新泌尿系统总论演示文稿

新版泌尿系统总论演示文稿当前第1页\共有59页\编于星期四\1点新版泌尿系统总论当前第2页\共有59页\编于星期四\1点职务：肾内科教学副主任职称：主任医师学历：武汉大学肾内科硕士研究生自我介绍当前第3页\共有59页\编于星期四\1点（一）掌握：肾脏的生理功能、肾脏疾病的检查、肾脏疾病常见综合征、肾脏疾病的诊断及肾脏病的防治原则。（二）熟悉：肾脏疾病的诊断思路与方法。（三）了解：肾脏疾病的发病机理、相关的国内外进展动态。教学目标当前第4页\共有59页\编于星期四\1点前言泌尿系统构成泌尿系统功能5当前第5页\共有59页\编于星期四\1点肾脏的基本结构6当前第6页\共有59页\编于星期四\1点肾脏的超微结构构成：

肾单位球旁器间质血管神经7当前第7页\共有59页\编于星期四\1点肾单位8当前第8页\共有59页\编于星期四\1点肾小球滤过膜内皮细胞：抗凝、抗栓、合成基底膜和血管活性物质肾小球基底膜：Ⅵ型胶原蛋白构成基本构架，维持肾小球结构、固定临近细胞、构成滤过屏障致密层：中间——负电荷涎酸蛋白疏松层：内外层——阴离子硫酸肝素足细胞（脏层上皮细胞）：通过足突附着于基底膜，含多种裂隙膜蛋白，构成分子屏障9当前第9页\共有59页\编于星期四\1点10当前第10页\共有59页\编于星期四\1点肾小球滤过膜结构示意图11当前第11页\共有59页\编于星期四\1点12当前第12页\共有59页\编于星期四\1点肾小管13当前第13页\共有59页\编于星期四\1点肾脏的生理功能滤过功能重吸收和分泌功能内分泌功能14当前第14页\共有59页\编于星期四\1点

1肾小球滤过功能滤过物质：含氮废物、肌酐有机酸、胺类、尿酸肾小球滤过率(glomerularfiltrationrateGFR):取决于肾小球毛细血管和肾小囊内静水压、胶体渗透压、滤过膜面积以及通透性。自身调节（80-160mmHg）15当前第15页\共有59页\编于星期四\1点2肾小管的重吸收和分泌功能原尿180L→肾小管和集合管重吸收：99%的水，全部葡萄糖和氨基酸、大部分电解质、碳酸氢根→终尿1.5L近端小管——重吸收的主要场所髓袢——维持髓质高张及尿液的浓缩远端小管——调节终尿（保钠排钾、泌氢泌胺）16当前第16页\共有59页\编于星期四\1点3内分泌功能（endocrinefunction）血管活性肽：肾素、血管紧张素II、前列腺素族、激肽类非血管活性激素：

1α-羟化酶、促红细胞生成素17当前第17页\共有59页\编于星期四\1点肾脏疾病的常见临床症状当前第18页\共有59页\编于星期四\1点水肿肾小球疾病最常见症状。类型：

—肾炎性水肿—肾病性水肿水钠潴留是肾性水肿的基本机制。19当前第19页\共有59页\编于星期四\1点20当前第20页\共有59页\编于星期四\1点

高血压

按病因分类：原发、继发性高血压。肾性高血压发生率10%，其中

肾小球肾炎2/3单侧肾脏受累、肾实质病变或肾动脉病变1/3按机制分类，肾性高血压分为：

容量依赖型：水钠潴留引起

肾素依赖型：高肾素、低肾素、正常肾素型21当前第21页\共有59页\编于星期四\1点其他肾区疼痛及酸痛尿路刺激征尿急尿痛尿频22当前第22页\共有59页\编于星期四\1点肾脏疾病的检查尿液检查肾小球滤过率测定影像学肾活检23当前第23页\共有59页\编于星期四\1点尿液检查蛋白尿血尿管型尿白细胞尿、脓尿、细菌尿24当前第24页\共有59页\编于星期四\1点蛋白尿定义：每日尿蛋白量持续>150mg或尿蛋白/肌酐比率>200mg/g或尿蛋白定性试验阳性微量白蛋白尿：24h排泄30～300mg分类：生理性蛋白尿肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿25当前第25页\共有59页\编于星期四\1点肾小球性蛋白尿原因：滤过膜受损，通透性增加，血浆蛋白质滤出超过肾小管重吸收能力分类：选择性蛋白尿：非选择性蛋白尿：26当前第26页\共有59页\编于星期四\1点27当前第27页\共有59页\编于星期四\1点肾小管性蛋白尿原因：肾小管结构或功能受损，对正常滤出的小分子蛋白重吸收障碍。28当前第28页\共有59页\编于星期四\1点溢出性蛋白尿原因：血中异常蛋白增加，从小球滤出，超过小管重吸收能力。如：多发骨髓瘤、溶血、挤压综合征29当前第29页\共有59页\编于星期四\1点血尿镜下血尿：（RBC>3个/Hp）肉眼血尿：每1L含1ml即为肉眼血尿30当前第30页\共有59页\编于星期四\1点血尿来源肾小球性非肾小球性31当前第31页\共有59页\编于星期四\1点

