常见妇科肿瘤手术方法与技巧

常见妇科肿瘤手术方法与技巧1、外阴单纯切除术适应症外阴单纯切除术的适应证为外阴上皮内瘤变(包括原位癌)和佩吉特病(Pagetsdisease)。需注意的是，上皮内瘤变的诊断应多点活检以明确除外浸润性病变并存。麻醉低位硬膜外麻醉或骶麻。体位与切口膀胱截石位。采用外阴内外侧椭圆形切口线，切口线应位于病变边缘外5〜6mm正常上皮。方法与技巧根据病变范围画出2个椭圆形切口线。沿内椭圆形切口线切开。沿外椭圆形切口线切开。自上而下切除病变皮肤。自下而上切除会阴病变皮肤。继续自上而下切除外阴病变皮肤直到内椭圆形切口处。从左向右切除病变皮肤至内切口处。从右向左切除病变皮肤至内切口处。沿内切口线切取手术标本，分离阴道后壁，暴露肛提肌。用7号丝线间断缝合肛提肌。用1号丝线间断缝合外阴皮下组织及皮肤。外阴皮肤缝合完毕，放置导尿管。2、外阴局部根治性切除术适应证Ia期外阴癌患者病灶直径小于或等于2cm,间质浸润深度小于或等于1mm,无淋巴结转移，细胞分化好的单侧病变者。麻醉低位硬膜外麻醉或骶麻。体位与切口膀胱截石位。于病灶外2cm正常皮肤处切开。（4）方法与技巧手术范围视肿瘤部位而定。若肿瘤局限于一侧大小阴唇（外侧病变），切除会阴体大部分，保留阴蒂，不必切除对侧外阴;若病灶局限于外阴后部，切除会阴后部和前庭大腺，不必切除阴蒂、小阴唇及对侧组织;若病灶局限于外阴前部，切除大阴唇前部，包括小阴唇、阴蒂和部分阴阜组织，保留外阴后部。成都西部肿瘤研究所（扣扣：6*1*0*5*8*1*6*5*1）在手术时，首先根据病变部位，画出切口线，分离内外侧皮瓣l~2cm，深度2~3cm,切除皮肤及皮下组织，达预计切除的深度与宽度。为了外形美观，须作患侧外阴重建。3、 单侧外阴根治性切除加同侧腹股沟淋巴结切除术1）适应证（1） 外阴癌IA期患者，但有血管、淋巴管受累或细胞分化差者。（2） 位于外阴侧位病变距中线大于或等于1cm的工。期外阴癌患者。2） 麻醉硬膜外麻醉。3） 体位与切口膀胱截石位。距原发灶2cm切开皮肤，并于同侧腹股沟切口线切开皮肤。4） 方法与技巧参照“4、外阴广泛切除术和双侧腹股沟淋巴结切除术”之手术方法与技巧。但仅作患侧外阴根治性切除及同侧腹股沟淋巴结切除。4、 外阴广泛切除术和双侧腹股沟淋巴结切除术【含或不含盆腔淋巴结切除术）该术式包括广泛外阴切除和双腹股沟淋巴结切除，含或不含腹膜外盆腔淋巴结切除。下面分别叙述。4.1、双腹股沟淋巴结切除术1） 适应证手术范围包括双腹股沟浅层或/和深层淋巴结切除。主要适用于：①外阴浸润鳞癌及腺癌。②外阴恶性黑色素瘤。③位于阴道下1/3的阴道癌及恶性黑色素瘤。2） 麻醉硬膜外麻醉或全麻。3） 体位与切口膀胱截石位或仰卧位。切口有多种，笔者采用腹股沟弧形切口。始于髂前上棘内3cm，经股动脉走行达股三角尖端内侧，长约15cm。4） 方法与技巧以右侧为例。（1） 切开右侧皮肤及约5mm厚的皮下组织。（2） 潜行分离下腹部切口外侧皮片约3cm，逐步加深;潜行分离大腿切口外侧皮片约3cm，逐步加深;潜行分离下腹部切口内侧皮片约3cm，逐步加深;潜行分离大腿切口内侧皮片约3cm，逐步加深。由上而下剥离腹外斜肌腱膜上的淋巴脂肪组织至腹股沟韧带处。分离、切除腹股沟韧带上方及下方淋巴脂肪组织。将股外侧皮下脂肪组织剥离至股三角外侧，暴露阔筋膜。分离股三角外侧脂肪组织达股三角尖端，于股三角尖端贯穿、钳夹、切断右大隐静脉远侧端，7号、4号丝线结扎。