呼吸系统之支气管肺癌

一、概述原发性支气管肺癌（Primarybronchogeniccarcinoma）简称为肺癌（lungcancer），为起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。近50年来发病率明显增高大多数为男性,男：女2.3：1年龄大多数在40岁以上60—79岁最多见种族、家族史和吸烟对肺癌的发病均有影响。在我国肺癌在男性常见恶性肿瘤的第四位，女性占第五位，死亡率为恶性肿瘤的首位当前第1页\共有86页\编于星期五\5点二、病因和发病机制

1、吸烟

2、职业致癌因子

3、空气污染

4、电离辐射

5、饮食与营养

6、其他当前第2页\共有86页\编于星期五\5点二、病因1、吸烟

长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素。纸烟燃烧时释放致癌物质（苯并芘）。长年40支+/每日，肺鳞癌和小细胞癌发病率比不吸烟者高4-10倍。国内外的调查均证明80%-90%的男性肺癌与吸烟有关，女性约19.3%-40%。吸烟量越多、吸烟年龄越早、肺癌病死率越高。经病理学证实，吸烟和支气管上皮细胞纤毛脱落、上皮细胞增生、鳞状上皮化生、核异性变密切相关。当前第3页\共有86页\编于星期五\5点

英国著名肿瘤学家R.Peto预言：如果中国不及时控制吸烟和空气污染，到2025年中国每年肺癌将超过100万，成为世界第一肺癌大国。

被动吸烟和环境吸烟也是肺癌的病因之一，丈夫吸烟的非吸烟妻子中，发生肺癌的危险为夫妻均不吸烟家庭中妻子的2倍，而且其危险性随丈夫的吸烟量而升高。令人鼓舞的是戒烟后2—15年期间肺癌的危险性进行性减少，此后的发病率相当于终生不吸烟者。当前第4页\共有86页\编于星期五\5点二、病因2、职业致癌因子

已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及其些化合物、镍冶炼、氡及氡子体、芥子体、氯乙烯、烟煤、焦油和石油中的多环芳烃、烟草的嘎热产物等。约15％的美国男性肺癌和5％女性肺癌与职业因素有关；在石棉厂工作的吸烟工人肺癌死亡率为一般吸烟者的8倍，是不吸烟也不接触石棉者的92倍。可见石棉有致癌作用，还说明吸烟与石棉有致癌的协同作用。当前第5页\共有86页\编于星期五\5点二、病因3、空气污染

空气污染包括室内小环境和室外大环境污染。如室内被动吸烟、燃料燃烧和烹调过程中可能产生的致癌物。有资料表明，室内用煤，接触煤烟或和不完全燃烧物为肺癌的危险因素，特别是对女性腺癌，烹调时加热所释放出的油烟雾也是致癌因素，不可忽视。大气污染中不得不提的是PM2.5，污染较重的城市中，居民每日吸入的空气重PM2.5含有的苯并芘量可超过20支纸烟的含量。当前第6页\共有86页\编于星期五\5点二、病因4.电离辐射美国1978年报告一般人群中电离辐射的来源约49.6%来自自然界，44.6%为医疗照射，来自X线诊断的电离辐射可占36.7%。大剂量电离辐射可引起肺癌，辐射的不同射线产生的效应也不同，如日本广岛释放的是中子和α射线，长崎则仅有α射线，前者患肺癌的危险性高于后者。当前第7页\共有86页\编于星期五\5点二、病因5.饮食与营养动物实验证明维生素A及其衍生物β胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤。美国纽约和芝加哥开展前瞻性人群观察，结果也说明食物中天然维生素A类、β胡萝卜素的摄入量与十几年后癌症的发生呈负相关，其中最突出的是肺癌。当前第8页\共有86页\编于星期五\5点二、病因6.其他病毒的感染、真菌毒素（黄霉曲菌）、结核的瘢痕、机体免疫功能的低落、内分泌失调以及家族遗传等因素对肺癌的发生可能也起一定的综合作用。当前第9页\共有86页\编于星期五\5点三、病理和分类（一）按解剖学分类：中央型肺癌周围型肺癌中央型肺癌：生长在肺段以上的较大支气管，靠近肺门约占3/4，以鳞癌和小细胞肺癌为主。当前第10页\共有86页\编于星期五\5点三、病理和分类周围型肺癌：生长在肺段和段以下支气管，约占1/4，以腺癌多见。当前第11页\共有86页\编于星期五\5点三、病理和分类（二）按组织病理学分类1.非小细胞肺癌（Non-small-cellLungCancerNSCLC）⑴鳞状上皮细胞癌：包括乳头状型、透明细胞型、小细胞型和基地细胞样型。⑵腺癌：包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌、支气管肺泡癌（或称肺泡细胞癌）、伴黏液产生的实性腺癌即腺癌混合亚型。⑶大细胞癌⑷其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌（腺样囊性癌、黏液表皮样癌）2.小细胞肺癌（SmallCellLungCancer，SCLC）燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型当前第12页\共有86页\编于星期五\5点肺癌各型的发病率发病率%鳞癌腺癌小细胞

