正常胃生理解剖及胃癌最近进展

正常胃生理解剖及胃癌最近进展第一页，共三十五页，编辑于2023年，星期日胃的解剖位置大约位于人体的左上腹；是消化道最中最膨大的部分，成年人胃容量大约1-2L。第二页，共三十五页，编辑于2023年，星期日胃的解剖

通过贲门口上接食管，幽门口下接十二指肠；幽门部第三页，共三十五页，编辑于2023年，星期日胃的生理功能

储存、消化（化学性作用、机械性研磨）

使食物与胃液充分混合形成食糜，以利于进一步消化和吸收。进食后5分钟即开始蠕动，蠕动波起自胃体中部，逐步向幽门推进，频率约3次/分。

排空一般水只需10分钟就从胃排空，糖类需2小时以上，蛋白质排空较慢，脂肪最慢，混合性食物需4～6小时。整个过程：交替、间断。第四页，共三十五页，编辑于2023年，星期日胃的生理功能吸收功能

在正常胃组织、胃液中，还存在着一种由壁细胞分泌的与维生素B12吸收有关的物质（内因子）。内因子与维生素B12结合，保护维生素B12在肠腔内不容易被破坏，还能吸附在回肠壁的受体上，有利于回肠上皮细胞对维生素B12的吸收。缺乏内因子，会产生恶性贫血。神经-体液调节：

由壁细胞分泌的盐酸能激活胃蛋白酶原、提供适宜的酸性环境；杀死随食物进入胃内的微生物；盐酸进入小肠后还可促进胰液、肠液、胆汁的分泌；由胃粘膜的表面上皮细胞、胃腺的粘液细胞及贲门腺、幽门腺所分泌的粘液中含有多种大分子物质，如蛋白质、糖蛋白、粘多糖等，其中糖蛋白是粘液中的主要组分；粘液分泌后构成屏障，有中和胃酸、抵抗胃蛋白酶消化胃壁的作用。第五页，共三十五页，编辑于2023年，星期日紧张性收缩：胃壁平滑肌缓慢而持续的收缩。

作用：保持胃的正常形状和位置，不致出现胃下垂。容受性舒张：进食时反射性引起胃壁平滑肌的舒张。

作用：增加胃容纳和贮存食物。蠕动：蠕动波起自胃体中部，逐步向幽门部推进。

受慢波电位的控制。

作用：使食糜与胃液充分混合和研磨。胃的运动第六页，共三十五页，编辑于2023年，星期日胃的容纳胃的蠕动第七页，共三十五页，编辑于2023年，星期日胃癌：起源于胃壁内表层的粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，可发生于胃的各个部位（胃窦幽门区最多、胃底贲区次之、胃体部略少），可侵犯胃壁的不同深度和广度。早期胃癌：癌灶局限在粘膜内或粘膜下层。进展期胃癌：侵犯肌层以上或有转移到胃以外区域。胃癌什么是胃癌？第八页，共三十五页，编辑于2023年，星期日胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位。胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位，而在我国胃癌居城市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位。特点：三高—发病率高30－70/10万、复发转移率高>50%、死亡率高>30/10万；三低—早诊率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50%。胃癌什么是胃癌？第九页，共三十五页，编辑于2023年，星期日胃癌的临床表现上消化道症状，早期缺乏特异性：

1)上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐；

2)呕血与黑便、贫血、体重下降。体征：

1)上腹部深压痛、肿块；

2)左锁骨上淋巴结肿大；

3)直肠指诊触及肠壁外肿块；

4)腹水。第十页，共三十五页，编辑于2023年，星期日胃镜检查+病理活检（首选）超声内镜检查X线钡餐检查B超或CT检查肿瘤标志检测（CEA、CA199、CA72-4、CA12-5、胃蛋白酶原等）胃癌的诊断与检查第十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期日早期胃癌局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其有无淋巴结转移；根据形态分为隆起型、表浅型、凹陷型；早期胃癌经手术切除治疗，预后颇为良好，小黏膜癌、浅表癌术后10年存活率可达90％；普查人群发生率30～50％，一般16～24％；第十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期日

Ⅰ型（隆起型）：广基无蒂，常>2cm；Ⅱ型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型；Ⅱa型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，<0.5cm；Ⅱb型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状；

