红细胞疾病 (血液科)

红细胞疾病（Redcelldisorders）医院血液科讨论内容红细胞生理学铁代谢贫血的定义和分类贫血的病理生理和临床表现贫血的实验室检查贫血的诊断步骤红细胞增多症的定义和分类红细胞增多症的诊断步骤几种常见红细胞疾病的简单介绍一、红细胞生理学红细胞主要功能：

运输氧气至组织

运输二氧化碳至肺红细胞寿命：120d每天生成和破坏红细胞：3X109/kg（一）造血部位卵黄囊中的血岛：胎儿第2-8周肝脏：胎儿第9周至出生骨髓：胎儿第4个月至终生（二）正常造血过程（三）红细胞生成的调节红细胞生成素（erythropoietin，EPO）雄激素甲状腺素垂体激素肾上腺皮质激素多种造血生长因子参与红系造血促红细胞生成素（EPO）白介素-3（IL-3）干细胞因子（SCF）粒细胞-单核细胞集落刺激因子（GM-CSF）粒细胞集落刺激因子（G-CSF）单核细胞集落刺激因子（M-CSF）（四）红细胞的组成与生成所需物质组成

水：62%

血红蛋白：28%

脂质：7%

糖、电解质、酶和代谢产物：3%所需物质

金属类：铁、铜、钴

维生素类：B12、C、B6、叶酸、核黄素、泛酸

氨基酸（五）红细胞膜的结构（六）红细胞膜的功能物质运输：Na+/K+ATP酶，Ca2+/Mg2+ATP酶等红细胞膜的抗原性：血型抗原、老化抗原等红细胞膜变形性红细胞的免疫功能（七）血红蛋白组成与结构Hb4条珠蛋白链：α141×2；β146×2

（共574个AA，Mw：66700）

4分子血红素血红蛋白组成4珠蛋白链Fe2+Fe2+Fe2+Fe2+4血红素幼红细胞血红蛋白模式图——四聚体

血红素的结构血红素：是铁卟啉化合物81278珠蛋白和血红蛋白的类型胚胎血红蛋白

（在胚胎3周开始出现至12周完全消失，此后HbF开始占优势

）正常成人血红蛋白的种类类型

肽链

所占比例HbAα2β2>95%HbFα2γ2

<2%HbA2α2δ22%-3%（八）红细胞的代谢活动

代谢能力

有核红细胞

网织红细胞

成熟红细胞分裂增殖能力DNA合

成RNA合

成RNA存

在蛋白质合成血红素合成脂类合成三羧酸循环氧化磷酸化糖酵解磷酸戊糖途径

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＋2,3-二磷酸甘油酸支路1，3－二磷酸甘油酸2，3－二磷酸甘油酸3－磷酸甘油酸

丙酮酸乳

酸Glucose1，6－二磷酸果糖3－磷酸甘油醛

磷酸二羟丙酮2，3－二磷酸甘油酸磷酸酶1，3－二磷酸甘油酸变位酶（10－50％）糖酵解途径葡萄糖6-磷酸6-磷酸葡萄糖酸NADP+NADP++H+2GSHGSSGH2O22H2O6－磷酸葡萄糖脱氢酶谷胱甘肽还原酶谷胱甘肽过氧化物酶谷胱甘肽的氧化与还原及其有关代谢戊糖磷酸途径的作用成熟红细胞能量代谢活动糖无氧酵解途径：占90%产生ATP保持Na-K泵功能产生2，3-DPG便于Hb在组织中释放O2产生还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）使高铁血红蛋白还原为血红蛋白戊糖磷酸途径：占10%

产生还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH），使氧化型谷胱甘肽（GSSG）变成还原型谷胱甘肽（GSH），防止红细胞发生氧化DPG(Diphosphoglycericacid)CO2andDPGareaallostericeffectors(别构剂)astheypromotethereleaseofO2.ItwillimpossiblethathemoglobinreleaseO2ifthereisnoDPGinmuscletissue.High-altitudeadaptation

(高山适应):DPGwillincreasefrom4.5mmol/Lto7.0mmol/L.（九）红细胞更新红细胞平均生存时间：120天每天约1%衰老红细胞破坏，有等量新生红细胞进入血循环补充血循环中红细胞的年龄为1-120天不等，平均60天红细胞破坏场所——单核巨噬细胞系统二、铁代谢铁的分布贮存铁

