心血管系统常见病诊断与处理

心血管系统常见病诊断与处理第一页，共六十一页，编辑于2023年，星期六一.常见心电图

二.常见急症诊断与处理第二页，共六十一页，编辑于2023年，星期六心电图导线连接红线---右上肢黄线---左上肢绿线---左下肢黑线---右下肢白线带吸球---胸前区第三页，共六十一页，编辑于2023年，星期六心电图机电极板第四页，共六十一页，编辑于2023年，星期六胸前导联探查电极的位置正极V1胸骨右缘第4肋间V2胸骨左缘第4肋间V3V2与

V4连线中点V4左锁骨中线第5肋间V5左腋前线V4

水平处V6左腋中线V4

水平处左手腕+右手腕+左脚踝负极第五页，共六十一页，编辑于2023年，星期六心脏结构第六页，共六十一页，编辑于2023年，星期六心电图的导联标准双极肢体导联第七页，共六十一页，编辑于2023年，星期六加压单极导联第八页，共六十一页，编辑于2023年，星期六肢体导联导联轴第九页，共六十一页，编辑于2023年，星期六正常心电轴与其偏移第十页，共六十一页，编辑于2023年，星期六心电图的测量方法走纸速度：25mm/s横线每小格0.04s定准电压：1mv

纵线每小格0.1mv第十一页，共六十一页，编辑于2023年，星期六心电图各波段的组成和命名1、P波：代表心房除极2、QRS波：代表心室除极3、T波：代表心室复极4、U波：5、ST段：心室除极结束到心室复极开始6、P-R间期：激动从窦房结传到心室所需的时间7、Q-T间期：心室除极、复极所需的总时间

第十二页，共六十一页，编辑于2023年，星期六心电图各波段的组成和命名第十三页，共六十一页，编辑于2023年，星期六心电图的测量方法测量工具：两脚规测量项目：各波、段、间期的电压和时间;心率的计算第十四页，共六十一页，编辑于2023年，星期六电压、时间的测量波幅的测量第十五页，共六十一页，编辑于2023年，星期六波宽的测量第十六页，共六十一页，编辑于2023年，星期六J点1.取T-P段为对照基线，QRS波起点为对照点2.ST段移位时，取J点后0.06－0.08S为测量点ST段移位的测量第十七页，共六十一页，编辑于2023年，星期六正常心电图的波形特点1、心率和心律：正常为窦性频率范围：60—100次/分2、P波：⑴形态：钝圆形，可有轻度切迹，峰距＜0.04sⅠ、Ⅱ、Ⅴ5～Ⅴ6导联——直立aVR导联—倒置⑵一般＜0.11s，多在0.06-0.10s之间⑶＜0.25mv3、P-R间期时间：0.12-0.20s4、QRS波Q波主波向上的导联：q波应小于同导联R波的1/4

时间：小于0.04S

坏死性Q波（异常Q波、病理性Q泼)第十八页，共六十一页，编辑于2023年，星期六正常心电图的波形特点QRS波主波形态：Ⅰ、Ⅱ、aVF、Ⅴ4～Ⅴ6导联主波向上

Ⅴ1～Ⅴ6：R波逐渐增高，S波逐渐变浅时间：0.06-0.10s之间，＜0.11s5.ST段：正常：位于基线上，可有轻度偏移

S-T段压低：在R波为主的导联上不应超过0.05mvS-T段抬高：不应超过0.1mv（除胸导联可抬高不超过0.3mv外）6、T波：⑴.形状：⑵.方向：多与QRS波群的主波方向一致⑶.时间：0.05-0.25s振幅：大于同导联R波的1/10第十九页，共六十一页，编辑于2023年，星期六

T波形状第二十页，共六十一页，编辑于2023年，星期六正常心电图的波形特点7、U波：时间：0.16-0.25s

电压：＜0.05mv

方向：与T波一致8、Q-T间期：

时间：0.32-0.44s第二十一页，共六十一页，编辑于2023年，星期六异常心电图心肌缺血心肌梗死心律失常第二十二页，共六十一页，编辑于2023年，星期六心肌缺血T波改变T波低平或双向——双侧心内膜下心肌缺血心内膜和心外膜下心肌同时缺血ST段移位心内膜下心肌缺血