Ⅱc型（浅表凹陷型）：凹陷<0.5cm，底面粗糙；Ⅲ型（凹陷型）：黏膜糜烂比Ⅱc型深，但不超过黏膜下层。早期胃癌内镜分类法早期胃癌肉眼形态第十三页，共三十五页，编辑于2023年，星期日隆起型（I型）早期胃癌表面隆起型（IIa型）早期胃癌凹陷型（III型）早期胃癌混合型早期胃癌第十四页，共三十五页，编辑于2023年，星期日概念：癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展期胃癌。一般称浸润肌层为中期，超出肌层者为晚期胃癌。晚期临床概念：1）TNM:T4或N3或M1中的任一项；2）非根治性手术:姑息切除,改道手术,探查术；3）根治术后复发转移又不能再手术切除者。进展期胃癌第十五页，共三十五页，编辑于2023年，星期日Ⅰ型：结节型，肿瘤向胃腔内生长隆起。Ⅱ型：溃疡限局型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚。Ⅲ型：溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见。Ⅳ型：弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃(linitisplastica)。进展期胃癌（Bormann分型）第十六页，共三十五页，编辑于2023年，星期日进展期胃癌Bormann分型息肉（肿块）型无浸润溃疡型（病灶与正常胃界限清楚）

有浸润溃疡型（病灶与正常胃界限不清）弥漫浸润型第十七页，共三十五页，编辑于2023年，星期日淋巴转移:

占胃癌转移的70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结。由于腹腔淋巴结与胸导管直接交通，故可转移至左锁骨上淋巴结。直接浸润:

浸润型胃癌可沿粘膜或浆膜直接向胃壁内、食管或十二指肠发展。癌肿一旦侵及浆膜，即容易向周围邻近器官或组织如肝、胰、脾、横结肠、空肠、膈肌、大网膜及腹壁等浸润。血行转移:

部分患者外周血中可发现癌细胞，发生较晚，最常见是肝转移。腹腔种植:

癌细胞脱落时也可种植于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱陷窝等处。胃癌转移扩散途径第十八页，共三十五页，编辑于2023年，星期日治疗原则早期胃癌★外科根治性切除术：目前唯一治愈手段。★姑息切除术：减少负荷，缓解症状★术前、术中、术后辅助化疗、放疗以及生物免疫治疗晚期胃癌★姑息切除术：减少负荷，缓解症状★化疗、放疗、介入治疗、生物免疫治疗、中药治疗第十九页，共三十五页，编辑于2023年，星期日

胃癌根治术手术原则原发病灶所在部位选择远/近侧胃大部切除术（距癌边缘4-6cm切除胃的3/4-4/5，病理切缘阴性(R0肉眼、镜下无残留））：1）远端胃癌：根治性胃远端大部切除术（幽门下3-4cm切断十二指肠）。

2）近端胃癌：根治性胃近端大部切除术（贲门上3-4cm切断食管）。胃体癌/胃癌范围大：全胃切除术第二十页，共三十五页，编辑于2023年，星期日BillrothⅠ式吻合(残胃与十二指肠直接吻合)优点：

1）方法简单，符合生理；2）能减少/避免胆汁、胰液反流；

3）降低术后胆囊炎、胆囊结石发病率。缺点：

吻合口张力大。第二十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期日BillrothⅡ式吻合(残胃与近端空肠相吻合，十二指肠残端关闭)优点：

保证切缘，不必担心吻合口张力。缺点：

后遗症多，胆汁、胰液经胃肠吻合口会导致碱性反流性胃炎。第二十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期日胃空肠Roux-en-Y吻合术(远端空肠与胃吻合）

优点：

抗反流效果佳。第二十三页，共三十五页，编辑于2023年，星期日根治性全胃切除术优点：

保证切缘，不必担心吻合口张力。缺点：

食物正常胃部消化丧失，增加小肠负担。第二十四页，共三十五页，编辑于2023年，星期日术后并发症出血十二指肠残端破裂胃肠吻合口破裂或瘘胃排空障碍术后梗阻倾倒综合征其他：碱性反流性胃炎、感染等第二十五页，共三十五页，编辑于2023年，星期日出血术后24h内由胃管中引流出100～300ml暗红或咖啡样液体，属术后正常现象。如术后不断吸出新鲜血液，24小时仍未停止，则为术后出血。原因：术后24小时以内的胃出血，多为术中止血不彻底；术后4-6天出血，多为属吻合口黏膜坏死脱落；术后10-20天出血，为吻合口缝线处感染，黏膜下脓肿腐蚀血管所致。第二十六页，共三十五页，编辑于2023年，星期日