27%血红蛋白铁

67%血清铁(流通铁)<1%其它

5%铁的分布动用铁贮存铁铁代谢

铁的吸收食物肠上皮吸收铁的吸收以Fe2+为佳主要在十二指肠及上段空肠吸收铁代谢

铁的运转

食物肠上皮血液流通铁吸收进入其它幼红细胞转运成熟红细胞铁的运转

1Fe3+Fe3+转铁蛋白转铁蛋白Fe3+Fe3+幼红细胞转铁蛋白受体转铁蛋白Fe3+Fe3+幼红细胞Fe3+Fe3+幼红细胞铁的运转

2转铁蛋白Fe3+Fe3+转铁蛋白饱和度=血清铁/总铁结合力总铁结合力血清铁铁代谢

铁的贮存贮存铁食物肠上皮血液流通铁其它幼红细胞吸收进入转运成熟红细胞铁的贮存铁蛋白蛋白Fe3+含铁血黄素铁代谢

铁的排泄贮存铁食物肠上皮血液流通铁其它幼红细胞吸收进入转运成熟红细胞排泄铁代谢

铁的再循环贮存铁食物肠上皮血液流通铁其它幼红细胞吸收进入转运成熟红细胞排泄衰老三、贫血的定义和分类（一）贫血的定义

在一定容积的循环血液内红细胞计数、血红蛋白量以及红细胞压积均低于正常标准者称为贫血。其中以血红蛋白浓度最为重要，我国贫血诊断标准如下：

成年男性低于120g/L

成年女性低于110g/L

孕妇低于100g/L（二）贫血分类方法

根据红细胞的形态特点根据病因和发病机理根据骨髓细胞学

根据红细胞形态特点分类（1）正细胞正色素性贫血

MCV：80-100flMCH：26-32pg

MCHC：310-350g/L常见疾病：再生障碍性贫血溶血性贫血急性失血后贫血症状性贫血

根据红细胞形态特点分类（2）大细胞性贫血

MCV＞100flMCH＞32pgMCHC：310-350g/L常见疾病：巨幼细胞贫血骨髓增生异常综合征根据红细胞形态特点分类（3）小细胞低色素性贫血

MCV＜80flMCH＜26pgMCHC＜310g/L常见疾病：缺铁性贫血海洋性贫血铁粒幼细胞贫血药物或毒物所致慢性病贫血根据病因与发病机制分类红细胞生成减少红细胞破坏过多失血：急、慢性失血稀释性：中、晚期妊娠红细胞分布异常：巨脾红细胞生成减少骨髓功能衰竭

造血干细胞受损→再生障碍性贫血定向祖细胞受损→纯红细胞再生障碍性贫血调节功能障碍→肾衰或内分泌功能紊乱贫血骨髓被异常组织浸润→白血病、转移癌等造血物质缺乏或失利用

铁缺乏→缺铁性贫血

铁失利用→铁粒幼细胞性贫血

叶酸或/和维生素B12缺乏→巨幼细胞贫血红细胞破坏过多红细胞内在缺陷

膜遗传性缺陷→遗传性球形红细胞增多症酶遗传性缺乏→G6PD缺乏症珠蛋白合成障碍→海洋性贫血、镰形细胞贫血膜获得性缺陷→阵发性睡眠性血红蛋白尿外来因素损坏红细胞

免疫性→自身免疫性溶血性贫血机械性→微血管病性溶血性贫血化学或物理→化学毒物或烧伤所致溶血性贫血感染→寄生虫、细菌、病毒感染所致溶血性贫血脾功能亢进→脾功能亢进所致贫血根据骨髓细胞形态学分类增生性贫血巨幼细胞贫血增生低下性贫血四、贫血的病理生理组织缺氧直接导致多系统症状和体征缺氧的生理性代偿反应增加血红蛋白中氧的释放：2，3-DPG

增加心脏输出量和加速血液循环血液总量的维持器官、组织中血流的重新分布红细胞增生增多五、临床表现起病急或缓症状轻或重贫血的外观表现组织器官缺氧的表现原发病的表现

贫血分级Hb（g/L）

临床表现

轻度

120-91 症状轻微

中度

90-61 劳动后感到心慌、气短

重度

60-31 休息时也感心慌、气短

极度

<30 常合并贫血性心脏病

六、实验室检查血常规血涂片网织红细胞计数骨髓（骨髓液涂片细胞学、骨髓活检）其他溶血性贫血相关的实验室检查*红细胞破坏过多的表现*血红蛋白代谢产物增多的表现*骨髓代偿性红系增生的表现*用于病因诊断的特殊检查红细胞破坏过多的表现*红细胞生存时间缩短(DecreasedRBClifespan)*红细胞形态异常(MorphologicabnormalitiesofRBC)*血清乳酸脱氢酶活性增高（IncreasedserumLDH）*血浆游离血红蛋白升高(Hemoglobinemia)*血清结合珠蛋白减少或消失(Reducedorabsenceofserumhaptoglobin)*血红蛋白尿(Hemoglobinuria)*每周血红蛋白浓度减少10g/L以上（FallinbloodHblevelatarate＞10g/L）