紧靠股三角外侧切开阔筋膜，可见缝匠肌纤维，将切口向上、向下扩大。将缝匠肌内侧淋巴脂肪组织掀向内侧达股动脉处。切开股鞘，将股动脉上方淋巴脂肪组织掀向内侧至股三角尖端。分离股动脉内侧及股静脉上方淋巴脂肪组织。贯穿、钳夹、切断阴部外动脉，4号丝线结扎。分离股静脉内侧淋巴脂肪组织，切断股鞘。分离大隐静脉近侧端。离股静脉ICITt处贯穿、钳夹、切断大隐静脉近侧端，7号、4号丝线双重结扎。分离耻骨肌筋膜及长收肌筋膜上方的淋巴脂肪组织至阴阜外下方。分离腹股沟外环周围的脂肪组织，暴露、切断、结扎圆韧带。取下手术标本，送快速冰冻切片病检。缝合圆韧带表面筋膜缺损。将阔筋膜与耻骨肌筋膜缝合，以覆盖股动、静脉。无法缝合时将缝匠肌上段游离，在距离髂前上棘2cm处将其切断。断端8字缝合于腹股沟韧带上，覆盖股动脉、股静脉。右腹股沟创面置入橡皮引流管，从创面最低处引出，作负压引流用。缝合创面皮下组织，缝合创面皮肤。左腹股沟淋巴结切除同右侧。4.2、下腹斜切口腹膜外盆腔淋巴结切除术适应症手术范围包括髂总、髂外、腹股沟深、闭孔及髂内淋巴脂肪组织。此术式可与腹股沟淋巴结切除术同时进行，也可单独进行。可行双侧切除，也可行单侧切除。主要应用于：①外阴癌患者腹股沟深淋巴结阳性者，或病灶位于外阴中线者。②阴式广泛性子官切除术的工。期及II。期宫颈癌患者。③行阴式宫颈根治术的工。期宫颈癌患者。④作为中、上段阴道恶性肿瘤患者根治术的一部分。麻醉硬膜外麻醉或全麻。体位与切口仰卧位或膀胱截石位。切口经腹股沟韧带上方至髂嵴内侧3cm或者采用腹股沟淋巴结切除术之切口。方法与技巧以右侧为例。从腹股沟韧带中点向上、向外切开右腹外斜肌腱膜至髂嵴内侧约3cm处切开皮肤及皮下组织3mm。分离腹外斜肌腱膜，暴露腹内斜肌。于腹股沟韧带上2.5cm处，与该韧带平行方向切开腹内斜肌及腹横肌。分离腹横肌筋膜及腹膜，于圆韧带残端处游离腹壁下动脉，并将其钳夹、切断，用4号丝线双重结扎。同法处理腹壁下静脉。用手指向内、向上扒开腹横肌筋膜及腹膜，这样可避免出血。用拉钩拉开膀胱及腹膜，暴露手术野。从髂总血管中段开始，自上而下，从外往内清除髂总血管及髂外动脉上的淋巴脂肪组织，达腹股沟处。清除髂外静脉上方及内侧方的淋巴脂肪组织。从髂内外动脉分叉处起，清除髂内动脉上的淋巴脂肪组织。此时可将已游离之淋巴脂肪组织切除。沿闭孔神经由外向内分离闭孔区之淋巴脂肪组织。成都西部肿瘤研究所(扣扣：6*1*0*5*8*1*6*5*1)在具体操作中亦可先清除闭孔区的淋巴脂肪组织，再清除髂内血管周围之淋巴脂肪组织，整块切取手术标本。闭孔区置橡皮引流管从腹壁引出。松开所有器械，还原腹膜。用7号丝线间断缝合腹内斜肌及腹横肌。缝合腹外斜肌腱膜。间断缝合皮下组织及皮肤。4.3、外阴广泛切除术适应症手术范围包括外阴侧方的外阴体、阴蒂上方3.5am处部分阴阜及2/3的会阴广泛切除。主要适应证同双侧腹股沟淋巴结切除术。麻醉硬膜外麻醉或全麻。体位与切口切口始于阴蒂上方约3cm，沿大阴唇外侧缘，会合于会阴部，称外切口；于尿道口下方沿阴道侧壁(处女膜痕内侧)延伸至会阴内侧方，称内切口。方法与技巧沿外切口线切开皮肤及3ram之皮下组织，切缘与肿瘤之距离须达3cm。用组织钳拉开阴唇，沿内切口线切开阴道黏膜。潜行分离切口外侧皮片约3am。沿耻骨筋膜剥离阴阜处皮下组织。加深外阴两侧切口，暴露其下的肌肉筋膜。