第三章-分娩期妇女的护理课件

第三章

分娩期妇女的护理第一节决定分娩的因素【决定分娩的因素】产妇心理产道产力胎儿一、产力（一）子宫收缩力（宫缩）：临产后主要的产力迫使宫颈管变短、消失、宫口扩张先露部不断下降胎儿及胎盘娩出（一）子宫收缩力特点（贯穿整个产程）

1.节律性

2.对称性和极性

3.缩复作用一、产力

1.节律性30秒/5-6分钟60秒/1-2分钟25~30mmHg40~60mmHg100~150mmHg（一）子宫收缩力特点

2.对称性和极性（一）子宫收缩力特点正常宫缩起自两侧子宫角部（受起搏点控制），迅速向子宫底中线集中，左右对称，然后以每秒约2cm的速度向子宫下段扩散，约15秒均匀协调地遍及整个子宫，此为子宫收缩的对称性。3.缩复作用

子宫收缩时，其肌纤维缩短变宽，收缩之后肌纤维虽然重新松弛，但是不能完全恢复到原来的长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，这种现象称为所复作用（一）子宫收缩力特点（二）腹肌膈肌收缩力（辅助力量）促使胎儿娩出促使胎盘娩出（三）肛提肌收缩力协助胎头内旋转、仰伸、娩出利于胎盘娩出一、产力产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道（真骨盆）骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆轴与骨盆倾斜度软产道子宫下段形成骨盆底组织、阴道及会阴的变化二、产道（一）骨产道二、产道1.骨盆入口平面：为真假骨盆的交接面，呈横椭圆形，影响胎儿入盆

前后径：又称真结合径，11cm

横径：两侧髂耻缘间的最大距离，13cm

斜径：左右各一。左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径；右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为左斜径，12.75cm2.中骨盆平面：最狭窄的平面，呈纵椭圆形，影响胎儿顺利通过骨盆中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm中骨盆横径（坐骨棘间径）：两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm（一）骨产道二、产道3.骨盆出口平面：有两个不在同一平面但有共同底边的三角形组成，影响胎儿出盆出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，11.5cm横径：也称坐骨结节间径9cm

（一）骨产道二、产道

前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，6cm

后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，

8.5cm二、产道骨盆出口平面：4.骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴：连接骨盆各假象平面中点的曲线，胎儿沿此轴娩出（曲而不直）。

（一）骨产道二、产道4.骨盆轴与骨盆倾斜度倾斜度：妇女直立时，骨盆入口平面与地面所形成的角度。骨盆入口平面与地平面之角度60°

（一）骨产道二、产道子宫下段形成非孕时长约1cm，临产后长达7～10cm二、软产道筒状变薄前短后长宫颈管消失：初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张。经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行。宫口扩张：临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指。宫口开全时达10cm。二、软产道三、胎儿（一）胎儿大小胎头颅骨胎头径线三、胎儿（一）胎儿大小（二）胎位矢状缝及前、后囟门对判断胎方位很重要。

思考：为什么头位胎儿比臀位胎儿易娩出？（三）胎儿畸形四、精神心理因素分娩应激既可以产生生理上的应激，也可以产生心理上的应激。产妇的精神心理因素能够影响机体内部的平衡、适应力和健康。第二节枕先露的分娩机制【分娩机制】分娩机制胎儿先露部为适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列的适应性转动，以其最小径线通过产道的过程。包括衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转。分娩机制各动作虽分别介绍，却是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程。1.衔接-------入盆【分娩机制】特点：1、胎儿呈半俯屈状态2、以枕额径衔接

3、经产妇与初产妇衔接时间不同

2.下降（1）贯穿在分娩全过程中，与其他动作相伴随（2）呈间歇性（3）临床上以观察胎头下降的速度作为判断产程进展的重要标志3.俯屈

盆底肛提肌阻力【分娩机制】俯屈下降4.内旋转

第一产程末或第二产程盆底肛提肌收缩力5.仰伸6.复位及外旋转7.胎儿娩出【分娩机制】衔接内旋转下降俯屈复位及外旋转仰伸胎身娩出【分娩机制】第三节先兆临产及临产诊断（一）先兆临产1.假临产2.轻松感（胎儿下降感）3.见红：临产前24～48小时出现，是分娩即将开始比较可靠的征象（二）临产诊断规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇时间5～6分钟左右进行性子宫颈管消失宫颈口扩张胎先露下降（三）总产程及产程分期

