抗心律失常药物的合理应用第八

抗心律失常药物的合理应用第八第一页，共三十一页，编辑于2023年，星期六使用抗心律失常药物的原则1、注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的纠正。2、注意掌握抗心律失常药物的适应证。3、注意抗心律失常药物的不良反应，包括对心功能的影响、致心律失常作用、对其它脏器系统的不良作用。第二页，共三十一页，编辑于2023年，星期六抗心律失常药物分类常用VaughanWilliams分类法：Ⅰ类：阻断快速钠通道Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类ⅠA类减慢动作电位0相上升速度（Vmax），延长动作电位时限。奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等ⅠB类不减慢Vmax，缩短动作电位时限。美西律、苯妥因钠、利多卡因等ⅠC类减慢Vmax，减慢传导与轻微延长动作电位时限。氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪等。阻断β肾上腺能受体，美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等阻断钾通道与延长复极，包括胺碘酮与索他洛尔阻断慢钙通道，维拉帕米、地尔硫卓等第三页，共三十一页，编辑于2023年，星期六致心律失常作用抗心律失常药物治疗导致新的心律失常发生或使原有心律失常加重，称为致心律失常作用。发生率约为5％－10％。充血性心衰、已应用洋地黄与利尿剂、QT间期延长者更易发生。第四页，共三十一页，编辑于2023年，星期六奎尼丁主要用于房颤与房扑的复律、复律后窦律的维持和危及生命的室性心律失常。因其不良反应，且有报道本药在维持窦律时死亡率增加，近年已少用。第五页，共三十一页，编辑于2023年，星期六利多卡因利多卡因的药代动力学1、利多卡因是静脉应用的短效Ib类药物，用于室性心律失常的急性治疗。2、因口服迅速经肝首过代谢，故利多卡因需静脉应用才能达到有效的血药浓度。3、半衰期为8min，清除半衰期1.5-2h,最终在肝脏代谢。因此，开始静脉用药时如不给负荷量,将需20-60min才能达到治疗浓度。4、血流动力学耐受性较好，利多卡因仅微弱减慢希-浦系统的传导。第六页，共三十一页，编辑于2023年，星期六利多卡因的用法

负荷量：1.0mg/kg(50-200mg),3-5min静推，

5-10min重复

维持量：1-2mg/min

1h内最大剂量不超过200-300mg（4.5mg/kg）连续应用24-48h后半衰期延长，减低维持量>70岁或肝功障碍：负荷量同上，维持量减半。第七页，共三十一页，编辑于2023年，星期六利多卡因的临床应用1、利多卡因是快速抑制室早所选用的一种药物。2、汇萃分析表明不应常规应用利多卡因预防心肌梗死后室速或室颤发作。3、对短动作电位时程的心房肌无效，因此仅用于室性心律失常。

4、毒性反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕和心动过缓。应用过程中随时观察疗效和毒性反应。第八页，共三十一页，编辑于2023年，星期六普罗帕酮药代动力学1、普罗帕酮可被完全吸收，经CYP2D6酶系统代谢，其代谢能力是由遗传决定的。10％的患者代谢缓慢，半衰期较长。2、尽管其原形半衰期仅6小时，但因其活性代谢产物5－羟普罗帕酮半衰期较长，达到稳态血药浓度需72小时。3、应用较高剂量时，随血清浓度升高，与血浆蛋白结合减少，体内游离药物浓度呈非线性升高。第九页，共三十一页，编辑于2023年，星期六普罗帕酮的用法静脉推荐起始剂量：

1－2mg／kg

，以10mg/min静推

单次通常70mg、最大剂量不超过140mg口服剂量：

150mgTid或Q8h3-4d后无效剂量可到200mg，最大200mgQ6h

QRS波增宽者慎用，最大剂量150mgtid第十页，共三十一页，编辑于2023年，星期六普罗帕酮的临床疗效1、控制室早、成对室早、非持续性室速的有效率为48－65％。2、室上速和阵发房颤病人的有效率超过50％。

3、治疗无器质性心脏病的房颤患者的主要一线药物。口服弹丸量600mg转复房颤。4、目前还没有心肌梗死后和CHF时应用安全性的资料。5、对旁道有抑制作用。6、与地高辛合用：地高辛浓度升高40-60％7、与华法令合用：升高华法令血药浓度，延长INR。第十一页，共三十一页，编辑于2023年，星期六β受体阻滞剂

1、控制房颤和房扑的心室率。

2、减少房性和室性期前收缩。

3、减少室速的复发。口服起始剂量

①美托洛尔25mg、2次/ｄ，

②普萘洛尔10mg、3次/ｄ，

③阿替洛尔12.5～25mg、3次/ｄ，根据治疗反应和心率增减剂量。第十二页，共三十一页，编辑于2023年，星期六胺碘酮药代动力学口服胺碘酮的药代动力学参数项目参数口服生物利用率低30%～60%药峰时间（Tmax）4~12h分布容积（Vd）大>5000L主要消除途径肝代谢、胆道排泄主要代谢物去乙基胺碘酮消除半衰期长26～107（50～60）天蛋白结合率高96%治疗浓度1.0～2.5µg/ml第十三页，共三十一页，编辑于2023年，星期六胺碘酮药效作用

1、扩冠、抗缺血

2、降压作用

3、增加心输出量

4、抗心律失常作用第十四页，共三十一页，编辑于2023年，星期六胺碘酮适应证1.危及生命的室性心律失常(FDA批准)

