心脏猝死和的适应症

心脏猝死和的适应症第一页，共三十九页，编辑于2023年，星期六内容1、ICD发展简史2、心脏性猝死(SCD)3、ICD的临床试验4、ICD治疗的适应证第二页，共三十九页，编辑于2023年，星期六一、ICD发展简史第三页，共三十九页，编辑于2023年，星期六1.1980年，MichealMirowski植入第一台ICD（AID），无程控功能2.1985年，ICD通过FDA3.1986年，应用经静脉-皮下除颤导线，避免开胸4.1988年，ICD有程控功能，识别心律失常、低能量转复—“第二代ICD”第四页，共三十九页，编辑于2023年，星期六5.1989年，抗心动过缓及抗心动过速起搏，多个识别区及再识别—“第三代ICD”

6.1990年，引进双相除颤脉冲波，避免开胸植入心外膜导线7.1993年，体积显著减小，可在前胸壁植入8.1995年，双腔ICD问世。可提供DDD或DDDR起搏，提高心律失常识别特异性，减少误识别及误放电第五页，共三十九页，编辑于2023年，星期六ICD植入的进展

1980年代2000年植入医生心外科心内科仪器体积120~140cc＜40cc植入位置腹部胸部手术过程开胸表皮切口手术时间2~4小时1小时术后死亡率2.5%＜0.5%术后住院时间3~5天1天电池寿命18月可达9年植入量0~2,000/年80,000/年第六页，共三十九页，编辑于2023年，星期六二、心脏猝死(SCD)心脏猝死是最常见、最凶险的死因第七页，共三十九页，编辑于2023年，星期六心脏性猝死的分类1.心律失常性猝死（最常见）

◆意识和脉搏丧失之前无循环功能障碍

◆之前有轻度心力衰竭

◆之前有重度心力衰竭2.循环衰竭性猝死

◆主要由外周循环衰竭所致

◆主要由心肌衰竭所致第八页，共三十九页，编辑于2023年，星期六

心律第九页，共三十九页，编辑于2023年，星期六1020304050607080901000123456789%

成功*非线性

Time(minutes)每分钟减少成功机会7-10%Adaptedfromtext:CumminsRO,AnnalsEmergMed.1989,18:1269-1275.复苏成功机会与时间第十页，共三十九页，编辑于2023年，星期六心脏猝死(SCD)只有2-15%得到医院救治；其中50％在除颤治疗前已死亡复发率高及时除颤是制止心脏猝死的唯一最有效方法第十一页，共三十九页，编辑于2023年，星期六心脏猝死(SCD)的发病率全球：9,000,000/年；平均生还率小于1％；西欧：300,000/年；平均生还率2-3%；美国：250,000-350,000/年；中国：心血管疾病致死1,500,000/年第十二页，共三十九页，编辑于2023年，星期六谁发生心脏猝死的可能性大？发生过心脏猝死事件发生过室性心动过速(VT)心肌梗死后的患者(MI)冠状动脉疾病(CAD)心衰患者肥厚性心肌病(HCM)长QT综合症第十三页，共三十九页，编辑于2023年，星期六猝死高危亚组人群

第十四页，共三十九页，编辑于2023年，星期六危险因素分级危险因素危险分级心脏骤停幸存者+++++VT伴晕厥++++VT+EF＜40%+++VT伴轻微症状 ++MI后，非持续VT+EF＜35%+第十五页，共三十九页，编辑于2023年，星期六心脏性猝死幸存者◆发生过心脏骤停事件是心脏性猝死最危险因素◆一年内，30~50%的心脏骤停幸存者仍将发生心脏骤停事件◆心脏猝死患者与心梗、心脏骤停密切相关第十六页，共三十九页，编辑于2023年，星期六已发生VT事件的患者◆VT伴晕厥或低射血分数（EF＜40%）增加心脏性猝死的危险性◆该类患者得心脏性猝死的危险性是20~50%第十七页，共三十九页，编辑于2023年，星期六心肌梗死后患者◆75%的心脏性猝死患者确认为心肌梗死后患者◆心肌梗死后可提高其他单个危险因素的一年危险性5%◆心梗后、非持续性、可诱发、不可抑制VT左室射血分数≤40%的病人的五年危险性为32%第十八页，共三十九页，编辑于2023年，星期六冠心病患者◆尸检显示90%心脏猝死者存在冠心病◆在突然死亡事件前，＞50%的心脏性猝死患者无明显冠心病表现第十九页，共三十九页，编辑于2023年，星期六心衰患者◆大约50%的心衰患者死于突发的心律失常◆EF低下增加心脏性猝死的危险性◆NYHAⅡ~Ⅳ级患者的不明原因晕厥对心脏性猝死有预测作用第二十页，共三十九页，编辑于2023年，星期六肥厚性心肌病◆心脏性猝死是肥厚性心肌病病人死亡的最常见原因◆肥厚性心肌病发病率约0.2%，约10%被认为有心脏性猝死危险◆＞50%的高危病人10年内将发生心脏性猝死◆肥厚性心肌病是35岁以下运动员心脏性猝死的最主要原因第二十一页，共三十九页，编辑于2023年，星期六三、MADIT-II的实验结果MADIT-II背景介绍71个美国临床中心5个欧洲临床中心研究起始:1998年1月研究终止:2001年11月1232名患者入选试验Source:CompanyBoardroombyCCBN;InvestorConferenceCall,Guidant:RecentMADITIIAnnouncement,November27,2001./company.asp?ticker=gdt&client=cb#第二十二页，共三十九页，编辑于2023年，星期六MADIT-II病人入选标准MI>4星期LVEF<30%>21岁Source:Moss,etal.A.N.E.1999;4(1):83-91.第二十三页，共三十九页，编辑于2023年，星期六MADIT-II病人排除标准非持续性室速发生过心脏猝死持续性室速NYHAIV级CABGorPTCA<3月计划行CABGorPTCA有威胁生命疾病<21岁