总产程：规律宫缩至胎盘娩出第一产程：规律宫缩至宫口开全

初产妇11～12h

经产妇6～8h第二产程：宫口开全至胎儿娩出

初产妇1～2h

经产妇数分钟至1h

第三产程：胎儿娩出至胎盘娩出

约需5～15分钟，不超过30分钟第四节分娩期的护理管理（一）临床表现规律宫缩：产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛”宫口扩张：临产后规律宫缩的结果胎先露下降：决定能否经阴道分娩的重要观察项目胎膜破裂：羊膜腔内压力增加到一定程度时，胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时第一产程妇女的护理（二）护理1．健康史（1）一般情况（2）此次妊娠情况（3）过去妊娠情况（4）既往病史及家族史【护理评估】2．身体状况（1）一般情况（2）胎儿宫内情况（3）产程进展情况3．心理-社会支持状况（1）心理状况（2）产妇的支持系统（二）护理【护理评估】4．辅助检查胎心监护仪、B超、胎儿头皮血等血尿常规、血型、凝血常规及交叉配血试验、肝肾功能、心电图等（二）护理【护理评估】1．疼痛与子宫收缩有关2．舒适度改变与子宫收缩、环境等有关3．焦虑与担心本身及胎儿安危，害怕分娩不顺利有关【护理诊断/问题】（二）护理1．产妇表示疼痛程度减轻。2．产妇能配合助产士改变不适情况。3．产妇焦虑程度减轻。【护理目标】（二）护理【护理措施】1．一般护理（1）观察生命体征：在宫缩间歇时测量血压。（2）活动和休息：若初产妇宫口近开全或经产妇宫口已扩张至4cm时，应进产房准备接生。（3）补充液体和热量（4）清洁与舒适（二）护理（5）排尿和排便：每2～4小时排尿1次

若初产妇宫口扩张＜4cm，经产妇＜2cm时，可用温肥皂水灌肠：灌肠溶液为0.2﹪肥皂水500～1000ml，温度39～42℃。

灌肠禁忌证：胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、妊娠期高血压疾病、严重心脏病、胎儿宫内窘迫、宫缩过强估计在1小时即将分娩者。【护理措施】1．一般护理（1）子宫收缩内容：

定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇时间，并予以记录

方法：手测；胎儿监护仪（全面反映宫缩的客观指标）

2．观察产程【护理措施】（2）胎心：

若胎心率超过160次/分或少于120次/分，或节律不规则，提示胎儿宫内窘迫。2．观察产程【护理措施】听诊器胎心监护仪（至少20分钟/次）潜伏期每1-2小时听胎心1次活跃期每15-30分钟听胎心1次宫缩间歇期听胎心

可观察胎心率异变及其与宫缩、胎动关系（3）宫口扩张及先露部下降：2．观察产程【护理措施】宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期

潜伏期------从正式临产到宫口扩张3cm。约需8小时，

最多不超过16小时。活跃期------宫口扩张3-10cm。约需4小时，最多不超过

8小时。

加速期宫口扩张3-4cm最大加速期宫口扩张4-9cm减速期宫口扩张9-10cm（3）宫口扩张及先露部下降

胎头下降曲线以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明：

胎头颅骨最低点平坐骨棘时，以“0”表示

在坐骨棘平面上1cm时，以“-1”表示

在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表示

余依此类推

2．观察产程【护理措施】绘制产程图2．观察产程【护理措施】（4）胎膜破裂：胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出。一旦胎膜破裂，应立即听取胎心，同时注意观察羊水性状、颜色、量，并记录破膜时间。2．观察产程【护理措施】（5）肛门检查2．观察产程【护理措施】（6）阴道检查：

2．观察产程【护理措施】3．疼痛与心理护理如呼吸训练和放松技巧、轻抚腹部和骶骨加压法、陪伴分娩，导乐分娩，水下分娩等2．观察产程【护理措施】二、第二产程妇女的护理（一）临床表现

