粪菌移植在顽固性便秘患者中的应用与护理

粪菌移植在顽固性便秘患者中的应用与护理王珂;黄迎春;徐金中;彭南海【期刊名称】《实用临床医药杂志》【年(卷)，期】2016(020)014【总页数】3页(P170-172)【关键词】顽固性便秘;粪菌移植;护理【作者】王珂;黄迎春;徐金中;彭南海【作者单位】蚌埠医学院，安徽蚌埠,233000;南京总医院普通外科研究所，江苏南京210002;南京总医院普通外科研究所，江苏南京,210002;南京总医院普通外科研究所，江苏南京,210002;南京总医院普通外科研究所，江苏南京,210002【正文语种】中文【中图分类】R472.9粪菌移植(FMT)作为一种历史悠久且可以重建肠道菌群的疗法已重新被临床所关注，是将健康人粪便中的功能菌群通过一定方式移植到患者肠道内，调节肠道菌群失衡，重建具有正常功能的肠道微生态系统，可为治疗肠道内及肠道外疾病提供帮助［1-2］。随着人口老龄化以及社会生活方式和人类饮食习惯的改变，近年来便秘的发生率正逐年升高。作为一种常见的由多种因素构成的症候群，慢性便秘影响着全球2%-34%的社会人群［3］。顽固性便秘是指便秘症状重且持续，严重影响生活质量，患者异常痛苦，不能停药或治疗无效，常称为顽固性功能性便秘［4-5］。目前顽固性便秘的诊疗首选非手术治疗，包括饮食指导、心理治疗、生物反馈治疗、药物阶梯治疗以及生物代谢调理等个体化综合治疗模式。以传统非手术治疗为基石，本院肠道微生态研究中心首次将粪菌移植技术应用于顽固性便秘的治疗中，通过移植后随访及菌群分析，取得了良好的治疗效果，现本研究查阅国内外相关文献并结合本院肠道微生态治疗中心开展治疗顽固性便秘的粪菌移植技术介绍如下。1.1供体筛选标准典型的移植供体选择包括亲属及家庭成员，这一理论来源于共同生活环境以遗传学原因。受亲属及家庭成员消化功能差异等现实因素影响，粪便质量多达不到理想标准，同时，为避免FMT过程中有可能传播未知的致病菌，因此本院选择院内专用供体。目前本中心有4位女性供体，平均年龄22岁，均接受严格筛查:①供体需自愿参与并通过问卷方式排除潜在的危险因素作为初筛，包括排除IBD、IBS、结直肠息肉、腹泻和慢性消化道疾病；询问供体有无疾病史、家族遗传史、输血史、性行为史和可能导致传染性疾病的相关信息；询问患者用药史，包括近3个月以来有无使用抗生素和质子泵抑制剂。②初筛完毕，行进一步的血常规和粪便常规检查，血液筛查包括HIV、HTLV、HAV、HBV、HCV、EBV、巨细胞病毒、梅毒，粪便筛查主要筛查人芽囊原虫和阿米巴原虫等寄生虫和肠道细菌［6-9］。1.2受体准备FMT前3d开始口服万古霉素0.5g，早晚各1次，口服万古霉素前使用复方聚乙二醇电解质散清洁肠道，可杀灭肠道定植细菌。移植前1晚再次使用复方聚乙二醇电解质散清洁肠道。值得注意的是，为避免万古霉素可能会导致正常粪便菌群失效，万古霉素与FMT时间间隔至少为24h。移植前3d，嘱患者清淡、少渣饮食。1.3粪菌液配置粪菌液的配置尚未形成统一规范的标准［10］。目前粪菌液的配置主要采取Amsterdam方案［7］，即收集供者粪便200~300g溶于500mL无菌生理盐水中，经搅拌、过滤、离心后形成粪菌液，将新鲜粪菌液于6h内注入患者肠道内。FMT输注途径及管路维护FMT常见的移植途径有经鼻胃管、鼻十二指肠管、经结肠镜、保留灌肠等方式［11］。针对慢传输型便秘患者，采用经鼻十二指肠管注入菌液，首先将鼻肠管内镜下放置于空肠上段距屈氏韧带20cm处，将3M胶带采用螺旋固定法固定并贴上鼻肠管标识，测量内置及外露鼻肠管长度并记录。鼻肠管置入后，多数人感到咽部不适，嘱患者多饮水，必要时使用西瓜霜含片或喷剂。FMT输注过程新鲜常温的粪菌液即刻输注，冻存的粪菌液置于37°C温水中复温后再进行输注。