修复区恢复情况术后供区恢复情况游离前臂桡侧皮瓣当前第13页\共有50页\编于星期四\3点应用解剖CompanyLogo桡动脉：

头静脉前臂桡侧外皮侧神经游离前臂桡侧皮瓣当前第14页\共有50页\编于星期四\3点游离前臂桡侧皮瓣在我科应用简介

2010年1月至2014年1月，我科32例患者游离前臂皮瓣术后均获得成活，临床成功率为100％，无一例游离瓣发生坏死。其中男性25例、女性7例，年龄跨度35-75岁，高血压患者6例、糖尿病患者1例。CompanyLogo当前第15页\共有50页\编于星期四\3点随着技术发展及经验的积累，头颈游离皮瓣的成活率已经上升至95%以上，而前臂皮瓣的成活率以北京大学口腔医学院和上海九院等为首的已经达到98%以上[1-2]。[1]胡永杰,曲行舟,郑家伟,等.游离组织瓣在口腔颌面一头颈肿瘤缺损修复中的应用：2549例临床分析[J].中国口腔颌面外科杂志,2007,5（5）:335-339.[2]毛驰,俞光岩,彭歆,等.545块头颈部游离组织瓣移植的临床分析[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2003,38(1):3-6.影响前臂游离皮瓣成活的相关因素当前第16页\共有50页\编于星期四\3点游离皮瓣是如何坏死的：

任何皮瓣失败最终的共同后果都是蒂部血管中不可逆的形成了血栓。

当吻合口处血小板聚集和血流通畅的平衡被打破时，血管内皮损伤处聚集的血栓会逐渐占满整个管径，引起不可逆的血栓形成的级联反应。当前第17页\共有50页\编于星期四\3点CompanyLogo皮瓣移植术前设计手术操作术后治疗护理当前第18页\共有50页\编于星期四\3点绝大多数文献报告：性别、年龄、吸烟、饮酒、肥胖、高血压、糖尿病与皮瓣成活率无显著性相关

（但是几乎所有学者都承认吸烟、饮酒、肥胖、高血压、糖尿病会增加皮瓣术后并发症。特别是多种因素综合后可能成为至关重要的因素）术前缺损部位血运不好、有放射性损伤、感染、残余肿瘤、复合瓣的运用、以及皮瓣大小与缺损严重不匹配，手术失败率会很高[3]

（也有部分研究认为术前放疗及受区手术对皮瓣成活无显著相关[4]——病例选择差异？）[3]孙家明，主译.皮瓣重建与外科[M].人民卫生出版社，2011:102-103.[4]毛驰，彭歆，张雷，等.术前放射治疗对头颈部游离组织瓣移植的影响[J].中华口腔医学杂志，2007，42（2）:67-69.相关因素：一、术前准备及设计当前第19页\共有50页\编于星期四\3点CompanyLogo1、首先需要控制全身不良因素、不良习惯：调整血压、血糖至一个合理的水平。术前2周戒烟酒及其他不良习惯。病人知情——保证术后患者的配合性。受区放疗者最好在放疗后2周以上行手术,控制术区的感染。当前第20页\共有50页\编于星期四\3点2、皮瓣的设计注意事项CompanyLogo•Allen试验--检查手部的血液供应，桡动脉与尺动脉之间的吻合情况，确认桡动脉切取后不会造成手掌的缺血，。•排外手术创伤史，排除血管病变（粥样硬化、凝血异常、闭锁或缺失），避免术前供区血管穿刺。颈内静脉颈外静脉当前第21页\共有50页\编于星期四\3点皮瓣的设计比例：

长度：4-12厘米（范围：4-30厘米）

宽度：5厘米（范围：4-15厘米）

厚度：1厘米（范围：0.5-2厘米）CompanyLogo当前第22页\共有50页\编于星期四\3点相关因素：二、手术操作CompanyLogo熟练高超的显微外科技巧是手术成功的重要保证：

（1）、供区处理（2）、受区处理当前第23页\共有50页\编于星期四\3点供区处理供区处理原则：

避免创伤性解剖、充分止血、双组手术、减少手术时间，若皮瓣血管条件不理想，应果断放弃该皮瓣，不可抱有侥幸心理。当前第24页\共有50页\编于星期四\3点断蒂及吻合顺序:

皮瓣断蒂时先动脉后静脉，

吻合血管时先静脉后动脉。当前第25页\共有50页\编于星期四\3点熟练使用手术显微镜后手术显微镜（10倍以上）手术放大镜（2-8倍）可以使用手术放大镜（3.5-5倍）显微外科器械的选择受区处理当前第26页\共有50页\编于星期四\3点CompanyLogo显微吻合器系统（文献：静脉吻合成功率接近100%）显微器械及缝线熟练的传统血管吻合基础使用显微吻合器当前第27页\共有50页\编于星期四\3点•受区充分止血，确保吻合时视野清晰无干扰；•受区血管的选择：