血红蛋白代谢产物增多的表现血清非结合胆红素升高(Increasedserumunconjugatedbilirubinlevel)血清血结素水平下降(Reducedserumhemopexinlevel)高铁血红蛋白血症(Methemalbuminemia)

尿胆原增多(Increasedrateofurobilinogenexcretion)含铁血黄素尿症（Hemosiderinuria）骨髓代偿增生的表现*网织红细胞升高（Reticulocytosis,polychromatophilia,stippling）*外周血出现幼红细胞、大红细胞（Erythroblastosis，Macrocytosis）*骨髓红系过度增生(Erythroidhyperplasia)用于病因诊断的特殊检查*渗透脆性试验(Osmoticfragilitytest)*自溶血试验（Autohemolysis）

*Coombs试验（Antiglobulintest）*Ham试验（complementlysissensitivityassay）*流式细胞仪检测GPI-AP表达：CD55、CD59*RBC特殊形态异常检查(Spherocyte,Elliptocyte,etal)*红细胞酶的检查（G6PD、PK等）*血红蛋白电泳（HbElectrophoresis）*变性珠蛋白小体生成试验(Heinz-bodyformation)

七、贫血的诊断步骤诊断步骤：

贫血？→程度？→类型？→原因？病因诊断要点：详细询问病史仔细体检有计划和有步骤地选择实验室检查（一）病史要点年龄、性别、民族、职业起病情况出血、失血饮食药品和毒物感染过去史：肾病、慢性感染、风湿病等家族史：贫血、黄疸、巨脾（二）体格检查皮肤眼口淋巴结心肺腹部（肝、脾、包块）肛门神经系统骨、关节（三）实验室检查选择血常规网织红细胞血涂片小细胞低色素性贫血大细胞性贫血网织红细胞升高网织红细胞正常或减低红细胞形态异常正常细胞性贫血小细胞低色素性贫血血清铁蛋白低缺铁性贫血正常/高血清铁低正常/高血清铅慢性病贫血高正常铅中毒Hb电泳海洋性贫血大细胞性贫血血清叶酸/B12低巨幼细胞性贫血正常/高骨髓检查骨髓增生异常综合征？正常细胞性贫血网织红细胞低/正常骨髓检查高脾大？骨髓增生低下？是RBC形态Coombs症状性贫血/其他血液病是正常否脾亢溶血性贫血否再生障碍性贫血异常八、红细胞增多症的定义和分类定义：红细胞总量增多分类：1.原发性红细胞增多症：红细胞本身基因突变所致获得性：真性红细胞增多症遗传性：促红细胞生成素受体突变2.继发性红细胞增多症：调节红细胞生成的因子改变获得性：低氧血症、碳氧血红蛋白血症、EPO增多遗传性：高氧亲和力血红蛋白、遗传性EPO生成增多

九、红细胞增多症的诊断步骤十、几种常见红细胞疾病的简单介绍缺铁性贫血巨幼细胞性贫血再生障碍性贫血自身免疫性溶血性贫血海洋性贫血真性红细胞增多症1、缺铁性贫血

(irondeficiencyanemia,IDA)定义：指因体内可用来制造血红蛋白的贮存铁已被用尽而产生的贫血流行病学：IDA是多发病、常见病（全球7亿患者），好发于儿童、育龄妇女（1/3）和妊娠妇女（40%）铁循环贮存铁100-1000mg（铁蛋白、含铁血黄素）胃肠道吸收Fe3+↓Fe2+(2mg)食物Fe3+红细胞破坏（Hb→Fe3+）肌红蛋白等（140mg）血浆转铁蛋白Fe3+（3mg）出血成熟红细胞（2500mg）幼红细胞（造血）IDA病因铁摄入不足或铁吸收不良需铁量增多铁丢失过多贮存铁血清铁血红蛋白铁正常早期晚期缺铁的演变诊断要点临床表现：人群特点、贫血症状、缺铁症状、原发病表现实验室依据：小细胞低色素性贫血铁蛋白浓度降低骨髓小粒可染铁消失血清铁浓度降低总铁结合力增高运铁蛋白饱和度降低治疗要点饮食：黑木耳、香菇、黄豆、海带、紫菜、猪肝、牛肉、血等铁剂治疗：补足贮存铁原发病治疗2、巨幼细胞贫血

(MegaloblasticAnemia，MA）定义：指叶酸或维生素B12

缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所致的贫血，骨髓中出现大量巨幼细胞叶酸叶酸是一种水溶性B族维生素，新鲜绿叶蔬菜及水果中含量最多，人体必须从食物中获取吸收部位：近端空肠每日需要量：200μg体内贮存量：5-10mg，肝脏占1/3，仅供3-4个月需用经尿排泄维生素B12维生素B12是一种含钴维生素，又称钴胺素；人体不能合成B12

