感染性心内膜炎

感染性心内膜炎第一页，共四十四页，编辑于2023年，星期六

1.掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗原则

2.熟悉该病的病理和并发症

3.了解该病的病因和发病机理

讲授目的和要求第二页，共四十四页，编辑于2023年，星期六讲授主要内容概述病因发病机制病理临床表现并发症实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗第三页，共四十四页，编辑于2023年，星期六概述

感染性心内膜炎(infectiveendocarditis，IE)为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。瓣膜为最常受累部位第四页，共四十四页，编辑于2023年，星期六

分类：（一）根据病程：急性和亚急性（二）根据获得途径：卫生保健相关性、社区获得性和静脉毒品滥用（三）根据瓣膜材质：自体瓣膜、人工瓣膜心内膜炎第五页，共四十四页，编辑于2023年，星期六

类型临床特点急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎中毒症状明显轻病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏数周至数月感染迁移多见少见病原体金黄色葡萄球菌草绿色链球菌急性和亚急性感染性心内膜炎比较第六页，共四十四页，编辑于2023年，星期六自体瓣膜性心内膜炎第七页，共四十四页，编辑于2023年，星期六

一、病因（一）病原微生物细菌：链球菌占65％，葡萄球菌占25％

亚急性----草绿色链球菌最常见急性------金黄色葡菌球菌最常见其他：真菌、立克次体和衣原体（少见）第八页，共四十四页，编辑于2023年，星期六（二）感染途径

1.口腔、上呼吸道手术或操作（草绿色链球菌）

2.泌尿、生殖和消化道手术或操作（肠球菌和革兰氏阴性杆菌）

3.皮肤（葡萄球菌）第九页，共四十四页，编辑于2023年，星期六二、发病机制

（一）亚急性感染性心内膜炎

基础心脏病（二漏和主漏、室缺）

压力差

低压腔面受损（返流下游面）

高速射流、湍流

血小板微血栓和纤维蛋白沉着无菌性赘生物有菌赘生物

微生物菌血症血流动力学因素非细菌性血栓性心内膜炎短暂性菌血症细菌感染无菌性赘生物第十页，共四十四页，编辑于2023年，星期六感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物第十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期六

有菌赘生物的特点：

⒈内为血栓，中为细菌，外包纤维蛋白；

⒉抗生素难进入；

⒊质脆易脱落，形成菌性栓塞和感染扩散；

⒋致瓣膜破损、穿孔、腱索断裂。不易发生的腔面：

a.压差小—房缺、大室缺

b.血流缓慢—Af、心衰第十二页，共四十四页，编辑于2023年，星期六

发生亚急性感染性心内膜炎的三个条件：（1）有可以被微生物粘附的器质性心脏病（2）血循环中有可以粘附到心脏上去的微生物（3）粘附到心脏上的微生物能迅速繁殖而不被清除第十三页，共四十四页，编辑于2023年，星期六

（二）急性感染性心内膜炎

1.多无原发心脏病

2.细菌数量大、粘附力强（金葡菌）

高毒侵袭性。

3.主动脉瓣常受累第十四页，共四十四页，编辑于2023年，星期六

三、感染性心内膜炎病理

器质性心脏病

心内膜受损

BPC、纤维素

无菌赘生物

菌血症

有菌赘生物

心内感染血源播散脓血栓子免疫激活

心结构改变

心功能改变

关闭不全脓肿、断裂穿孔心包炎转移性脓肿细菌性动脉瘤动脉管壁破坏器官梗死脓肿关节炎心包炎微血管炎（皮肤征）脾大肾小球肾炎第十五页，共四十四页，编辑于2023年，星期六

四、临床表现

三大特征—

全身感染征心脏杂音征血管病变征

第十六页，共四十四页，编辑于2023年，星期六（一）全身感染的表现

1、发热（最常见的症状）

几乎均有发热，呈弛张低热（<39℃）、午后和晚上高；头痛、背痛、肌肉关节痛全身不适、乏力、盗汗、食欲不振和体重减轻等急性—呈暴发性败血症过程（高热、寒战）第十七页，共四十四页，编辑于2023年，星期六

2、脾脏肿大：见于15％～50％、病程>6周的患者

轻中度大、质软、无压痛，因免疫系统改变所致急性者少见第十八页，共四十四页，编辑于2023年，星期六3、贫血（常见突出症状）

进行性、轻中度、正细胞性、正色素性贫血，无网织红细胞增多。原因：感染抑制骨髓所致。第十九页，共四十四页，编辑于2023年，星期六（二）心脏杂音出现或改变（常见体征）

指出现新的杂音和原杂音性质改变。特别是急性者

特点：

1、发热病人突然出现器质性杂音，常累及二尖瓣和主动脉瓣，尤其是主动脉瓣关闭不全

2、基础心脏病杂音的性质、部位在短时期内出现变化，或出现新的杂音（特征性改变）第二十页，共四十四页，编辑于2023年，星期六（三）周围体征第二十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期六

⒈瘀点—以锁骨以上皮肤、口腔粘膜和睑结膜常见，成群出现，反复出现，持续数天

⒉指（趾）甲下线状出血睑结膜出血瘀点第二十二页，共四十四页，编辑于2023年，星期六⒊Roth斑—视网膜卵圆形出血斑Roth斑第二十三页，共四十四页，编辑于2023年，星期六⒋Osler结节—5～15mm、紫红色、高出皮肤、明显压痛、持续数天、多在手、足、指掌面Osler结节第二十四页，共四十四页，编辑于2023年，星期六⒌Janeway损害—手掌、足底无痛性出血红斑

