心梗合并消化道出血的抗栓治疗

心梗合并消化道出血的抗栓治疗第一页，共二十七页，编辑于2023年，星期六一、Casereport患者刘某某，60岁，安徽籍，因“突发胸痛3小时”被送至我院。急诊EKG：下壁、后壁、右室导联ST段抬高；肌钙蛋白：0.49ng/ml。在急诊室进行入院前准备、家属谈话时，患者突发“三度AVB”继之“频发室早、室颤”，立即电除颤6次、静脉注射“倍他乐克、利多卡因、吗啡”等，患者生命体征稳定后收住入院。入院后查体：P80次/分、BP126/92mmHg（多巴胺）、神志清、颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，HR80次/分，律齐、心音低、无杂音，腹部无异常。既往史：无“高血压、糖尿病、高血脂”史，无手术史，无溃疡病史。第二页，共二十七页，编辑于2023年，星期六一、Casereport入院后相关化验回报：急诊肾功能＋电解质：肌酐62.5umol/l、BUN5.67mmol/l、K4.29mmol/l，凝血全套＋D2聚体：正常范围。入院诊断：冠心病、急性下壁、后壁、右室心肌梗死、心室颤动、电复律后、心功能I级（killip分级）入院后治疗：因患者经济困难拒绝行急诊介入治疗，给予抗凝、抗血小板、调脂、抑酸保护胃黏膜、补液、升压。入院后拟行溶栓治疗，复查心电图提示下壁导联（II/III/avF）ST段有所回落，结合患者之前出现过的心律失常，考虑血管再通可能，遂改为阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、欣维宁四联抗血小板治疗。第三页，共二十七页，编辑于2023年，星期六一、Casereport入院后第二日上午，患者出现上腹部不适、恶心，血压监护显示75-90/50-60mmHg，HR96次/分，腹部无压痛。9时40分，患者出现黑便1次，约200ml，无呕血、腹痛、胸痛、面色苍白、肢体湿冷等。考虑患者消化道出血，立即停用欣维宁、阿司匹林。低分子肝素改为0.2ml/Q12H、氯吡格雷继续，请消化科会诊后：患者应激性溃疡、消化道出血诊断明确，给予较大剂量埃索美拉唑抑酸、补液等。中午时分患者腹胀明显，肠鸣音活跃，13时再次出现黑便（500ml），血压降低明显。第四页，共二十七页，编辑于2023年，星期六一、Casereport急查血常规回报：HB7g/dl（上午11.9g/dl）、HCT20.5%、血小板51×109/l，患者失血性贫血、失血性休克，立即给予补液升压同时输血（红细胞悬液1.5U）。入院后第三天，清晨再次出现黑便1次（100ml），生命体征稳定，血压偏低（90/60mmHg），HR90次/分，肠鸣音活跃。复查血常规显示：血红蛋白8.6g/dl。晚间再次出现胸闷、腹胀，急查血常规：HB7.1g/dl，再次输血（红细胞悬液1.5U）。入院后第四天，患者一般情况可，生命体征基本稳定，心电图出现间歇性二度IIAVB，晚上18时出现血压显著降低、心率减慢。心电监护显示室性逸搏心律（27次）、血压测不出，经加快多巴胺速度、静脉注射异丙肾上腺素0.5mg等处理后，心率90次/分、BP120/80mmHg，心电图：窦性心动过速、二度房室传导阻。根据患者目前病情及临床表现，考虑自行再通的右冠再次闭塞导致病情加剧，向家属告知病情、出血风险、急诊冠脉造影/PCI、放置临时起搏电极必要性后，家属同意行冠脉造影检查。第五页，共二十七页，编辑于2023年，星期六一、Casereport术前先放置临时起搏电极保护。冠脉造影结果：左主干无异常，前降支近段分出对角支后完全闭塞、远端可见回旋支提供的逆向血供，回旋支大致正常，可见多发斑块，血流TIMI3级，右冠近段起完全闭塞。经与家属商量后行右冠介入治疗，血栓抽吸后可见右冠近段90%狭窄，中远段交界处70%狭窄，在近段病变处植入3.0×24mm支架（DES），术后TIMI3级，术后患者生命体征基本稳定，血压90/60mmHg、HR62次/分。术后低分子肝素0.2ml/Q12H、氯吡格雷75mgbid。余治疗同前。术后患者心电基本稳定，间歇性二度I型AVB，血压基本正常范围，术后第3天拔除临时起搏电极。第六页，共二十七页，编辑于2023年，星期六一、Casereport术后心率、血压均在正常范围，多次复查血常规显示：HB8g/dl左右。4天未解大便。大生化：总蛋白29g/l，肌钙蛋白12.33ng/ml（34.2ng）。术后第5天解黑便1次，无腹痛、头晕等，血压心率无变化。术后第6天，复查血常规：HB9.6g/dl。心脏B超：左室后壁、下壁及室间隔活动减弱，左室舒张功能减低。动态心电图：窦性心律、房早65次伴短阵房速2阵。术后第9天患者大便颜色逐渐恢复正常，大便OB：阴性。心电图：下壁导联Q波形成，各导联ST段恢复正常、T波直立。考虑到患者出血停止、粘膜可能修复，因单用氯吡格雷抗血小板效果有限、在严密观察消化道出血情况下加用阿司匹林0.1qn。患者病情逐渐好转，活动后轻度头晕，多次复查大便OB均阴性。患者于PCI术后第15天出院。前降支闭塞病变择期治疗。第七页，共二十七页，编辑于2023年，星期六出血相关的几个问题和挑战出血并发症的发生率？影响预后（包括死亡率）的因素是什么？与缺血事件的相互关系是什么？出血并发症的预测因素？降低出血并发症的策略？出血并发症的处理原则？ACS+消化道出血的抗凝和抗血小板治疗？第八页，共二十七页，编辑于2023年，星期六抗血小板治疗与消化道出血双重抗血小板治疗会显著降低ACS的发生，尤其是降低PCI患者的死亡率，但治疗后出血风险增加GRACE研究显示：ACS患者合并大出血的发生率为2.3%～4.8%，最常见的出血部位为消化道，占所有出血部位的31.5%。也有回顾性研究表明，ACS患者合并严重胃肠道出血的发生率为3%ACS合并胃肠道出血的患者预后差，死亡率可高达36.3%，与未合并胃肠道出血的ACS患者相比具有显著差异第九页，共二十七页，编辑于2023年，星期六严重出血与