管型尿尿沉渣>5000/12h或镜检大量管型

蛋白管型白细胞管型上皮细胞管型

RBC管型颗粒管型脂肪管型蜡状管型各种管型32当前第32页\共有59页\编于星期四\1点

白细胞尿、脓尿和菌尿白细胞尿：白细胞>5个/Hp、1小时新鲜尿>40万个或12小时尿>100万个脓尿：大量脓细胞菌尿：培养菌落计数>105/ml提示感染33当前第33页\共有59页\编于星期四\1点肾小球滤过率定义：单位时间内清除血浆中某一物质的能力通常以清除率（Ccr）测定肾小球滤过率（GFR)单纯以血肌酐（Scr）反映滤过率不够准确测定方法：间接（将血清肌酐代人公式）常用：Cockroft公式（140-年龄）×体重(Kg）×88.4×（0.85女性）72×Scr（umol/l）简化的MDRD方程（ml/min/1.73m2）186×（Scr，mg/dl）-1.154×（年龄，岁）-0.203×（0.742女性）×（1.210黑人）正常值:100±10ml2)34当前第34页\共有59页\编于星期四\1点影像学超声静脉尿路造影CTMRI肾血管造影放射性核素35当前第35页\共有59页\编于星期四\1点

肾活检36当前第36页\共有59页\编于星期四\1点37当前第37页\共有59页\编于星期四\1点急性肾小球肾炎：典型的AGN原发性肾病综合征：儿童、青少年适应证：可以先治疗，后穿刺的疾病当前第38页\共有59页\编于星期四\1点不典型的肾小球肾炎：

AGN急剧变化或治疗2~3个月后无好转急进性肾炎综合征：

积极创造肾穿刺条件，尽早肾穿刺原发性肾病综合征：中老年或合并血尿、高血压、肾功能损伤时急性肾衰竭：原因不明时，应尽早肾穿刺继发性肾小球肾炎移植肾适应证：必须先穿刺，后根据结果进行治疗的疾病当前第39页\共有59页\编于星期四\1点重复肾穿刺

怀疑原来肾穿刺病理诊断的正确性对激素及免疫抑制剂治疗效果不好的病理类型对正规治疗有效，但反复复发后变得效果不好重症肾小球疾病治疗后狼疮性肾炎治疗后移植肾的“零小时”肾穿刺活检

适应证：一些特殊情况的肾穿刺适应证当前第40页\共有59页\编于星期四\1点孤立肾明显出血倾向重度高血压精神疾病体位不良肾脏感染肾脏肿瘤肾脏位置过高或游走肾慢性肾衰竭其他：心力衰竭、休克、严重贫血、妊娠、年迈

禁忌证：肾穿刺禁忌证当前第41页\共有59页\编于星期四\1点正常肾小球42当前第42页\共有59页\编于星期四\1点正常肾小球43当前第43页\共有59页\编于星期四\1点44当前第44页\共有59页\编于星期四\1点a脏层上皮细胞bGBMc内皮细胞d系膜e副系膜45当前第45页\共有59页\编于星期四\1点肾脏疾病的常见综合征肾病综合征肾炎综合征无症状性尿异常急性肾衰竭慢性肾衰竭46当前第46页\共有59页\编于星期四\1点肾病综合征大量蛋白尿（>3.5g/24h）低蛋白血症（<30g/l）明显水肿高脂血症47当前第47页\共有59页\编于星期四\1点肾炎综合征定义血尿蛋白尿水肿高血压分类：急性急进性慢性48当前第48页\共有59页\编于星期四\1点无症状尿检异常轻到中度蛋白尿和/或血尿不伴高血压、水肿等症状49当前第49页\共有59页\编于星期四\1点急性肾衰竭综合征急性肾损伤acutekidneyinjury：2012年KDIGO（kidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes)发布了最新的、全球统一的AKI的诊断标准：具有以下任一情况，可诊断为AKI：在48小时内，SCr(血清肌酐）增加≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l)或，已知或推测在之前的7天内，SCr增加到基线值的≥1.5倍（即：增加基线值的50%及以上）尿量<0.5ml/kg/h,持续达6小时急性肾衰竭：AKI的严重阶段。表现：少尿、无尿、含氮废物在血中潴留、水电酸碱平衡紊乱50当前第50页\共有59页\编于星期四\1点51分期SCr 尿量１基线值的1.5-1.9倍或增加≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l)<0.5ml/kg/h,持续6-12小时2是基线值的2.0-2.9倍<0.5ml/kg/h,持续时间≥12小时3是基线值的３倍或血清肌酐增加到≥4.0mg/dl(≥353.6μmol/l)或开始肾替代治疗(RRT)或在年龄<18岁患者,eGFR下降至<35ml/分/1.73m2<0.3ml/kg/h,持续≥24小时或无尿≥12小时2012年KDIGO发布的最新AKI的分期诊断标准当前第51页\共有59页\编于星期四\1点慢性肾衰竭综合征2,大于三个月慢性肾衰竭：慢性肾脏病的严重阶段，临床主要表现为消化系统症状、心血管并发症、贫血、骨病52当前第52页\共有59页\编于星期四\1点肾脏疾病的诊断病因病理功能并发症53当前第53页\共有59页\编于星期四\1点肾脏疾病的防治原则一般治疗：限盐、限水、控制蛋白摄入、控制血压等针对病因和发病机理：减少尿蛋白免疫发病机制治疗——糖皮质激素、免疫抑制剂、血浆置换非免疫机制治疗——ACEI/AR