①此类心律失常指室颤(VF)和血液动力学不稳定室速(VT)②尤其适用于：

ⅰ.急性或陈旧性心肌梗死者

ⅱ.左室功能不全或慢性充血性心衰者

ⅲ.心梗或心肌病猝死高危又不能植入ICD者

ⅳ.植入ICD频发电击者第十五页，共三十一页，编辑于2023年，星期六胺碘酮适应证2.房颤复律或维持窦律(未经FDA批准)，但共识为适应证，

①器质性心脏病AF②尤其心梗、心衰伴阵发性AF③无器质性心脏病，但其他药物不能控制或不能耐受第十六页，共三十一页，编辑于2023年，星期六胺碘酮适应证3、非持续性室速或频发室早者，限用于：

①左心功能不全，EF<35%②心肌梗死，多形性室早③单用－受体阻滞剂不能控制者第十七页，共三十一页，编辑于2023年，星期六胺碘酮的给药方法

口服生物利用度30-50％、静脉生物利用度70％因此静脉负荷比口服负荷有效。顿服剂量：30mg/kg,1次服用,60kg者,1800mg/顿服（9片）适应证：房颤发作症状明显，次数少，胺碘酮容易转复者禁忌证：1)SSS；2)AVB；3)束支阻滞；4)长QT综合征；给药：首次顿服：应住院，心电监护，

反复顿服：可在门诊第十八页，共三十一页，编辑于2023年，星期六胺碘酮的给药方法口服1)按指南应用

720mg/d二周者改口服200mg/d720mg/d>1周者改口服400mg/d二周后200mg/720mg/d<1周者改口服600mg/d二周后200mg/d(2)通常：

负荷量

0.2tid×5-7，0.2bid×5-7d

维持量

0.2（0.1-0.3）Qd第十九页，共三十一页，编辑于2023年，星期六胺碘酮的静脉适应证静脉适应证：需要紧急控制或致命性室性心律失常，快速性房颤血液动力学稳定的宽QRS波心速，尤其MI后无脉搏VT或室颤，电击无效者急性AF48h内复律，静脉负荷后口服AM，有利于转复或维持窦律急性AF，不能控制心室率者心肺复苏中替代利多卡因第二十页，共三十一页，编辑于2023年，星期六胺碘酮

静脉剂量：负荷量：3-5mg

/kg

150mg推注10min以上,间隔10-15mi追加150mg。重症:300mg/次，短时间内5~10mg/kg。维持量：前6小时：1-1.5mg/min，后18小时：0.5mg/min。每日最大剂量：<1.2g,

最大不超过2.2g。起效时间：30min应用天数：3天（2~4天），少数2~3周。第二十一页，共三十一页，编辑于2023年，星期六胺碘酮的临床应用1.转复48h内房颤①先给静脉负荷150－300mg静注，20mg/kg×24h静滴。②600mg/d×1周，400mg/d×1周，200mg/d维持窦律。③有效转复律可达55％－95％。2.转复超过48h房颤①华发令抗凝，INR2.0－3.0，食道超声：心房无血栓。②600mg/d×1周，400mg/d×1周，200mg/d维持。③不能转复者电复律。第二十二页，共三十一页，编辑于2023年，星期六胺碘酮的临床应用3.持续性AF/AFL伴血液动力学障碍或进行性缺血

①电复律不能转复②电复律后AF/AFL复发③按以上剂量静注后口服(I、C)4.持续性单形性VT，不伴心绞痛、肺水肿、低血压

①150mgiv/10min(或3-5mg/kg)，10－15min可重复②150mg，随后1mg/min6h静滴(360mg)，0.5mg/min

③

静滴18h(540mg)，24h控制在2.2克以内(I、B)第二十三页，共三十一页，编辑于2023年，星期六胺碘酮的临床应用5.器质性心脏病，尤其左心功能不全，有VT/VF者①无条件植入ICD，应用AM作二级预防②推荐应用AM理由：

ⅰ.2年内减少心律失常事件60％

ⅱ.负性肌力作用最小

ⅲ.促心律失常发生率最低

ⅳ.按经验应用AM优于其他电生理指导下应用AAD6.心衰SCD一级预防(SCD－HeFT)①应选ICD②AM不能降低猝死率，也不增加死亡率第二十四页，共三十一页，编辑于2023年，星期六胺碘酮的副作用1、甲状腺功能障碍

临床症状可能被掩盖、隐匿2、肺毒性

①气短（93%），干咳、乏力、低热

②进行性呼吸困难，呼吸音下降。

③X线：弥漫性间质纤维化或浸润

④肺功能下降第二十五页，共三十一页，编辑于2023年，星期六胺碘酮的副作用3.心脏

①心悸、血流动力学不稳定、头晕、黒朦、猝死

②机制：致心律失常作用第二十六页，共三十一页，编辑于2023年，星期六胺碘酮对其他药物影响1.地高辛：（心衰者合用）影响：使地高辛浓度升高50%~100%机制：胺碘酮抑制肾小球排泄地高辛措施：地高辛减半２.华法令

影响：增加华法令血药浓度，IＮR显著增加，机制：胺碘酮抑制华法令经细胞色素酶代谢与清除措施：监测INR，调整华法令剂量第二十七页，共三十一页，编辑于2023年，星期六胺碘酮对其他药物影响３.抗心律失常药物影响：明显协同作用，致心律失常作用增加机制：作用累加：胺碘酮抑制β阻滞剂、钙拮抗剂经细胞色素代谢措施：剂量减小，心电监测第二十八页，共三十一页，编辑于2023年，星期六胺碘酮应用后随访1.时间：第1年：3月1次第2年：6月1次2.内容：（1）病史