继续剥离阴阜组织，再自上而下，沿深筋膜表面剥离至阴蒂悬韧带，予以切断、缝扎，使组织块下移。剥离耻骨弓前方及下方之组织，使组织块完全与耻骨联合分离。此处须小心操作，以免损伤血管丛。将组织块拉向中央，于外阴体中点稍下方暴露阴部内血管，并将其分离、钳夹、切断，用4号丝线双重结扎。同法处理对侧。继续沿深筋膜向中线分离外阴侧方组织至阴道侧壁，游离阴道壁约2cm。此时，外阴侧方和阴道上方组织已完全分开。于会阴系带及肛门之间的中线向上潜行分离会阴上方皮片及阴道后壁2cm,狈Q方接近肛提肌。用组织钳夹住外阴切缘之皮肤并向外侧拉紧。用示指由外侧切口贯穿至内切口。用组织钳向上提起尿道口上方的内切口边缘，用刀柄分离尿道上方组织，于尿道口侧方贯通内外切口，这时可用示指加以证实之。如癌瘤累及尿道，须同时切除部分尿道。于外阴上部暴露坐骨海绵体肌，并将其分离、钳夹、切断，用4号丝线缝扎。同法处理对侧。沿阴道侧壁自上而下切除手术标本。用组织钳夹住阴道后壁两侧角，并向下方拉紧，进一步分离阴道后壁，暴露肛提肌。压低直肠，用7号丝线褥式间断缝合肛提肌。外阴两侧创面置入橡皮引流管(或橡皮片)，经会阴外侧皮肤引出，分别用4号及1号丝线间断缝合切口上方皮下组织及皮肤。同法缝合阴道口处皮下组织、皮肤与黏膜。术毕，膀胱插入导尿管。5、全阴道切除术适应症II级、III级阴道上皮内瘤变广泛累及阴道，I期阴道癌。麻醉硬膜外麻醉。体位与切口取膀胱截石位，沿阴道外口黏膜边缘切开。方法与技巧切开阴道黏膜为减少术时局部出血，阴道壁四周组织注射1：250肾上腺素生理盐水。沿阴道外口黏膜面作一圆形切口。边缘用4把鼠齿钳向外夹起。分离阴道后壁用鼠齿钳提起后壁，锐性分离阴道后壁的结缔组织及肌纤维，进入阴道直肠间隙至后穹隆。分离阴道前壁锐性分离阴道前壁，剪断结缔组织及肌纤维，进入膀胱阴道间隙，达阴道前穹隆部。关闭阴道袖套用纱布填塞阴道，7号丝线间断缝合，使其形成阴道袖套。阴道下段左右侧是尿生殖膈后部，组织较薄，须切断并缝扎。阴道中部左右外侧有耻骨直肠肌附着在阴道筋膜的肌纤维，切断、缝扎之。阴道上1/3侧方有主韧带，给予钳夹、切断、缝扎。于主韧带内侧断扎宫骶韧带。同法处理对侧主韧带及宫骶韧带。沿阴道穹隆部切除阴道壁。可采用盆腔腹膜或厚皮片，或乙状结肠或股薄肌重建阴道。6、宫颈锥形切除术适应症(1)感染了高致癌危险病毒(人乳头瘤病毒16/18型)的官颈上皮内瘤变工级患者。宫颈上皮内瘤变II级患者，不管是否感染HPV。对于宫颈上皮内瘤变III级患者，原则上应该行全子宫切除，特别是原位癌患者，更应该如此。但对于少数年老(年龄在60岁以上)或全身情况差、不能耐受大手术者，或有强烈的妊娠及生育要求而希望保留子宫的年轻患者，亦可采用宫颈锥形切除术，但须进行严密的定期随访观察，如果病变复发或进展，必须进行相应的治疗。选择性应用于宫颈癌工。。期患者。对1、11级上皮内瘤变患者可采用Leep刀行宫颈切除。麻醉骶麻或低位硬膜外麻醉。体位与切口膀胱截石位，沿宫颈口于病变外缘3〜5mm作一环形切口。方法与技巧暴露宫颈，用宫颈钳牵引宫颈。在宫颈病变外2点、4点、6点、8点、10点、12点处注射1：250的肾上腺素盐水，至宫颈黏膜呈苍白色。心血管疾病患者忌用。用手术刀沿宫颈病变外缘3〜5mm处作一环形切口。手术刀刃向颈管内倾斜，其倾斜角度须根据病变情况和需要切除颈管的长度而定，一般为30°〜50°沿颈管方向逐渐加深至欲切深度，使切除的官颈组织呈圆锥体状。