ACS

预后EikelboomJWetal.Circulation2006;114:774-782.MajorBleedingandMortality

OASISRegistry,OASIS-2,andCURE(N=34,146)第十页，共二十七页，编辑于2023年，星期六严重出血患者30天不良事件率高

ACUITYP

<0.0001forallManoukianSV,FeitF,MehranR,etal.JAmCollCardiol2007;49:1362-8.ACS

第十一页，共二十七页，编辑于2023年，星期六

ESCGuidelinesforNSTE-ACS2007出血带来死亡，心肌梗塞和卒中的高风险2.大出血的发生率与NSTE-ACS

急性期的死亡率一样高3.预防出血与预防缺血事件同等重要，可以明显减少死亡，心肌梗塞和卒中的风险4.对出血风险的评估应该成为治疗决策的一个重要组成部分BleedingThrombotic第十二页，共二十七页，编辑于2023年，星期六ESC2011新指南重点更新危险评估

强调同时评估缺血与出血风险继续强调GRACE评分作为评价缺血风险的有利工具（IB）新指南首次推荐CRUSADE评分作为评价院内外出血风险的工具，建议医生广泛使用（IB）

临床意义缺血风险与出血风险是相并行的高缺血风险的患者，同时具备高出血风险，增加院内外死亡率第十三页，共二十七页，编辑于2023年，星期六2011ESC指南推荐：

分别评估缺血风险（GRACE）和出血风险（CRUSADE）

GRACE

评分预测住院期间和出院后长期缺血风险

CRUSADE评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2011doi:10.1093/eurheartj/ehr236第十四页，共二十七页，编辑于2023年，星期六缺血风险与出血风险升高相并行GRACE

危险评分年龄心率收缩压心肌坏死标志物血肌酐心跳骤停心衰（Killip分级）心电图ST段变化CRUSADE出血风险评分性别心率收缩压糖尿病肌酐清除率血球压积充血性心力衰竭既往血管性疾病史第十五页，共二十七页，编辑于2023年，星期六2011年指南的新推荐

CRUSADE评分评估ACS患者出血风险（IB）预测因子范围分值基线红细胞压积(%)<3131-33.934-36.937-39.9≥4097320肌酐清除率

(ml/min)≤15>15-30>30-60>60-90>90-120>1203935281770心率(bpm)≤7071-8081-9091-100101-110111-120≥121013681011性别MaleFemale08有CHF征象NoYes07既往血管性疾病NoYes06糖尿病NoYes06收缩压(mmHg)≤9091-100101-120121-180181-200≥2011085135