——ST段下移≥0.05mv

心外膜下心肌缺血

——ST段抬高＞0.1-0.3mv第二十三页，共六十一页，编辑于2023年，星期六心肌缺血缺血型ST段的形态水平型下斜型低垂型第二十四页，共六十一页，编辑于2023年，星期六心肌梗死心肌梗塞的定位诊断Ι、avL导联—高侧壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联----下壁V1、V2、V3导联----前壁、前间壁V1-V6导联----广泛前壁

V7-V9导联—后壁

V3R、V4R、V5R---右室

V5-V6导联---侧壁第二十五页，共六十一页，编辑于2023年，星期六心肌梗死第二十六页，共六十一页，编辑于2023年，星期六心肌梗死前壁心梗第二十七页，共六十一页，编辑于2023年，星期六心肌梗死后壁心梗第二十八页，共六十一页，编辑于2023年，星期六完全性右束支传导阻滞第二十九页，共六十一页，编辑于2023年，星期六完全性左束支传导阻滞第三十页，共六十一页，编辑于2023年，星期六心律失常房性期前收缩房室交界性期前收缩室性期前收缩心房扑动心房颤动心室扑动与颤动第三十一页，共六十一页，编辑于2023年，星期六房性期前收缩房室交界性期前收缩第三十二页，共六十一页，编辑于2023年，星期六室性期前收缩阵发性室性心动过速第三十三页，共六十一页，编辑于2023年，星期六心房扑动心房颤动第三十四页，共六十一页，编辑于2023年，星期六心室扑动与颤动第三十五页，共六十一页，编辑于2023年，星期六房室传导阻滞I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）II度房室传导阻滞（I型）第三十六页，共六十一页，编辑于2023年，星期六房室传导阻滞II度房室传导阻滞（II型）III度房室传导阻滞第三十七页，共六十一页，编辑于2023年，星期六心电图的诊断步骤

一般浏览:准电压、走纸速度、导联连接确定主导心律:窦性、异位或者两者兼之判断心脏位置:心电轴、钟向转位分析P波、QRS波及两者关系:形态、时间、电压

ST段改变以及改变类型得出结论第三十八页，共六十一页，编辑于2023年，星期六常见急症诊断与处理急性心力衰竭急性冠状动脉缺血综合征心源性休克第三十九页，共六十一页，编辑于2023年，星期六急性心力衰竭概念急性心力衰竭(acuteheartfailure)是指心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和(或)心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征。第四十页，共六十一页，编辑于2023年，星期六一、病因和发病机制：1．急性弥漫性心肌损害2．急性压力负荷过重

3．急性容量负荷过重4．急性心室舒张受限

急性心力衰竭第四十一页，共六十一页，编辑于2023年，星期六急性心力衰竭二、临床表现1．急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。由于肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然出现严重呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达30～40次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。第四十二页，共六十一页，编辑于2023年，星期六急性心力衰2.听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔马律。部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。三、辅助检查1．X线检查2．心电图3．超声心动图4．血流动力学监测5．动脉血气分析

第四十三页，共六十一页，编辑于2023年，星期六心源性非心源性病史有基础心脏病常无基础心脏病史末梢血运不良（四肢冷）末梢灌注过多（四肢温暖）颈静脉充盈常怒张无周围动脉搏动弱有力，宏大爆裂音有（湿性）常无（如有为干性）心电图表现缺血梗死或心律失常正常或窦性心动过速胸部X线沿肺门分布外周分布肺毛细血管楔嵌压＞18mmHg＜18mmHg水肿液蛋白/血清蛋白＜0.5＞0.5非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别第四十四页，共六十一页，编辑于2023年，星期六急性心力衰竭．急救措施(1)体位：病人取坐位或半卧位，双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少静脉回心血量。(2)吸氧和消除气道泡沫：立即高流量鼻管给氧，对病情严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。第四十五页，共六十一页，编辑于2023年，星期六急性心力衰竭(3)吗啡(4)快速利尿：呋塞米(Furosemide)通过扩张静脉和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。常用20～40mg静脉注射，如30min内未见利尿效果，则可增大剂量重复一次。(5)血管扩张剂扩张静脉使回心血量减少，前负荷减轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减轻；扩张外周小动脉，则后负荷下降，心排血量增加，心功能改善，脏器灌注增加。急性肺水肿时，外周小动脉收缩，心排血量严重降低，因此对无低血压者，宜给予血管扩张剂。第四十六页，共六十一页，编辑于2023年，星期六急性心力衰竭血管扩张剂选择原则：若以肺充血、肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不足，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；若两者兼有，宜选用动、静脉扩张剂。应用血管扩张剂时，应进行血流动力学监测。常用药物有硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。