肺癌大细胞癌病理类型当前第13页\共有86页\编于星期五\5点

小细胞癌Smallcellcarcinoma发病率约10%-15%。年龄较轻，40岁左右。男性多，与吸烟有关。大多为中央型。恶性程度高，生长快。较早出现淋巴（为主）、血行广泛转移。对放疗、化疗较敏感。但预后最差。当前第14页\共有86页\编于星期五\5点鳞状细胞癌Squamouscarcinoma最多见，约50%+。多见于老年人（50±）。男性居大多数,与吸烟有关系密切。常见于中央型。生长速度较缓慢，病程较长。对放疗化疗较敏感。手术切除率高。一般先淋巴结转移、血行转移晚，5年生存率高。当前第15页\共有86页\编于星期五\5点腺癌Adenocarcinoma发病率约占原发性肺癌的25%。年龄较小，女性多见。多为周边型。早期一般没有症状，多为X线发现（球型病变）。生长较缓慢。因富含血管，局部浸润和血行转移较鳞癌早，淋巴转移晚。对放疗、化疗敏感性低。当前第16页\共有86页\编于星期五\5点肺泡细胞癌Alveolarcellcarcinoma是腺癌的一种类型。肿瘤起源于肺泡粘膜上皮或支气管粘膜上皮。较少见。常位于肺周边。分化程度较高，生长缓慢，淋巴、血行转移晚。但可直接播散。分型：结节型：呈单个或多个结节灶弥漫型：形态类似支气管肺炎当前第17页\共有86页\编于星期五\5点细支气管肺泡癌：双肺可见弥漫性大小不等的片状影当前第18页\共有86页\编于星期五\5点大细胞肺癌Largecellcarcinoma甚少见，约占肺癌的10%-15%，组织分化比鳞癌、腺癌差。半数起源于大支气管，临床常表现为肺外周的大肿块。易出现区域淋巴结转移和远处转移。预后很差，常发生脑转移后才被发现。当前第19页\共有86页\编于星期五\5点10100d25～30187d恶性度最高最常见发病率(%)倍增时间不明显有关密切吸烟女性较轻老年男性好发年龄性别20～2533d30～35100d大细胞癌腺癌小细胞癌鳞癌当前第20页\共有86页\编于星期五\5点鳞癌小细胞癌腺癌大细胞癌解剖分类中央型中央型周围周围生长方式管腔内管腔外管腔外转移晚早较早手术机会多少支气管肺泡癌瘢痕癌较大放化疗敏感当前第21页\共有86页\编于星期五\5点四、转移(METASTASIS)

直接扩散

淋巴转移:是常见的扩散途径血行转移当前第22页\共有86页\编于星期五\5点直接扩散Directspread癌肿—沿支气管壁—向支气管腔内生长—管腔部分或完全阻塞。癌肿—向外侵及临近肺组织—穿越叶间裂—侵及其它肺叶。癌肿—中心液化坏死—癌性空洞。癌肿不断生长—侵及胸内其它组织和器官。当前第23页\共有86页\编于星期五\5点淋巴转移Lymphaticmetastasis小细胞癌---早期即可淋巴转移。癌细胞---淋巴道—段、叶支气管周围淋巴结—肺门、隆突下淋巴结—纵隔支气管旁—锁骨上前斜角肌和颈部淋巴结。淋巴道转移多发生在同侧—也可在对侧（称交叉转移）癌肿—侵及胸壁、膈肌a:腋下淋巴结；b:腹主动脉旁淋巴结当前第24页\共有86页\编于星期五\5点血行转移Hematogenousmetastasis是肺癌的晚期表现，病人预后差。腺癌、小细胞癌血行转移较鳞癌更为常见。癌细胞—肺V—左心大循环—全身（肝、骨骼、脑、肾上腺多见）。当前第25页\共有86页\编于星期五\5点五、临床表现早期可以无症状，诊断时无症状患者约占10%，随着对高危人群的筛查，比例增高。诊断时最常见的症状依次为：消瘦（46%）、咳嗽（45%）、气短（37%）、乏力（34%）、咯血（27%）、胸痛（27%）等。NSCLC和SCLC的临床表现无显著差别。当前第26页\共有86页\编于星期五\5点（一）由原发肿瘤引起的症状1.咳嗽：

为常见的早期症状，肿瘤在气管内可有刺激性干咳或少量粘液痰。肺泡癌可有大量粘液痰。肿瘤引起远端支气管狭窄，咳嗽加重，多为持续性，且呈高音调金属音。当有继发感染时，痰量增高，且呈粘液脓性。当前第27页\共有86页\编于星期五\5点（一）由原发肿瘤引起的症状2.咯血：由于癌肿组织血管丰富常引起咯血。以中央型肺癌多见，多为痰中带血或间断血痰，常不易引起患者重视而延误早期诊断。如侵蚀大血管，可引起大咯血。3.喘鸣：