多为非特异性，现已不多见。除Janeways结多见于“急性感染性心内膜炎”外，其他均以“亚急性”多见。第二十五页，共四十四页，编辑于2023年，星期六五、并发症

（一）心脏并发症

⒈心力衰竭：最常见。主动脉瓣受损占75％，二尖瓣占50％，三尖瓣占19％。

⒉心肌脓肿、AMI

⒊化脓性心包炎、心肌炎第二十六页，共四十四页，编辑于2023年，星期六（二）细菌性动脉瘤

⒈亚急性多见，多在病程晚期

⒉发生在近端主动脉、脑、内脏和四肢

⒊多无症状，不易确诊

⒋易破裂，致残、致死（三）迁移性脓肿

⒈多见于急性

⒉部位—肝、脾、骨髓和神经系统第二十七页，共四十四页，编辑于2023年，星期六（四）神经系统

⒈脑栓塞（５０％、三偏征）

⒉脑细菌性动脉瘤⒊脑出血（昏迷、颅压高、血性脑积液）

4.中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑炎（五）肾脏

⒈肾梗死—肾动脉栓塞（见于急性）

⒉继发性肾炎—免疫复合物引起（亚急性多见）第二十八页，共四十四页，编辑于2023年，星期六六、实验室和其他检查（一）常规检查

1）血液

（1）贫血（正色素、正细胞性）

（2)白细胞增高，核左移

(3)ESR显著升高

2）尿液

(1)肾栓塞—血尿

(2)继发性肾炎—管型尿、蛋白尿第二十九页，共四十四页，编辑于2023年，星期六（二）免疫学检查

１.丙种球蛋白升高

２.循环中免疫复合物

３.类风湿因子阳性

４.血清补体降低第三十页，共四十四页，编辑于2023年，星期六（三）血培养

直接而重要的方法，诊断依据，治疗依据。

【要求】

⒈对亚急性者：治疗前采血，每隔1小时采血1次，连续3次，若次日无细菌生长，重复采血3次，开始抗生素治疗；已用过抗生素者，停药2~7天后采血

2.对急性者：入院后3小时内，每隔1小时采血1次，连续3次后开始治疗第三十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期六

⒉抽静脉血量10~20ml/次

⒊作需氧和厌氧培养

4.培养时间不少于3周，并周期性作革兰染色涂片和次代培养（次代培养：将原代细胞培养物轻微消化后，再洗下分装至含新鲜培养液的培养管中继续培养，即为次代培养。）第三十二页，共四十四页，编辑于2023年，星期六(四）X线检查（五）心电图

第三十三页，共四十四页，编辑于2023年，星期六（六）UCG

⒈赘生物50％～75％（无赘生物、不可排除IE）

⒉明确基础心脏病、并发症第三十四页，共四十四页，编辑于2023年，星期六

七、诊断

临床表现、实验室和其他检查

阳性血培养对本病诊断有重要价值。

诊断线索：

基础心脏病伴下列之一者应考虑IE：

⒈不明原因发热，持续一周以上

⒉心脏出现新的杂音或原杂音性质发生改变

⒊不可解释的心衰、栓塞

⒋进行性贫血、脾大、皮肤血管征第三十五页，共四十四页，编辑于2023年，星期六IEDuke诊断标准（修订版）◆主要标准（一）血培养阳性

2次血培养均为一致的典型IE致病微生物：草绿色链球菌，牛链球菌，HACEK型，金黄色葡萄球菌；无原发灶的获得性肠球菌；或血培养持续阳性，均为同一致病微生物：至少2次血培养阳性，且间隔12h以上，4次阳性血培养中3次为同一致病微生物（第一次与最后一次血培养至少间隔1h）；Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度>1:800。（二）心内膜受累证据超声心动图阳性发现（人工瓣膜或复杂IE[瓣周脓肿]推荐使用TEE；其他患者推荐首选TTE）：血液返流束中可见瓣叶或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿；或新出现的人工瓣膜部分裂开；或新出现的瓣膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。第三十六页，共四十四页，编辑于2023年，星期六◆次要标准（一）易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者；（二）发热，体温>38℃；（三）血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及Janeway损害；（四）自身免疫现象：肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑以及类风湿因子；（五）致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据；（六）排除超声心动图的次要标准。确诊：满足2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。疑诊：满足1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准。第三十七页，共四十四页，编辑于2023年，星期六八、治疗

（一）抗微生物药物治疗

用药原则：①早期应用，送3～5次血培养后开始治疗；②充分用药，足量足程；③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；④病原微生物不明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球菌；⑤分离出病原微生物时，应作药敏试验第三十八页，共四十四页，编辑于2023年，星期六金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ号）②如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林③如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌)首选penicillin，1200万U～1800万U/d，4～6周，可加用阿米卡星penicillin过敏者选择头孢三嗪真菌感染

两性霉素B或氟康唑第三十九页，共四十四页，编辑于2023年，星期六

（二）外科治疗

人工瓣膜置换术的适应证①严重瓣膜反流致心力衰竭②真菌心内膜炎③虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发④虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞，超声检查，证实有赘生物(≥10mm)⑤主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿需手术