鼻肠管置入第2日晨空腹状态下进行FMT,±A前使用无菌生理盐水纱布清洁鼻肠管管口，取20mL生理盐水冲洗管路后注入粪菌液100mL(2~3min每50mL)，输注完毕后再用30mL生理盐水冲洗管路以保证菌液完全进入肠道内。每日晨进行FMT,连续6d为1个疗程。FMT的不良反应FMT经研究［12］证实是一种安全的治疗方式，尚未发生严重的不良反应。主要不良反应表现为FMT初期排气增多、轻微腹痛及腹泻［13］,多数患者在出现不适症状后2d内缓解。FMT期间饮食指导及注意事项①FMT后禁食2h，以保证菌群在肠道内正常定植。②FMT期间饮食宜清淡、少渣、易消化为主，保持规律的饮食生活习惯。③避免使用抗生素、抑酸剂(如奥美拉唑等)或接触烟酒等。④治疗期间患者注意自身症状的改变，如排便情况、大便性状及是否腹胀、排气增多和肠鸣音增多，详细记录并告知医生。2.5心理指导大量临床研究均证实便秘患者有着不同程度的焦虑或抑郁，便秘会引起人体认知、行为、心理生理学以及人际关系等方面的精神心理障碍［14］。首先，伴有精神心理症状的患者常自我暗示，可能导致依从性较差，从而影响FMT疗效评价，其次，粪菌移植无论在美学亦或社会伦理角度都难以使患者及家属所接受，基于此更突出了FMT心理指导的重要性。治疗期间，护理人员应做好相关健康宣教，保护患者隐私，讲述本中心治疗成功案例，但又由于个体差异，治疗效果反应不同，悉心讲解，为患者树立正确的治疗观。针对焦虑明显的患者，可请心理治疗师定期会诊，以帮助FMT顺利实施。3.1FMT后出院指导①出院后嘱患者保持规律健康的饮食习惯，三餐规律，多吃水果蔬菜、谷物粗粮等家常便饭；每日饮水量至少2000mL；避免食辛辣刺激、油腻、油炸、腌制食物；禁饮咖啡、浓茶、碳酸饮料；适量食用高纤维食品如韭菜、芹菜等以免食用过多诱发肠梗阻。②养成良好的生活作息时间，建议患者每晚睡觉前做顺时针腹部按摩，长期坚持，有助于肠道蠕动。③鼓励患者每日早晚定时排便，时间小于15min，帮助患者建立正常排便反射。④对于治疗后症状改善不明显患者，在医师指导下配合缓泻剂使用。3.2标本留取与定期随访肠道菌群测定对于顽固性便秘病因诊断、治疗方案的选择以及FMT疗效监测都十分必要。在患者FMT给予万古霉素干扰前以及FMT后第1天、第15天、第30天留取患者粪便标本做菌群分析。告知患者留取标本的方法及重要性，嘱严格按照医生要求随访及复查。人类粪菌移植是将健康人粪便中的功能菌群移植到患者胃肠道内，重建具有正常功能的肠道菌群［15］。FMT技术已被证实是安全且有效的，在治疗艰难梭菌感染中，据统计全世界超过5000人接受了粪菌移植治疗，暂无不良严重反应发生［16］。关于FMT治疗顽固性便秘本中心也在积极研究中，对接受FMT治疗的20例患者进行8周随访，12例患者获得临床改善，7例患者临床治愈[17]。在实施FMT过程中，除参与粪菌制作及输注管路护理，护士承担更多的是对患者的人文护理，包括指导患者正确及时留取粪便标本，讲解移植前后注意事项以及治疗结束后告知患者合理休息、活动和饮食[18]，其中尤为重要的是努力提高患者对这一新治疗技术的接受度。随着治疗经验的不断累积，当前单纯的粪菌移植已不能满足临床医生及患者的需求，由本院与安德利公司共同研发的金陵I号，即水溶性膳食纤维，可联合FMT促进益生菌在肠道内定植，从而提升FMT疗效。肠道微生态治疗是一个需要多学科参与的治疗，以胃肠科医师为主，配合内镜外科、心理治疗师、护士、实验中心的多学科参与管理模式。多学科积极参与也是本中心未来发展的方向，而随着FMT技术的不断进步，与其相关的医疗器具也在逐步完善，与FMT配套个性化的治疗方案也在积极研究中，相信不久将来，标准化、人性化的肠道微生态(粪菌移植)治疗会更加广泛应用于临床中[19]。【相关文献】李宁.肠道菌群紊乱与粪菌移植[J].