在近颈管处可用组织剪剪除至颈管黏膜，取下标本。先用热盐水纱布压迫止血，如仍有活动性出血，可用电凝止血。宫颈创面采用陈氏改良缝合法，形成新的宫颈。用2-0号合成可吸收线于官颈2点处黏膜面进针，贯穿宫颈全层，经1点处黏膜面缝人创面，重复3〜4次，从lo点处全层缝出，暂不结扎。后唇缝合同前唇。即从4点处黏膜面全层缝入，经5点处黏膜面缝入创面，重复3〜4次，从8点处全层缝出。然后将2点、4点和8点、10点的缝线分别结扎。有时须在9点及3点处各加缝一针，形成新的宫颈。为防止术后创面出血，于2点、4点间和8点、10点间全层各缝一针。消毒阴道及宫颈。阴道中上段用凡士林纱布或碘仿纱布填塞，压迫止血，48h取出。7、标准性全子宫切除术(腹式)该术式又称保守性全子宫切除术、单纯性子宫切除术，包括全子宫和双附件切除。年轻患者保留一侧附件或一侧卵巢，阴道切除长度视病情而定。标准性全子宫切除术与筋膜内和筋膜外全子宫切除术不同点在于：该术式仅保留宫颈旁及其邻近的部分宫颈筋膜，有时保留了很小部分肌组织。适应症子宫肌瘤大于3个月妊娠子宫者，或虽小于3个月妊娠大小，但伴有大量子宫出血，经药物治疗无效者。严重功能失调性子宫出血经药物治疗无效者。官颈上皮内瘤变(含原位癌和重度不典型增生)。卵巢恶性肿瘤手术，在切除肿瘤时可同时切除子宫。两侧附件病变须切除双附件者，可同时行全子宫切除。麻醉连续硬膜外麻醉。体位与切口仰卧位，下腹正中切口。方法与技巧取脐下正中切口至耻骨联合上缘上3cm，分层切开腹壁，进入腹腔。探查腹腔后用2把大弯血管钳夹子宫角部提起子宫。如要切除一侧附件，则提起切除侧输卵管，打开阔韧带前后叶，暴露卵巢动静脉，用3把血管钳依次钳夹，保留端双重结扎。继续向前暴露圆韧带，于中段切断，残端用7号丝线结扎。向前打开膀胱反折腹膜，向后打开直肠反折腹膜。如需同时切除对侧附件者，同法处理之。如要切除一侧输卵管而保留该侧卵巢者，则需分次处理输卵管系膜，切断、结炸卵巢固有韧带。如要保留附件，用2把弯血管钳靠近子宫角部平行夹住输卵管峡部及卵巢固有韧带，切断，分别用7号丝线、4号丝线结扎。分离膀胱将反折腹膜提起，下推膀胱至相当于宫颈前穹隆处。处理子宫骶骨韧带用2把长血管钳白宫颈后壁子宫骶骨韧带附着处钳夹、切断并用7号丝线缝扎。亦可用电刀切断骶骨韧带，一般不须缝扎。骶骨韧带亦可与主韧带一并切断、缝扎。处理子宫血管及主韧带缩减宫旁结缔组织，暴露子宫血管，紧贴宫颈将其钳夹、切断并用7号丝线双重缝扎。按同样的方法，处理其下的主韧带及部分阴道旁组织，达侧穹隆部。同法处理对侧。切除子宫用干纱布环绕子宫颈周围，自穹隆部环形切下子宫，切缘用4把组织钳提起。如为CINIII级患者，须推开膀胱及直肠达穹隆下1〜2cm,切除阴道1〜2cm。缝合阴道残端用碘酒、酒精、干纱布依次处理阴道切缘后，用1-0号合成线自一侧阴道角部起做连续锁边缝合。笔者采用T型管引流，经阴道引出，48h拔除。缝合盆腔腹膜检查创面无渗血后，用4号丝线连续缝合后腹膜，将各韧带残端包埋在腹膜外。后腹膜可不予缝合，或间断缝合3〜4针。(10)缝合腹壁各层。8、筋膜内全子宫切除术筋膜内全子宫切除术与标准性子宫切除术不同的是：自子宫峡部以下操作在子宫筋膜内进行，仅分离部分膀胱，不分离直肠，可避免输尿管和直肠的操作，特别适合于伴有炎症或子宫内膜异位症患者的子宫切除。