第四十七页，共六十一页，编辑于2023年，星期六急性心力衰竭硝酸甘油(Nitroglycerin)：主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。硝普钠(SodiumNitroprusside)：直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效快、持续时间短.酚妥拉明(Phentolamine)：a受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力增高的病人。第四十八页，共六十一页，编辑于2023年，星期六急性心力衰竭(7)洋地黄制剂：急性左心衰竭时宜选用快作用洋地黄制剂，特别是由快速室上性心律失常如伴有快速心室率的心房纤颤、心房扑动等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者。常用毛花甙C(LanatosideC)0.4mg稀释后静脉注射，必要时2～4h后可重复一次。急性左心衰竭合并低血压时，也可选用多巴胺或多巴酚丁胺静脉滴注，多巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可单独应用第四十九页，共六十一页，编辑于2023年，星期六急性心力衰竭(8)氨茶碱：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的支气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性肌力作用，改善呼吸困难。常用量250mg以葡萄糖液稀释后缓慢(10～15min)静脉注射，必要4～6h后可重复一次。由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，诱发心律失常等不良反应，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使用。第五十页，共六十一页，编辑于2023年，星期六急性心力衰竭糖皮质激素：由于能解除支气管痉挛、降低毛细血管通透性、减少渗出、稳定细胞溶酶体和线粒体、促进利尿等作用，对急性肺水肿有一定治疗价值。常用地塞米松5～10mg或氢化考的松100～200mg或甲基强的松龙80～160mg静脉注射或加入5％葡萄糖液内静脉滴注。第五十一页，共六十一页，编辑于2023年，星期六急性冠状动脉缺血综合征急性冠状动脉缺血综合征(AcuteCoronarySyndrome，ACS)是冠心病心肌缺血急性发作过程中的一个类型，冠状动脉粥样硬化是其病理基础，发病原因是心肌急性缺氧，是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性稳定性心绞痛病情演变或恶化而来。第五十二页，共六十一页，编辑于2023年，星期六急性冠状动脉缺血综合征(1)第一类：包括不稳定心绞痛及非ST段抬高的心肌梗死。ST段不抬高心肌梗死的发病率高于ST段抬高心肌梗死，前者发病率为75％，后者发病率为25％。非ST段抬高心肌梗死的血栓是以血小板为主，又称白色血栓，血管腔未完全闭塞。(2)第二类：为ST段抬高心肌梗死。其血栓是以纤维蛋白为主，又称红色血栓，血管腔完全闭塞。第五十三页，共六十一页，编辑于2023年，星期六急性冠状动脉缺血综合征ACS低危——发作时ST段抬高<1mm，胸痛<20分钟，TnI及TnT正常。ACS中危——发作时ST段抬高<1mm，胸痛<20分钟，TnI及TnT轻度升高。ACS高危——发作时ST段抬高>1mm，胸痛>20分钟，TnI及TnT明显升高。第五十四页，共六十一页，编辑于2023年，星期六急性冠状动脉缺血综合征院前治疗开放静脉通路，氧气吸人，舌下含硝酸甘油，心电、血氧饱和度监测等。2000年国际复苏指南建议采用MONA方针，M：(吗啡)能有效止痛，降低氧需及前负荷；O：(氧气)改善缺氧；N：(硝酸甘油)能对抗血管痉挛，降低心脏前后负荷及氧需；A：(阿司匹林)抑制凝血酶诱导的血小板聚集第五十五页，共六十一页，编辑于2023年，星期六急性冠状动脉缺血综合征低危患者可留院观察24--48h后出院

中危或高危患者，