治疗及护理措施（非手术治疗为主）1）严密观察生命体征变化，预防早期出血、血容量不足引起的脉数及血压下降；2）病人取平卧位，6小时后如血压平稳取半卧位，保持腹肌松弛，减轻疼痛，利于呼吸和循环。3）遵医嘱应用止血药物、抗酸药物和输注新鲜血等非手术治疗，多数病人出血可停止。只有少数病人经上述处理出血不止时，需要再次手术止血

。4）严密观察引流液颜色、性质及量，并认真记录。一般24小时引流液量在200ml左右，为血浆样浅红色渗出液。如手术当日在短时间内有鲜红血样液体流出，量在300~500ml左右，且脉速、血压下降、面色苍白，应考虑有出血倾向，带及时报告医生。第二十七页，共三十五页，编辑于2023年，星期日十二指肠残端破裂临床表现：

多发生毕Ⅱ式术后3～6天，表现为右上腹突发剧烈疼痛，局部明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等急性腹膜炎症状。处理及护理：

应立即手术行十二指肠残端缝合并在十二指肠腔内置T管减压，再加腹腔引流；并行空肠造口术以补充营养，或行胃肠外营养支持治疗；遵医嘱应用抗生素。第二十八页，共三十五页，编辑于2023年，星期日胃肠吻合口破裂或瘘吻合口瘘是胃癌术后较严重的并发症，由于近年来吻合器的应用和手术技巧的提高，其发生率已有所下降。

多发生在术后3～７天。早期吻合口破裂可有明显的腹膜炎症状和体征，须立即行手术处理；发生较晚者可形成局限性脓肿或向外穿破而发生腹外瘘，应先行禁食、胃肠减压、局部引流、肠外营养和抗感染等综合措施，必要时行手术治疗。第二十九页，共三十五页，编辑于2023年，星期日胃排空障碍胃瘫是胃癌术后较常见的并发症之一，并且往往手术彻底性越高，其出现的可能性越大，可能与迷走神经切断及胃张力改变有关。观察：常发生在术后7～10天，多在拔除胃管后开始进食或进食数日内出现上腹饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁；X线稀钡检查可见胃膨胀、无张力、胃肠吻合口通过欠佳。处理及护理：

包括禁食、胃肠减压，肠外营养支持，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃动力药物，一般均能经非手术治愈。第三十页，共三十五页，编辑于2023年，星期日主要表现为进食后上腹饱胀、呕吐，呕吐物为食物，不含胆汁。X线检查可见造影剂完全停留在胃内，须再次手术解除梗阻。术后梗阻输入段梗阻吻合口梗阻输出段梗阻典型症状是突然发生上腹部剧痛，频繁呕吐，量少、不含胆汁，呕吐后症状不缓解，上腹偏右有压痛，甚至可扪及包块。慢性不完全性输入段梗阻表现为进食后15～30min左右，上腹阵发性胀痛，大量喷射状呕吐胆汁，不含食物，呕吐后症状缓解，需尽早手术治疗。多因粘连、大网膜水肿或坏死，或炎性肿块压迫等所致；表现为上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。若不能自行缓解，应手术解除梗阻。第三十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期日护理措施病情观察：

监测患者的病情变化和生命体征,记录患者出入量,纠正患者体内的酸碱、电解质、水平衡紊乱,与此同时,护理人员还应当密切观察患者腹痛的部位、范围、性质、时间,以及呕吐、腹胀、排便、排气、肠鸣音、肠蠕动等恢复及缓解情况。肠胃减压：

降低胃肠道积气、积液,减轻肠腔内部的压力,促进肠壁血液循环。胃管注药：

通过胃管注入药液或植物油剂能够发挥促进排便、排气的重要作用。叮嘱患者家属不要在患者禁食期间当着患者的面吃东西,避免对患者造成刺激。灌肠：

促进排便、排气是灌肠的重要作用。支持治疗护理：

根据患者的具体情况,遵循医嘱给予患者静脉补充电解质和热量,调节患者体内的酸碱失衡、水和电解质紊乱。应当根据患者的实际情况,调整液体量、蛋白质等,使患者营养平衡。第三十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期日倾倒