腹腔镜下辅助直肠癌根治术手术笔记

腹腔镜下辅助直肠切除术护理笔记皖南医学院第二附属医院直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。但因其位置深入盆腔，解剖关系复杂，切除范围包括癌肿，足够的两端肠段，已侵犯的邻近器官的全部或部分，四周可能浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结。病例介绍：1、 一般情况：患者代某某，女，58岁2、 病史：大便带血1年余，电子肠镜检查提示距肛缘12cm可见环周粘膜呈菜花样增生，病理提示直肠腺癌。应用解剖： 1.直肠的血液供应来自3支血管。来自肠系膜下动脉的直肠上动脉是直肠的主要血管。直肠上动脉位于直肠膜系中，因此通常需要在直肠切除平面予以离断。起源于骼内动脉的直肠中动脉通常是一只很细的血管，很多人这支动脉缺如。直肠中动脉穿过盆腔丛，成为所谓的直肠侧韧带的组成部分。直肠下动脉来自于阴部内动脉。这支动脉比较恒定，行直肠前切除后成为直肠的主要供血血管。直肠上静脉接受直肠的主要静脉引流，汇入直肠下静脉或门静脉，直肠下静脉引流下端直肠和肛管，并通过痔丛与体循环交通。直肠的淋巴结向三个方向：主要是沿着肠系膜下动脉向上行走，至于下端直肠和肛管的淋巴走向，侧方走向骼动脉，下方走向腹股沟淋巴结。适应证肿瘤下缘在肛门口以上超出12cm的直肠、乙状结肠癌。局限在乙状结肠下段和直肠上段的多发性息肉。麻醉方式 气管插管静脉复合麻醉手术体位：膀胱截石位腿架高度不超过病人大腿长度的2/3，在胭窝处垫硅胶垫，臀部垫软枕，用四头带将膝部固定在腿架上，电极板放置小腿肌肉丰富处，双手内收于身体两侧。手术方式 经腹腔镜下辅助直肠切除术（Dixon）一般器械准备：剖腹包，手术衣，剖腹器械，胸止，大S拉钩，肠钳，荷包钳及荷包线，电刀，无菌手套若干，切口保护膜，手术刀片（11#，22#），吸引器及吸引装置，石蜡油等特殊器械准备：腹腔镜手术成套系统设备（主要有30°镜头，穿刺针，无损伤抓钳，钛夹钳及钛夹，Hemolok锁扣夹等）气腹机、超声刀、腹腔镜手术器械、一次性圆形吻合器、切割闭合器等。术前逐一检查确保仪器、器械的灭菌效果及工作状况良好。手术步骤切口左侧正中旁切口。探查腹腔检查病灶部分有无转移灶，决定手术的切除范围，并估计操作中可能遇到的困难。对癌肿病人，切除范围应向上距癌肿至少6cm，向下3cm〜5cm，在肛提肌以上至少2.5cm，以利吻合。分离乙状结肠系膜根部用超声刀沿骼血管及腹主动脉表面打开右侧后腹膜，寻扎肠系膜下动脉并于根部上hemlok结扎，同法处理肠系膜下静脉，清除肠系膜根部淋巴结。再切开乙状结肠系膜根部两侧的后腹膜，向上直达脾曲，向下达直肠膀胱凹（女性达直肠子宫凹），分离腹膜后脂肪和淋巴结，期间注意妥善保护输尿管，向下切断两侧直肠侧韧带。分离直肠前、后间隙根据切除范围分离直肠前、后间隙，使直肠前侧与膀胱后壁（女性为子宫）分离，后侧与骶骨岬部分离。分离至肿瘤以下3~5cm处裸化直肠，并用腔镜下切割闭合器切断肠管，沿左侧经腹直肌做一约直径3cm大小切口，置切口保护套，将肠管提出体外于预定处上肠钳并切断，移除标本，将吻合器头端置入近端肠管并作荷包缝合，再放入体内，封闭切口。重新置气腹，将吻合器杆从肛门置入与吻合器头端吻合，击发后检查吻合口满意，无活动性出血及渗血，再次检查腹腔内无活动性出血，清点器械纱布无误后置腹腔双套管一根于骶前并从Trocar引出体外接引流袋。9.退出器械，并缝合各个切口。七.洗手护士的配合常规准备器械护士于术前30min洗手上台，检查器械的完整性，与巡回护士共同清点器械数目。常规腹部会阴部消毒铺巾，将各种导管、镜头、超声刀均分别固定于手术台上，递与巡回护士连接于仪器上，并检查调试其清晰度。