肠外与肠内营养,2014,21(4):193-197.GoughE,ShaikhH,MangesAR.Systematicreviewofintestinalmicrobiotatransplantation(fecalbacteriotherapy)forrecurrentClostridiumdifficileinfection[J].ClinInfectDis,2011,53(10):994-1002.LemboA,CamilleriM.Chronicconstipation[J].NEnglJMed,2003,349(14):13601368.姜军.金陵术治疗混合型顽固性便秘临床价值及评价[J].中国实用外科杂志,2013,33(11):935-937.李宁.重视顽固性便秘规范化诊治[J].中国实用外科杂志,2013,33(11):907-909.NoodE,VriezeA,NieuwdorpM,etal.DuodenalinfusionofdonorfecesforrecurrentClostridiumdifficile[J].NEnglJMed,2013,368(5):407-415.SmitsLP,BouterKE,NieuwdorpM,etal.Therapeuticpotentialoffecalmicrobiotatransplantation[J].Gastroenterology,2013,145(5):946-953.HamiltonMJ,WeingadenAR,SadowskyMJ,etal.StandardizedfrozenpreparationfortransplantationoffecalmicrobiotaforrecurrentClostridiumdifficileinfection[J].AmJGastroenterol,2012,107(5):76l-767.BakkenJS,BorodyT,BrandtLJ,etal.TreatingClostridiumdifficileinfectionwithfecalmicrobiotatransplantation[J].ClinGastroenterolHepatol,2011,9(12):1044-1049.杨云生，王子恺.粪菌移植的研究进展[J].胃肠病学,2014,19(1):1-5.KaradhehZ,SuleS.Fecaltransplantationforthetreatmentofrecurrentclostridiumdifficileinfection[J].NAmJMedSci,2013,5(6):339-343.BrandtLJ,AroniadisOC,MellowM,eta1.Long-termfollow-upofcolonoscopicfecalmicrobiotatransplantforrecurrentClostfidiumdifficileinfection[J].AmJGastroenterol,2012,107(7):1079-1087.VermeireS,JoessensM,VerbekeK,eta1.Sa1922pilotstudyonthesafetyandefficacyoffaecalmicrobiotatransplantationinrefractorycrohn’sdisease[J].Gastroenterology,2012,142(5):S360-S360.KesslerH.HohenbergerW.Laparoscopictotalcolectomyforslowtransitconstipation[J].DisColonRectum,2005,48(4):860-861.BorodyTJ,KhorntsA.Fecalmicrobiotatransplantationandemergingapplications[J].Nat