适应证该手术主要适用于子宫肌瘤大于3个月妊娠者，严重子宫功能性出血经药物治疗无效者，子宫腺肌症及子宫内膜异位症需要切除子宫者。麻醉硬膜外麻醉。体位与切口仰卧位，下腹正中切口。方法与技巧分层切开腹壁进入腹腔。皮肤与腹膜缝合数针。腹腔置入三叶拉钩，将肠管拉向上腹，暴露盆腔。用2把大弯血管钳钳夹子宫两侧作牵引用。切开左阔韧带前叶，经圆韧带达左侧膀胱反折腹膜。贯穿、钳夹、切断左圆韧带，7号丝线结扎。切开左阔韧带后叶，贯穿、钳夹、切断左卵巢血管，7号、4号丝线结扎。将左附件系于大弯血管钳上。右侧处理同左侧。继续切开左阔韧带后叶至子宫峡部。年轻须保留卵巢者(以右侧为例)，则从输卵管伞端剪开输卵管系膜至卵巢固有韧带上方。分离、钳夹、切断右固有韧带，用4号、7号丝线结扎。如保留一侧附件(以右侧为例)，则于近子宫角部钳夹、切断右输卵管及右卵巢固有韧带，用4号、7号丝线结扎。切开右侧膀胱反折腹膜。切开右官旁腹膜至子宫峡部，不需分离直肠。用方头拉钩分离膀胱至子宫峡部以下约2cm处，充分扩展膀胱柱，露出宫颈筋膜。(13)膀胱反折腹膜与皮肤缝合2针。锐性分离右宫旁疏松组织，暴露子宫动脉。与子官成30。角用3把中弯钳钳夹、切断右子宫动脉及部分主韧带，7号丝线缝扎，4号丝线加扎一次。子宫近侧面用7号丝线8字缝合止血。左侧处理同右侧。锐性分离左宫旁疏松组织，暴露子宫动脉。与子宫成30。角用3把中弯钳钳夹、切断左子宫动脉及部分主韧带，7号丝线缝扎，4号丝线加扎一次。子宫侧创面用7号丝线8字缝合止血。沿子宫峡部下方约1cm切开宫颈前壁筋膜及少部分肌组织。肌组织不能保留太多,以免遗留颈管腺体。用电刀向前穹隆方向逐渐加深。宫颈后壁操作同前壁,切口成弧形向后穹隆处逐渐加深。宫颈两侧筋膜与肌层之间的宫颈旁结缔组织内有血管,分离时容易出血。可在筋膜与肌层问用2把中弯血管钳或直血管钳靠近肌组织钳夹、切断,用7号丝线缝扎止血。同法处理对侧。继续从筋膜内向下分离至前穹隆部、侧穹隆部及后穹隆部。宫颈周围筋膜充分剥离后从左穹隆顶部切开阴道,环形切断阴道。用数把组织钳钳夹阴道残端,活力碘消毒阴道残端及阴道。用2-0号合成可吸收线锁边缝合阴道残端。用2-0号合成可吸收线连续缝合官颈筋膜,以尽量保持盆底结构。冲洗盆腔。间断缝合盆腔腹膜3〜4针，或不予缝合。缝合腹壁各层。9、阴式子宫切除术适应症子宫脱垂而无生育要求者。年龄在40岁以上的功能失调性子宫出血，经药物治疗效果不明显者。较小的子宫肌瘤也可施行此类手术。CINIII级患者。麻醉连续硬膜外麻醉。体位膀胱截石位。方法与技巧(1)固定小阴唇用丝线将两侧小阴唇分别固定在大阴唇外侧皮肤上。(2)导尿用金属导尿管导尿，了解膀胱在宫颈的附着部位。注射药物可注射无菌生理盐水，或内加适量肾上腺素(lOOmL盐水内加5〜6滴)注入阴道前后壁黏膜下，以减少出血，便于分离。无膀胱、直肠膨出者，阴道黏膜下不必注入药液。切开阴道前壁黏膜自阴道前壁作一个三角形切口，深达阴道黏膜下，自尖端开始将阴道黏膜剥下，暴露耻骨膀胱官颈筋膜。无膀胱膨出者免去此步操作。直接于前穹隆顶部切开阴道黏膜。游离膀胱自膀胱宫颈间隙开始，成都西部肿瘤研究所(扣扣：6*1*0*5*8*1*6*5*1)用剪刀分离膀胱附着宫颈的组织，用手指或手术刀柄向上推移膀胱直到膀胱子宫腹膜反折处。环切和分离宫颈侧壁及后壁黏膜将宫颈向前牵引，沿宫颈两侧切开，向后壁延长，至整个宫颈环形切开，并用刀柄或剪刀分离阴道侧、后壁黏膜，