儿童重型脑外伤的特点及预后分析

儿童重型脑外伤的特点及预后分析【摘要】目的分析儿童重型脑外伤的临床特点及对预后的影响。方法用寿命表分析，单变量和多变量分析等统计学方法分析各种危险因素对预后的影响。结果31例患儿，死亡8例，预后与原发性损伤的严重程度有关，GCS评分是影响预后最主要因素，GCS评分5~8分者存活20例，存活率%，而GCS评分＜5分者存活3例，存活率%，外伤后弥漫性脑肿胀是影响预后的因素，年龄、颅骨骨折和颅内血肿对预后的影响无统计学意义。用Cox模型进一步分析发现治疗前的反射消失、外伤后急性弥漫性脑肿胀是影响预后的最主要因素，年龄、颅骨骨折和颅内血肿对预后无影响。结论发现原发生性反射消失、GCS评分是预测预后的最好指标，脑水肿、脑肿胀是影响预后的最主要因素。因此，为了改善患儿的预后，应将颅脑损伤患儿的治疗重点放在预防和减轻脑水肿、脑肿胀上。

【关键词】重型颅脑损伤；预后；脑肿胀

Abstract：ObjectiveToanalysistheclinicalcharacteristicsofseverecerebraltraumainchildrenandtheirprognoses.MethodsTheinfluencesofvariousriskfactorsontheprognoseswereanalyzedbylifetable,singleormultiplevariableanalysis.ResultsAmongthe31childrenwithseverecerebraltrauma,eightones(%)died.Thedegreeofprimarytraumawasrelativewiththeirprognoses,whosemaininfluencingfactorwasGlasgowcomascore(GCS).ThesurvivalrateofthosewithaGCSbetween5and8was%,andofthosewithaGCSlowerthan5was%.Diffusecerebralswellingaftertraumaactedasanfactorwithaninfluenceonthepronoses,whereasage,cerebralfractureandintracranialhematomahadnostatisticalinfluences.AccordingtoCoxmodel,areflexiaandacutedifusecerebralswellingbeforetraumaactedasthemainfactorsthatexertedaninfluenceontheprognoses.ConclusionPrimaryareflexiaandGCSarethebestindexesthatpredicttheprognosisofseverecerebraltraumainchildren,whichisinfluencedmainlybythefactorofcerebralswellingoredema.Doctorsshouldlaystressonthepreventionandthealleviationofcerebralswellingsoastoimprovetheprognosis.

Keywords：severecerebraltrauma;prognosis;cerebralswelling

儿童重型颅脑损伤较为常见，对儿童重型颅脑损伤的救治是当今神经外科领域的重点及难点，尽管与成人相比，存活率较高，但致残率也高。2000年2月—2005年10月我科收治儿童重型颅脑损伤31例，现总结、分析如下。

1资料与方法

1．1一般资料

本组31例，男21例，女10例，年龄最小4个月，最大12岁，平均岁。交通事故伤19例，坠落伤8例，打击伤4例；开放伤5例，闭合伤26例；GCS8~5分22例，GCS5分9例；单纯脑外伤16例，复合外伤15例。癫痫大发作12例，反射消失20例，有颅骨骨折13例，颅内血肿19例，脑肿胀20例，低血压2例，低氧血症4例。

1．2治疗方法

采取综合疗法，主要有脱水疗法、亚低温疗法、大剂量激素疗法、过度通气、钙离子拮抗剂、大剂量巴比妥类药物及脑脊液外引流等；如有手术指征立刻手术治疗。全部患儿用多参数心肺功能监护仪进行心肺功能监护，部分患儿用颅内压监护仪进行颅内压监护。

1．3数据分析

生存率指伤后6个月时的生存率，用KaplanMeier法计算，不同组间的比较用logrank检验和BreslowGehanWilcoxon检验，被认为有统计学意义；影响预后的因素用直线回归法筛选；危险因素对预后的影响用Cox模型分析，所有数据用SPSS统计软件处理。

2结果

31例患儿死亡8例，死亡率为%，死亡大多发生在伤后1周以内，预后与原发性损伤的严重程度有关，GCS评分是影响预后的最主要因素，GCS评分5~8分者存活20例，存活率%，而GCS评分＜5分者存活3例，存活率%，单变量分析发现癫痫大发作、多发性损伤、反射消失、外伤后急性弥漫性脑肿胀是影响预后的因素，年龄、颅骨骨折和颅内血肿对预后的影响无统计学意义。用Cox模型进一步分析发现治疗前的反射消失、外伤后急性弥漫性脑肿胀是影响预后的最主要因素，年龄、颅骨骨折和颅内血肿对预后无影响；外伤后低血压、低氧血症的患儿因病例较少，无法详细分析。