，完全依靠食物供给。动物肝、肾、蛋、乳是B12最丰富的来源，蔬菜中含量极少吸收部位：在胃部与壁细胞分泌的内因子结合，在回肠粘膜吸收每日需要量：2-5μg体内含量：2-5mg，其中1mg在肝脏（腺苷钴胺）病因B12缺乏摄入减少：长期素食吸收不良：胃肠疾病消耗增加：溶贫、甲亢、妊娠、感染、肿瘤等利用障碍：转钴胺2缺乏叶酸缺乏需要量增加摄入不足吸收不良药物作用：氨甲喋呤等维生素B12和叶酸的作用机理甲基四氢叶酸同型半胱氨酸蛋氨酸合成酶蛋氨酸甲基钴胺四氢叶酸(THF)还原酶脱氧尿嘧啶核苷酸(dUMP亚甲基THF脱氧胸腺嘧啶核苷酸(dTMP)DNA二氢叶酸(DHF)DHF还原酶维生素B12缺乏对神经系统的影响甲基丙二酸辅酶A琥珀酸辅酶A腺苷钴胺素甲基丙二酸辅酶A变位酶甲基丙二酸辅酶A是脂肪酸合成中丙二酸辅酶A的竞争性抑制剂，影响脂肪酸合成，使髓鞘质变性退化，出现脱髓鞘现象，导致神经功能障碍诊断要点临床表现：贫血、舌炎、神经系统症状；原发病表现实验室检查：血象：大细胞高色素性贫血骨髓象：巨幼细胞贫血血清叶酸或/和B12浓度下降治疗要点病因治疗：如改变食谱、胃肠疾病的治疗补充叶酸和B12，一般不单用叶酸3、再生障碍性贫血

(aplasticanemia,AA)定义：是一组由化学、物理、生物因素及不明原因引起骨髓干细胞及造血微环境损伤，以致红髓被脂肪髓代替，外周血中全血细胞明显减少为特征；目前认为再障的发生或多或少与机体的免疫调节功能紊乱有关病因化学因素：苯及其衍生物、抗癌药物、抗生素、雌激素、砷剂等物理因素：X射线、放射性物质等生物因素：病毒感染、其他感染不明原因化学、物理生物、不明宿主易感性干细胞受损免疫受损微环境受损种子学说免疫学说土壤学说外因内因发病机制ExpHematol.2012;40(9):685–694ClinExpImmunol2015

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13ClinExpImmunol2015

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13AAACAA起病急缓贫血起病时可轻可重进展迅速轻、但为主要表现，进展缓慢出血严重而广泛常累及内脏轻、多限于体表感染严重，败血症、高热、肺炎多见轻，多为上呼吸道感染自然病程短，常＜1年长，可长期生存临床表现血象：

全血细胞减少网织红细胞下降淋巴细胞比例相对增高骨髓象：

增生低下或极度低下灶性造血、巨核细胞减少或无非造血细胞增多骨髓病理：

造血组织减少或明显减少代之以脂肪组织实验室检查骨髓病理正常骨髓再障骨髓AAA的诊断标准临床表现：发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染、内脏出血。血象：除血红蛋白下降较快外，须具备下列诸项中之两项：

1.网织红细胞〈1%，绝对值〈15×109/L2.白细胞明显减少，ANC〈0.5×109/L3.血小板〈20×109/L骨髓检查：

1.多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多，如增生活跃有淋巴细胞增多

2.骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多CAA的诊断标准临床表现：发病缓慢，贫血、感染、出血均较轻血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、ANC及血小板值常较AAA为高骨髓象：三系或二系减少，至少一个部位增生不良，若增生良好，红系中常有晚幼红比例升高，巨核细胞明显减少；骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加去除病因：防止可能引起骨髓损害的病因继续与病人接触支持治疗：输血、止血、抗感染雄激素中医中药免疫抑制剂：CsA+ATG造血生长因子HDIVIGAllo-HSCT治疗要点4.自身免疫性溶血性贫血诊断：Coombs试验阳性，温抗体型多为IgG阳性，冷抗体型多为C3阳性；球形红细胞增多治疗：积极寻找病因，治疗原发病是关键肾上腺皮质激素达那唑CSA脾切除抗CD20单抗温抗体型AIHA特发性（Idiopathic）继发性或症状性(Secondaryorsymptomatic)病毒和支原体感染(Virusandmycoplasmainfections)淋巴增殖性疾病(Lymphoproliferativediseases,LPD)其他恶性肿瘤(Othermalignantdiseases)免疫缺陷状态(Immune-deficiencystates)自身免疫病（Autoimmunedisorders）冷抗体型AIHA冷凝集素综合征(ColdAgglutininSyndrome,

CAS)：冷抗体为冷凝集素IgM特发性(Idiopathic)继发性(Secondary)：见于支原体肺炎、传单阵发性冷性血红蛋白尿症(Paroxysmalcol