子宫收缩增强排便感，会阴渐彭隆和变薄，肛门松弛胎儿下降及娩出：“胎头拨露”“胎头着冠”抬头、胎肩、胎体相继娩出（二）护理1．健康史2．身体状况评估子宫收缩的持续时间、间歇时间及强度；密切关注胎心变化；观察产妇是否能正确使用腹压，观察胎先露下降、胎头拨露和着冠情况；评估会阴部条件结合胎儿大小，判断是否需要行会阴切开术。3．心理-社会支持状况4．辅助检查胎儿监护仪【护理评估】【护理诊断/问题】1．疼痛与子宫收缩有关2．有受伤的危险与可能发生会阴撕裂，新生儿产伤有关3．焦虑与担心分娩是否顺利和胎儿是否健康有关（二）护理【护理目标】1．产妇及新生儿没有受伤。2．产妇情绪稳定，正确使用腹压，积极配合，分娩经过顺利。（二）护理【护理措施】1．密切观察产程宫缩、胎头下降勤听胎心：5～10分钟1次。2．指导产妇屏气宫口开全后，指导产妇运用腹压3．接产准备初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4㎝，应将产妇送至分娩室准备接生。（二）护理外阴消毒顺序：大小阴唇、阴阜、大腿内上1/3、会阴及肛门周围【护理措施】接产准备肥皂水棉球擦洗温开水冲洗消毒液冲洗擦干铺巾准备接生物品准备①产包；②新生儿睡床、暖箱接产者的准备：

刷手消毒、穿接生衣、戴消毒手套等，肛门处用双层无菌巾遮挡

【护理措施】接产准备（1）接产要领：正确保护会阴，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇期缓慢通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键。胎肩娩出时也要注意保护好会阴。【护理措施】接产（2）接产步骤：接生者站在产妇右面，当胎头拔露使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。【护理措施】接产【护理评价】产妇没有会阴撕裂。新生儿没有头颅血肿、锁骨骨折等产伤。产妇情绪稳定，能正确使用腹压，积极配合，分娩过程顺利。三、第三产程妇女的护理（一）临床表现

胎盘剥离征象（1）子宫底变硬呈球形，宫底升高达脐上

（2）阴道口外露的一段脐带自行延长

（3）阴道少量流血

（4）在耻骨联合上方轻压子宫下段时，子宫体上升而外露的脐带不再回缩

胎盘剥离娩出方式（1）胎儿面娩出式（多见）（2）母体面娩出式特点：胎盘先娩出，随后见少量阴道流血特点；先有较多阴道流血，然后胎盘娩出（二）护理1．健康史2．身体状况（1）产妇：识别胎盘剥离征象。胎盘娩出后，检查胎盘胎膜是否完整检查软产道损伤情况。产后2小时重点监测产妇的血压、脉搏、子宫收缩、阴道出血量等生理状况。（2）新生儿：进行阿普加评分3.心理-社会支持状况

【护理评估】

胎盘剥离时子宫的形状组织灌注量不足与产后出血有关有亲子依恋改变的危险与产后疲惫、会阴伤口疼痛或新生儿性别与期望不符有关（二）护理【护理诊断/问题】

协助胎盘娩出【护理措施】

1．产妇护理确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时按压宫底、牵拉脐带，协助胎盘娩出

检查胎盘胎膜软产道检查【护理措施】

1．产妇护理检查胎盘小叶有无缺损、胎膜是否完整等

会阴裂伤分为3度：

Ⅰ度：裂伤部位限于会阴后联合、会阴皮肤、阴道粘膜

Ⅱ度：除裂伤外，还有会阴肌肉裂伤，但肛门括约肌完整

Ⅲ度：会阴粘膜、会阴体、肛门括约肌完全裂伤，甚至直肠裂伤预防产后出血【护理措施】

1．产妇护理①如易发生宫缩乏力者，应在胎儿前肩娩出时，给予催产素20U肌肉注射(或麦角新碱0.2mg)静注

②胎盘延迟娩出者，可轻按压子宫或静脉注射宫缩剂，无效再行手取胎盘术

产后观察：产后2小时是产后出血的高发时间段，又称之为第四产程。【护理措施】

1．产妇护理内容：注意宫缩、宫底高度、膀胱充盈、阴道流血量、会阴、阴道有无血肿等，并测量血压、脉搏异常情况及处理：

1、如阴道流血量不多，但宫缩不良、宫底上升者，提示宫腔内有积血

2、如产妇自觉有肛门坠胀感，多提示有阴道后壁血肿

应挤压宫底排出积血，

并予宫缩剂

应行肛查，确诊后及

时处理

（1）清理呼吸道（2）阿普加评分（Apgarscore）及意义体征012心率0<100>100呼吸0慢、不规则佳刺激反应无反应有动作如皱眉哭、喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动皮肤颜色苍白躯干红、四肢青紫全身红【护理措