3讨论

31儿童重型颅脑损伤的临床特点

儿童生命体征变化快，而对冲性脑损伤及脑内血肿发生率较成人低[1]，但一旦有血肿颅脑损伤后常在短时间内发生血容量减少及贫血现象，严重者出现休克。脑损伤后的颅内血肿和脑水肿的发生发展快，致使颅内压迅速升高，容易在早期出现脑疝。儿童颅脑损伤后意识障碍的程度较成人突出，表现为原发性昏迷出现得早、时间长、程度深、进展快。癫痫的发生率高。儿童的颅骨弹性大，颅骨粉碎性骨折、线性骨折和颅底骨折的发生率较成人低，而容易出现凹陷性骨折和颅缝分离，有的出现“生长性骨折”的并发症。

32影响预后的危险因素

年龄：一般认为儿童脑外伤的预后较成人好，也有人认为不同年龄组的儿童，年龄越小，预后越好，Luerssen等认为结果刚好相反。本组没有观察到年龄组对死亡率的影响，进一步由多变量分析，发现年龄对预后没有影响。多发性损伤：单纯颅脑损伤与复合外伤的死亡率没有差异，这与Tepas等的结果相矛盾，Tepas发现复合外伤儿童的死亡率是单纯颅脑损伤儿童死亡率的两倍以上。究其原因可能与我们各自的病例筛选标准不同有关，Tepas等研究的是颅脑损伤患儿，而我们分析的是GCS评分5~8分的重型颅脑损伤患儿。颅骨骨折：有人认为颅骨骨折是影响颅脑损伤预后的重要因素，我们比较了单纯骨折组和合并颅底骨折的复合骨折组，发现颅骨骨折对预后没有明显的影响。颅内血肿：一些研究发现颅内血肿是影响预后的危险因素，我们发现是否合并颅内血肿对预后并无影响；但是，多发性颅内血肿病例组的预后明显差，这可能与这组病例包括弥漫性轴索损伤的患儿有关。脑肿胀：脑肿胀一直被认为是影响颅脑损伤预后的主要因素，我们用Cox模型分析发现脑肿胀是影响预后的最重要因素，有脑水肿、脑肿胀儿童的存活率是59%，合并多发性颅骨骨折或颅内血肿时预后更差，但无统计学意义。

33治疗体会

尽快判断伤情：应在尽短时间内全面准确地了解主要病史和体征，迅速进行颅脑CT扫描，尽早准确判断伤情的程度，全身主要脏器的继发性损害。及早解除脑受压：有手术指征的颅骨骨折、脑组织广泛挫裂伤应果断地开颅减压，及时清除血肿和碎裂的脑组织，修补硬脑膜。严重粉碎的颅骨骨折的碎骨片在严格处理后，尽量一期植入，避免颅骨缺损综合征的发生。防治低氧血症和低血压：对于低血压的防治应早期扩容，颅内血肿发展至脑疝的病例，院前急救中均使用过脱水剂，发生低血压的比例较高，应尽早扩容，使用高渗盐水及输血治疗。适当限制脱水剂的早期使用，早期使用甘露醇或呋塞米是导致低血压的重要原因，必须慎重使用。减少术中出血，手术中在止血完善的基础上，提高手术速度。注意保持呼吸道通畅，呼吸道分泌物较多时，应及早气管插管或切开。若呼吸频率和幅度不足，不能维持有效氧供时，则应使用呼吸机辅助呼吸。ICU监护与控制并发症：对于术后或非手术治疗的患儿，在专科ICU病房采用多系统监护，是提高救治成功率的关键措施之一，为早期发现并发症提供了有利条件。注意加强预防肺部感染、水电解质紊乱等并发症的发生，在ICU监护中及时发现问题并迅速地进行纠正，对促进重型颅脑损伤患儿的康复有重要作用。我们根据儿童重型颅脑损伤的临床特点，用统计学方法分析了危险因素对预后的影响，发现原发生性反射消失、GCS评分是预测预后的最好指标，脑水肿、脑肿胀是影响预后的最主要因素。因此，为了改善患儿的预后，应将颅脑损伤患儿的治疗重点放在预防和减轻脑水肿、脑肿胀上。

【参考文献】

“[1“]王占祥,翔舟.小儿重型颅脑损伤临床特点分析“[J“].中华神经外科疾病杂志,2003,2(3):211-213.

“[2“]LuerssenG,KleuberMT,MarshallLfromheadinjuryrelatedtopatient‘sage“[J“].JNeurosurg,1988,68:409-416.

“[3“]TepasJJ,DiscalaC,RamenofskyML,etandheadinjury:Thepediatricperspective“[J“].JPediatrSurg,1990,25:92-96.

“[4“]KlonoffH,ClarkC,KlonoffPtermoutcomeofheadinjuries:A23yearfollowupstudyofchildrenwithheadinjuries“[J“].JNeurolNeurosurg