临床助理医师考试辅导：原发性脑损伤

临床助理医师考试辅导：原发性脑损伤

脑震荡是指头部受到撞击后马上消失的短暂性意识丢失及一过性的神经功能障碍，脑组织形态转变不明显。

1.临床表现以一过性的意识障碍和逆行性健忘为特征。意识丢失不超过30分钟。较重者伴有生命体征的转变，如面色苍白、出汗、血压下降、、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各生理反射迟钝或消逝等表现，但随着意识的恢复很快趋于正常。此后可能消失头疼、头昏、恶心、呕吐等病症，短期内可自行好转。神经系统检查可无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，CT检查无特别发觉。

2.治疗

（1）头颅CT.

（2）留院观看24小时。

（3）观看意识、瞳孔等生命体征及神经系统反响。

（4）对症治疗。

（5）留意并交代病情有可能恶化，如消失迟发性颅内血肿等。

（二）脑挫裂伤

脑挫裂伤可单发或多发。在颅脑减速伤中，多发生于着力点的对侧，即对冲性脑挫裂伤，常见于额极、颞极及其底面。在颅脑加速伤中着力点局部，如严峻的凹陷骨折之下也可发生。脑挫裂伤常合并外伤性蛛网膜下腔出血和急性硬脑膜下血肿。

1.临床表现

（1）意识障碍：受伤当时马上消失。意识障碍的程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围直接相关，绝大多数在半小时以上，重症者可长期持续昏迷。少数范围局限的脑挫裂伤，假如不存在惯性力所致的弥散性脑损伤，可不消失早期意识障碍。

（2）局灶病症与体征：受伤当时马上消失，与伤灶相应的神经功能障碍或体征，如运动区损伤消失锥体束征、肢体抽搐或偏瘫，语言中枢损伤消失失语等。发生在“哑区”的损伤，则无局灶病症或体征消失。

（3）头痛与恶心呕吐：可能与颅内压上升、自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血等有关，后者尚可有脑膜刺激征、脑脊液检查有红细胞等表现。

（4）颅内压增高与脑疝：为继发脑水肿或颅内血肿所致，使早期的意识障碍或瘫痪程度有所加重，或意识好转、糊涂后又变为模糊，同时又血压上升、心率减慢、瞳孔不等大以及锥体束征等表现。

2.治疗以非手术疗法为主，必要时辅以手术去除血肿及坏死组织，并且去大块骨瓣减压。

（1）一般疗法：包括输氧、头高位卧床休息；躁动患者冷静；昏迷深、呼吸道分泌物过多或肺部有湿啰音时，应准时吸痰，考虑作气管切开，以保持呼吸道通畅，预防肺部并发症；争取高压氧治疗；昏迷患者应禁食，开头每日经静脉给生理盐水500ml、10%葡萄糖液1500ml，伤后3天仍不能进食可鼻饲。

（2）掌握脑水肿：因伤后2～4日脑水肿达顶峰，2周左右消逝，故最初几天为防治重点。

主要采纳：

1）低温疗法：常以冬眠1号一个剂量参加10%葡萄糖500ml缓慢静脉滴注，同时使用冰帽、在四周大血管位置放冰袋，酒精浴等物理降温，使肛门温度保持在34摄氏度左右，冬眠时间因病情而异，一般为3～4日，老人、幼儿、血压下降者不宜用冬眠药物。

2）激素疗法：常静脉滴注地塞米松l0～50mg／d，连续3～4日；脱水利尿，可酌情选用20%甘露醇，30%尿素、l0%甘油、20%白蛋白液及呋塞米等，交替静滴3～6日。

（3）抗惊厥：药物首选硫喷妥钠，按小剂量缓慢静脉注射，直至惊厥或癫痫停顿。

（4）腰椎穿刺：适用于头痛严峻，并有明显脑膜刺激征的患者，每天或隔天腰穿一次缓慢放出血性脑脊液20ml左右，但疑有颅内血肿或颅内压过高者，不应做腰穿，避开发生枕骨大孔疝。

（5）手术减压：广泛脑挫裂伤，伴有严峻脑水肿特殊是颅内血肿者，可开颅去除血肿及坏死的脑组织，并彻底止血，然后切除大块骨瓣减压。

（6）加强护理：准时去除口腔、气管内的分泌物，确保呼吸道通畅；留意眼、耳、鼻、口腔卫生，防止角膜枯燥及溃疡的发生；维护皮肤清洁、枯燥，隔2～3小时翻身一次，以防坠积性肺炎和褥疮；放置导尿管，保持大便通畅，避开因膀胱，结肠膨胀过度而上升颅内压等。

（三）原发性脑干损伤

原发性脑千损伤不同于因脑疝所致的继发性脑干损伤：其病症与体征在受伤当时即已消失，不伴有颅内压增高表现。单独的原发性脑于损伤较少见，常与充满性脑损伤并存。

1.临床表现受伤当时马上昏迷，昏迷程度较深，持续时间较长。其昏迷缘由与脑干网状构造受损、上行激活系统功能障碍有关。瞳孔不等、极度缩小或大小多变，对光反响无常；眼球位置不正