Source:Moss,etal.A.N.E.1999;4(1):83-91.第二十四页，共三十九页，编辑于2023年，星期六MADIT-II终点Primary:总死亡率Secondary:基于电生理试验中室速可诱发性的ICD治疗的预测性；SAECG,HRV,TWA在预测死亡率或ICD治疗的有效性；价格有效性；生活质量。Source:Moss,etal.A.N.E.1999;4(1):83-91.第二十五页，共三十九页，编辑于2023年，星期六MADIT-II假设假定ICD可降低总死亡率:控制死亡率=19%ICD病人死亡率=11.8%2年内死亡率降低38%Source:Moss,etal.A.N.E.1999;4(1):83-91.第二十六页，共三十九页，编辑于2023年，星期六MADIT-II病人流程入选标准ICD植入

N=742No-ICD植入

N=490(植入后EPS)(常规心梗后药物治疗)18月随访避免抗心律失常药物优化:BB,ACE-I,利尿剂Sources:Moss,etal.A.N.E.1999;4(1):83-91,andPresentationbyDr.H.Klein,ItalianSocietyofCardiology,NationalCongress,December2001第二十七页，共三十九页，编辑于2023年，星期六MADIT-II结论通过平均2年的随访，ICD治疗与常规治疗比较总死亡率降低30％:20%死亡率–常规治疗14%死亡率–ICD治疗Source:CompanyBoardroombyCCBN;InvestorConferenceCall,Guidant:RecentMADITIIAnnouncement,November27,2001./company.asp?ticker=gdt&client=cb#第二十八页，共三十九页，编辑于2023年，星期六发表MADIT-II的临床影响如果被批准,心梗后且EF<30%的病人，无需电生理试验就可以接受ICD治疗 (美国新增300,000患者)。测量EF的超声心动图将成为决定心梗后患者是否接受ICD治疗的主要检测方法。Source:CompanyBoardroombyCCBN;InvestorConferenceCall,Guidant:RecentMADITIIAnnouncement,November27,2001./company.asp?ticker=gdt&client=cb#第二十九页，共三十九页，编辑于2023年，星期六10 20 30 40 50 60 7080

LVEF(%)CurrentProofStatementsfromStudiesVFsust.VTns.VThighrisknoVACASH4218%AVID<40%CIDSMADITIIMUSTT<40%MADIT267%第三十页，共三十九页，编辑于2023年，星期六60%MUSTT55years54%MADIT42years20%CIDS33years37%CASH22years31%AVID13yearsICD与抗心律失常药物治疗

在降低总死亡率方面的对照0%10%20%30%40%50%60%%MortalityReduction1

TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-1583.2Kuck,etal.Circulation.2000;102:748-754.3Connolly,etal.Circulation.2000;101:1247-1302.4MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.5BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.6Moss.InvestorConferenceCall.November27,2001.30%MADITII62years第三十一页，共三十九页，编辑于2023年，星期六需安装ICD的总人数700,000-800,000400,000-450,000MADITIINewpatientpopulationSCDoccureachyearinUS第三十二页，共三十九页，编辑于2023年，星期六四、ICD适应证2002ACC/AHA/NASPE第三十三页，共三十九页，编辑于2023年，星期六ICD治疗的适应证：I类非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停与器质性心脏病有关的自发性持续性室速原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学异常的持续性室速或室颤，而药物治疗无效，不能耐受或不可取。伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速、而不能被I类抗心律失常药物所抑制。无器质性心脏病的自发性持续性室速患者不能耐受其他治疗。第三十四页，共三十九页，编辑于2023年，星期六ICD治疗的适应证：IIA类心肌梗死一个月或冠脉重建术3个月后,伴有左室射血分数(LVEF)30%患者。第三十五页，共三十九页，编辑于2023年，星期六ICD治疗的适应证：IIB类推测心脏骤停是由于室颤所致。而由于身体的其它原因不能进行心电生理检查。在等待心脏移植术时，有归咎于持续性室性快速心律失常所致严重症状(如晕厥)。诸如长QT综合症或肥厚性心肌病等有致命性室性快速心律失常高危的家族性或遗传性疾病。伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功