递给术者2把布巾钳提起腹壁，护士递11号尖刀，在患者脐上缘切开约1cm小口，递10mm穿刺器，以旋转方式垂直入腹腔，立即连接CO2输入管，待注入气体达12~15mmg,抽出穿刺器锥芯插入腹腔镜。在腹腔镜直视下，用尖刀分别在左右中腹稍偏下方穿刺置入5mm套管。于耻骨联合上方偏右穿刺置入12mm套管供操作用护士需递上超声刀、分离钳、无损伤抓钳等器械给术者，游离出直肠及肠系膜下动、静脉，于肠系膜动脉根部游离血管，护士准备好钛夹并给术者正确上钛夹定位，同时准备好无菌塑料套袋及直线切割吻合器，并保护好切口，术中做好相对的‘有瘤区‘无瘤区的划分。拖出游离好的直肠远侧断端及乙状直肠，递给术者刀片、肠钳切除并移去肿瘤段肠管标本。不可用手直接接触标本，如接触及时更换手套。备好并递上环形吻合抵钉座，收紧荷包线并扎紧后放回腹腔备辅助术者自肛门插入吻合器操作杆完成结直肠端端吻合。大量温蒸馏水加5Fu冲洗腹腔，留置引流管，与巡回护士逐一清点器械、缝针、敷料无误后关腹。八.巡回护士的配合 1.病人准备术前1天到病房首先通过查阅病历及与主管医生联系，了解患者的一般情况和生命体征，收集患者相关资料;然后再探访患者，向患者说明从进入手术室到离开手术室的大体过程，了解患者全身情况及血管充盈度，询问患者的不安和担心的情况，告之其手术治疗的目的、优点，消除疑虑，树立信心，以良好的心理状态迎接手术和麻醉。访视结束，根据获得患者相关疾病资料制订护理措施。2.房间准备于术前60min打开层流开关，调节室温在22T-25T，湿度40%〜60%。接患者进入手术室并认真核对，严格三方核查制度，主动与患者沟通以缓解患者紧张、恐惧的情绪，以留置针在左上肢建立静脉通路，外接三通管以方便输液给药。协助麻醉师进行气管插管全麻。麻醉后将患者摆置于头低足高截石位，臀部垫一张海绵垫，将肩托妥善固定于肩部及骼嵴处，内垫棉垫避免受压。患者双腿分开角度100°〜110°，以利于术野的暴露。摆放好腹腔镜及超声刀等仪器，正确连接并测试，调整好各种仪器、导线及操作部件。建立人工气腹时配合调节气腹压力至13〜15MMHG(1MMHG=0.133KPA)。术中密切关注患者生命体征变化，避免发生意外，保证输液、灌注、吸引的通畅及台上所需物品的供应。认真清点，并记录术中标本妥善管理术后做好病人护送及交接做好手术间的清洁及整洁九.护理体会 腹腔镜下直肠癌根治术已在大量临床研究中被证明可取得与开腹手术相似的近期和远期疗效，且具有损伤小、术野广、并发症少、术后恢复快等优势，此项技术在我院开展时间不长，患者在手术有效性、安全性方面有一定顾虑，因此术前一天巡回护士应对患者进行访视，耐心介绍该手术的优点及安全性，有效的心理干预有助于减轻患者紧张、恐惧心理，使患者以平静的心态接受手术并平稳度过围术期。腹腔镜手术器械较为精密、复杂、贵重，操作技术要求较高，这就要求护士能够熟练安装和掌握各仪器的性能、作用，以准确无误的术中配合来保证手术顺利进行。注意体位的摆放，应兼顾术野的充分暴露及患者的舒适、无副损伤，我们在麻醉后采用膀胱截石位，垫一张海绵垫适当抬高臀部，妥善固定肩部及骼嵴并避免受压，患者双腿分开角度100°〜110°，可以获得良好的术野暴露和操作舒适度。严格掌握无菌、无瘤操作规程，手术用物需严格灭菌，研究发现腹腔镜操作器械及切口处有肿瘤细胞，其直接污染可导致肿瘤细胞播散因此无瘤操作对提高预后，延长无瘤生存期更为关键，离断肠管前应先做好与其他组织和切口的保护性隔离，以减少或避免感染及肿瘤细胞的种植转移，关腹前用温蒸馏水加5FU对腹腔、创面进行冲洗。术中术者多专注于术野，所需手术用品均由护士传递，这就要求洗手护士要熟悉手术步骤，才能准确无误的传递手术器械，一般腹腔镜手术器械设备较为贵重，需轻拿