从71,277例患者纳入的登记研究CRUSADE数据库中衍生而来，并在同一数据库17,857例患者中验证其有效性

CRUSADE出血危险评分越高，患者的出血风险越高

CRUSADE评分>30的出血中高危患者死亡风险较无出血患者升高2~3倍SubherwalSetal.Circulation.2009;119:1873-1882(/)第十六页，共二十七页，编辑于2023年，星期六2011ACCF/AHA指南也强调CRUSADE评分：

评估NSTEMI患者的出血风险

CRUSADE

评分评估院内出血风险主要依据下述变量:基线红细胞压积,肌酐清除率,心率,性别,入院时有心衰,既往血管性疾病（外周动脉病或TIA）,糖尿病,收缩压评分越高，出血风险越高:―3.1%极低危(score≤20)―5.5%低危(score21-30)―8.6%中危(score31-40)―11.9%高危(score41-50)―19.5%极高危(score>50)

应用CRUSADE评分可评估NSTEMI患者院内大出血风险，以加强对患者的风险评估，给予积极治疗。SubherwalS,etal.Circulation2009;119:1873–82.第十七页，共二十七页，编辑于2023年，星期六ESC指南中出血分级标准主要出血

颅内出血或临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降≥5g/dL小出血

临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降3~5g/dL轻微出血

临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降<

3g/dLTIMI出血分级标准GUSTO出血分级标准严重或威胁生命的出血颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血中度出血需要输血，但不导致血流动力学受损伤的出血轻微出血不符合严重和中度出血标准的出血第十八页，共二十七页，编辑于2023年，星期六Rockall再出血和死亡危险性评分积分≥5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危0分1分2分3分年龄<6060-79≥80休克状况无休克（收缩压>100mmHg，心率<100次/分心动过速-收缩压100mmHg，心率>100次/分低血压-收缩压<100mmHg，心率>100次/分伴发疾病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变，Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留，粘附血凝块血管显露或喷血第十九页，共二十七页，编辑于2023年，星期六活动性出血的判断临床有下述症候，实验室检查提示有活动性出血呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃经快速输血输液，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白浓度与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血第二十页，共二十七页，编辑于2023年，星期六失血量及严重度判断分级失血量ml血压mmHg心率次/分血红蛋白g/L症状休克指数轻度<500基本正常正常无变化头昏0.5中度500~1000下降>10070~100晕厥、口渴、少尿1.0重度>1500收缩压<80>120<70肢冷、少尿、意识模糊>1.5第二十一页，共二十七页，编辑于2023年，星期六ACS

+消化道出血的治疗考虑未接受介入治疗的患者出血的积极治疗抗缺血治疗抗凝：出血量不大-可用肝素或LMWH

抗血小板：

阿司匹林/氯比格雷第二十二页，共二十七页，编辑于2023年，星期六ACS

+消化道出血的治疗考虑PCI术后：停药？何时再用？

抗凝：大量出血或高风险出血，建议肝素、低分子肝素、比伐卢定、GPIIbIIIa均需要停用

抗血小板：停药？停几种？先停哪一种？何时再用？活动性出血时，需停用阿司匹林，研究证实氯吡格雷导致的粘膜损害较弱，因考虑到支架内血栓和输血后再次激活的血小板，氯吡格雷不推荐停用，若出现威胁生命出血则全部停同。在治疗同时推荐应用除奥美拉唑外的PPI（较大剂量）。如停药3－7天内无出血复发，可重新抗血小板治疗出血高危或消化道病变严重者停药时间可能需要延长至1个月甚至更长出血的原因、严重程度、冠脉病变及介入治疗结果、积极有效的消化科治疗是关键。第二十三页，共二十七页，编辑于2023年，星期六评价抗血小板治疗GI

风险流程第二十四页，共二十七页，编辑于2023年，星期六急性冠脉综合征与出血出血性并发症并不少见，应引起足够的重视出血是死亡及其他不良事件的预测因素出血导致的死亡风险与缺血和心肌梗死相当需要进行出血风险的预测，知晓高危因素高龄、女性、肾功能、贫血需要积极预防：出血评估、抗栓策略、介入策略积极、”合理”、”恰当”的治疗出血和缺血（ACS）

权衡利弊第二十五页，共二十七页，编辑于2023年，星期六2011年ESC指南更新：血运重建治疗2011版紧急介入治疗：在极高危缺血风险患者（反复发作心绞痛、引发心功能衰竭、致命性室性心律失常、或血流动力学异常不稳定），应进行紧急介入治疗（<2小时）（