病案析专题知识讲座

病例分析1、患者，女性，60岁。

23年来反复出现咳嗽，咯白色泡沫样痰，时而咯黄痰，并出现气短，尤以过劳、受凉后症状明显。近1周来出现少尿伴双下肢水肿，口服双氢克尿噻及氨苯蝶啶治疗效果不佳而入院。体格检验：T：37.9℃，P：120次/min，R：24次/min，BP：112/75mmHg。

神志清楚，端坐位，呼吸略促，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，肺肝界位于右锁骨中线第六肋间，叩诊过清音，双肺下野可闻及干湿性啰音。

剑突下可见心脏搏动，心浊音界不易叩出，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，心律规整；心率：120次/min。腹软，肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm，剑突下4.0cm，双下肢水肿。辅助检验：

1.心电图显示：窦性心律，肺型P波，电轴右偏+120。，重度顺钟向转位，RV1+SV5≥1.05mV；

2.胸片显示：两肺纹理增多、增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；肺动脉段明显突出，其高度≥7mm；右心室增大征。

question1.该病最可能旳诊疗是什么？question2.该病X线体既有那些？question3.急性加重期旳治疗原则。解答：

[入院诊疗]慢性肺源性心脏病诊疗根据：

根据我国修订旳“慢性肺心病诊疗原则”，患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全体现。

如颈静脉怒张、肝脏肿大压痛、肝颈静脉反流征阳性，下肢水肿及静脉高压等，并有前述旳心电图、X线体现，即可作出诊疗。慢性肺心病X线所见：1.右肺下动脉干扩张:横径≥15mm;右肺下动脉横径/气管横径≥1.07;动态观察下横径增宽≥2mm;2.肺动脉段隆起≥3mm;3.肺动脉中央扩张,外周纤细,呈残根状;4.右前斜位,肺动脉圆锥锥高≥7mm;5.右心室增大(心尖上凸,右心缘隆起。

治疗原则主动控制感染，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。

2、患者男，15岁。在春季登山比赛中，突觉鼻痒、胸闷、气促，当即被送往医院。既往曾有类似病史，有食鱼、虾过敏史。体格检验：体温36.7℃，脉搏90次/min，呼吸28次/min，血压113/75mmHg。神志清楚，呼吸急促，呼气性呼吸困难，口唇紫绀，胸廓胀满，双肺可听到广泛旳哮鸣音，呼气延长，未听到湿性罗音。心音纯，心律规整，心率90次/min。腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。

辅助检验：X线胸片示两肺透亮度增长，呈过分充气状态。血常规WBC8.0×109/L，N72%，L21%，E7%。血气分析pH7.35，PaO235mmHg。问题：1、诊疗及其根据？2、该病应与哪些疾病鉴别？怎样鉴别？3、控制该病急性发作可选用哪几类药物？4、重症时怎样处理？3、男性,23岁,工人,因高热、咳嗽5天急诊入院。患者5天前洗澡受寒后出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰少呈铁锈色，无痰中带血，无胸痛。门诊给口服先锋霉素Ⅵ止咳、退热剂3天后不见好转，体温仍波动于38.5℃至40℃，病后纳差，睡眠不好，大、小便正常，体重无变化。既往体健，无药物过敏史。个人史家族史无特殊。查体：T39℃，P100次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。急性热病容，神志清楚，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（－），气管居中。左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻湿性啰音，叩诊心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未及，病理反射未引出。试验室检验：Hb140g/L,WBC12×109/L，N82%,L18%,PLT180×109/L;尿常规（－）；粪便常规（－）。问题1、写出诊疗及诊疗根据。2、与那些疾病相鉴别鉴别诊疗？怎样鉴别。3、进一步还需做那些检验？成果会怎样？4、治疗原则。诊疗及诊疗根据本例初步印象是：左叶肺炎（肺炎球菌性）。其诊疗根据是：病史中急性起病，着凉后寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰。左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻及湿性啰音。血WBC增高，中性粒细胞百分比增高。鉴别诊疗（1）其他类型肺炎①干酪样肺炎：呈低热，痰中易找到结核杆菌；②葡萄球菌肺炎：痰呈脓性量多，培养葡萄球菌阳性；③革兰阴性杆菌肺炎：常为院内取得性感染，痰细菌培养可证明诊疗。（2）急性肺脓肿早期不易鉴别诊疗，但随病程进展会咳出大量浓臭痰。（3）肺癌多见于中年以上人群，病程长，感染中毒症状不重。进一步检验

根据初步诊疗与鉴别诊疗，为确诊应作：（1）X线胸片，可见左肺炎症阴影。（2）痰直接涂片或培养细菌学检验可证明致病菌。治疗原则（1）抗菌药物治疗首选青霉素，对青霉素过敏或耐药者可用氟喹诺酮类。（2）对症支持治疗。

4、男性，30岁，技师，因低热伴咳嗽1个月来诊。患者于1个月前受凉后出现低热，下午明显，体温不超出38℃。咳嗽，咳少许白色粘痰，无咯血和胸痛，自以为感冒，服用多种抗感冒药和止咳药，无明显好转，因工作忙未去医院检验，但逐渐乏力，工作力不从心，有时伴夜间盗汗。病后进食和睡眠稍差，体重稍有下降（详细未测量），二便正常。既往体健，无结核和支气管、肺疾患史，无药物过敏史。平时不吸烟，有肺结核接触史。查体：T37.8℃,P86次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。一般情况无明显异常，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（－），气管居中。右上肺叩诊稍浊，语颤稍增强，可闻及支气管肺泡呼吸音和少许湿性啰音，心腹检验未见异常。试验室检验：Hb130g/L，WBC9.0×109/L,N68%,L32%,PLT138×109/L,ESR35mm/h；尿常规（－），粪便常规（－），PPD试验强阳性。问题：1、写出诊疗及诊疗根据。2、与那些疾病相鉴别鉴别诊疗？怎样鉴别。3、进一步还需做那些检验？成果会怎样？4、治疗原则。1.诊疗及诊疗根据本例初步印象是：右上叶侵润型肺结核。其诊疗根据是：（1）病史中有低热、咳嗽、咳少许白色粘痰、乏力、有时伴盗汗等结核中毒症状，有结核病接触史。（2）右上肺叩诊稍浊，语颤稍增强，可闻及支气管肺泡呼吸音和湿性啰音。（3）化验血沉增快。PPD试验强阳性。2.鉴别诊疗（1）肺炎球菌肺炎起病急骤、高热、寒战、咳铁锈色痰，抗生素治疗有效。（2）肺脓肿病变多位于下叶，咳嗽有大量浓臭痰。（3）肺癌虽有消瘦、乏力，但无明显感染中毒体现，常有刺激性咳嗽。3.进一步检验根据初步诊疗与鉴别诊疗，为确诊应作：（1）X线胸片