•受区动脉：管径尽量匹配、不需要深的解剖，足够的长度（便于操作）。

•受区静脉：理想的受区静脉管径应该等于或大于皮瓣的静脉蒂（可以放大至2倍）CompanyLogo当前第28页\共有50页\编于星期四\3点

甲状腺上静脉桡动脉面总静脉颈外静脉颈前静脉颈内静脉头静脉甲状腺上动脉颌外动脉当前第29页\共有50页\编于星期四\3点•血管的吻合1、血管外膜的初步修整

避免过多的剥离血管外膜

必要的彻底的剥离外膜CompanyLogo当前第30页\共有50页\编于星期四\3点血管口的处理：CompanyLogo2、血管口的处理：当前第31页\共有50页\编于星期四\3点吻合及缝合技巧CompanyLogo

3、吻合方法

•端端吻合

这是我科也是绝大多数人使用最多的方法——吻合技术简单、血管吻合时摆放位置受限较小，利于操作。

•端侧吻合

无优良的端端吻合血管时选用——血管位置摆放受限大、影响视野及操作等。﹥当前第32页\共有50页\编于星期四\3点4、缝合技术•*间断缝合法•顺行缝合法•连续缝合法•螺旋间断缝合•血管管径不匹配时的缝合技术CompanyLogo

没有研究表明不同缝合方法间对皮瓣成活有明显相关和差距，很多国内学者绝大多数血管吻合都采用间断缝合法，皮瓣成活均达到了95%以上。而且若果有条件，我们赞同吻合两根静脉以增加容错率。当前第33页\共有50页\编于星期四\3点吻合完毕检查静脉通畅性当前第34页\共有50页\编于星期四\3点血管蒂的摆放当前第35页\共有50页\编于星期四\3点•安全有效的引流当前第36页\共有50页\编于星期四\3点

血管显微外科的重要原则

•内皮细胞的损伤减少到最小程度，是防止血栓形成的关键因素

•减少缺血时间、选择精细缝合器械微创、高效CompanyLogo当前第37页\共有50页\编于星期四\3点相关因素：三、皮瓣的术后治疗术后1周内，每日常规抗凝剂，预防性抗炎及对症治疗（消肿、补充血容量、电解质、镇痛镇静治疗）；观察皮瓣（术后12小时内15-30分/次、术后三天1小时/次、术后第四天后2小时/次）换药术后鼻饲流质10日；术后头部制动3-5日口腔护理CompanyLogo当前第38页\共有50页\编于星期四\3点CompanyLogo

游离皮瓣出现需要探查的血管危象发生率约为4.8%-10%[2-3]（我科3.1%），探查成功率约为从48%-75%不等，平均约60%，其中动脉危象探查成功率明显低于静脉危象探查成功率。

早期准确发现皮瓣血管危象是减少皮瓣失败的重要一环。当前第39页\共有50页\编于星期四\3点不易观察血流可靠难观察皮温不可靠易观察颜色可靠易观察肿胀可靠1、皮瓣的观察

四项指标不能孤立、片面、静止的观察，要连续、系统、全面观察。当前第40页\共有50页\编于星期四\3点颜色肿胀血流温度静脉危象粉红、发紫、发黑严重肿胀、皮纹减少或消失穿刺血液喷射、血色暗黑下降动脉危象苍白或发灰皱缩、皮纹增多穿刺血液少或无血液流出下降血管危象分期•麻痹期---手术后48h内•超敏期---手术后49-96h•恢复期---手术后97h以后血管危象表现当前第41页\共有50页\编于星期四\3点吻合口质量欠佳血管受压或牵拉血管痉挛及血栓形成等血管危象血管危象原因当前第42页\共有50页\编于星期四\3点手术探查：去除血栓、重新吻合血管辅助性的应用药物预防血栓及血管痉挛合理的引流、皮瓣护理及换药防止血管扭转、牵拉与受压提高吻合质量血管危象的预防及处理当前第43页\共有50页\编于星期四\3点血管危象病例分享一例：

患者xxx，男，46岁，高血压病史，前臂皮瓣修复硬、软腭。术后常规抗凝扩血管治疗，术后血压控制不理想（160-140/90-80mmhg)，术后20h发生静脉血管危象，经抢救后皮瓣成活。皮瓣皱缩、皮缘青紫、微血管反应消失、颈部肿胀当前第44页\共有50页\编于星期四\3点术区肿胀术区大量血凝块压迫血管蒂当前第45页\共有50页\编于星期四\3点静脉内大量血凝块清除血凝块当前第46页\共有50页\编于星期四\3点冲洗通畅静脉回流恢复（微血管循环未破坏）当前第47页\共有50页\编于星期四\3点病例分析：

止血不充分，术后血压控制不理想，引流不通畅。

当前第48页\共有50页\编于星期四\3点2、显微外科扩血管抗凝药物的应用

实验数据证明，在某些情况下，抗凝药物比如阿司匹林、低分子右旋糖酐、前列地尔注射液等药物能够减少血栓的形成。

也有学者曾报告术后使用和不使用扩血管抗凝药物对皮瓣成活率没有明显相关[5]。