由于肿瘤引起支气管部分阻塞，约有2％的患者，可引起局限性喘鸣音。当前第28页\共有86页\编于星期五\5点（一）由原发肿瘤引起的症状4.胸闷、气急：肿瘤引起支气管狭窄，特别是中央型肺癌，或肿瘤转移到肺门淋巴结，肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突，或转移至胸膜，发生大量胸腔积液，或转移至心包发生心包积液，或有膈麻痹、上腔静脉阻塞以及肺部广泛受累，均可影响肺功能，发生胸闷，气急，如果原有慢性阻塞性肺病，或合并有自发性气胸，胸闷、气急更为严重。当前第29页\共有86页\编于星期五\5点（一）由原发肿瘤引起的症状5.体重下降：消瘦为肿瘤的常见症状之一。肿瘤发展到晚期，由于肿瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲减退，可表现为消瘦或恶液质。6.发热：

一般肿瘤可因坏死引起发热，多数发热的原因是由于肿瘤引起的继发性肺炎所致，抗生素药物治疗疗效不佳。当前第30页\共有86页\编于星期五\5点（二）肿瘤局部扩展引起的症状1.胸痛：

约有30％的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。若肿瘤位于胸膜附近时，则产生不规则的钝痛或隐痛，疼痛于呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯时，则有压痛点，而与呼吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。2.呼吸困难：

肿瘤压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难。当前第31页\共有86页\编于星期五\5点（二）肿瘤局部扩展引起的症状3.咽下困难：癌肿侵犯或压迫食管可引起咽下困难，尚可引起支气管－食管瘘，导致肺部感染。4.声音嘶哑：

癌肿直接压迫或转移至纵隔淋巴结后压迫喉返神经（多见左侧），可发生声音嘶哑。当前第32页\共有86页\编于星期五\5点（二）肿瘤局部扩展引起的症状5.上腔静脉阻塞综合征：癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉时，上腔静脉回流受阻引起。表现为头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张，患者常诉领口进行性变紧，可在前胸壁见到扩张的静脉侧枝循环。当前第33页\共有86页\编于星期五\5点（二）肿瘤局部扩展引起的症状6.Horner综合征：位于肺尖部的肺癌称肺上沟瘤（Pancoast瘤），可压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗，也常有肿瘤压迫臂丛神经造成以下腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。7.胸腔积液约10%的患者有不同程度的胸水，常提示肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。当前第34页\共有86页\编于星期五\5点（三）由癌肿远处转移引起的症状1．肺癌转移至脑、中枢神经系统时，可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状。严重时可出现颅内高压的症状。2．转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎骨、骨盆时，则有局部疼痛和压痛。3．转移至肝时，可有厌食，肝区疼痛，肝肿大、黄疸和腹水等。当前第35页\共有86页\编于星期五\5点（三）由癌肿远处转移引起的症状4．肺癌转移至淋巴结：锁骨上淋巴结常是肺癌转移的部位，可以毫无症状，病人自已发现而来就诊。典型的多位于前斜角肌区，固定而坚硬，逐渐增大、增多，可以融合。淋巴结大小不一定反映病程的早晚，多无痛感，皮下转移时可触及皮下结节。当前第36页\共有86页\编于星期五\5点（四）癌肿作用于其他系统引起的肺外表现1．肥大性肺性骨关节病（hypertrophicpulmonryosteoarthropathy）常见于肺癌，也见于胸膜局限性间皮瘤和肺转移瘤（胸腺、子宫、前列腺的转移）。多侵犯上下肢长骨远端，发生杵状指（趾）和肥大性骨关节病。前者具有发生快、指端疼痛、甲床周围环境红晕的特点。两者常同时存在，多见于鳞癌。切除肺癌后，症状可减轻或消失，肿瘤复发又可出现。当前第37页\共有86页\编于星期五\5点2．异位促性腺激素：分泌促性激素引起男性乳房发育，常伴有肥大骨关节病。大细胞肺癌多见。3．分泌促肾上腺皮质激素样物质：小细胞肺癌或支气管类癌常见。可引起Cushing综合征，表现为肌力减弱、浮肿、高血压、尿糖增高等。4．分泌抗利尿激素：引起稀释性低钠血症，表现为食欲不佳、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍等水中毒症状，称抗利尿激素分泌不当综合征（syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion,SIADH）。（四）癌肿作用于其他系统引起的肺外表现当前第38页\共有86页\编于星期五\5点（四）癌肿作用于其他系统引起的肺外表现5．神经肌肉综合征：包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。发生原因不明确。这些症状与肿瘤的部位和有无转移无关。它可以发生于肿瘤出现前数年，也可作为一症状与肿瘤同时发生；在手术切除后尚可发生，或原有的症状无改变。多见于小细胞未分化癌。当前第39页\共有86页\编于星期五\5点（四）癌肿作用于其他系统引起的肺外表现6．高钙血症：肺癌可因转移而致骨骼破坏，或由异生性甲状旁腺样激素引起。高血钙可与呕吐、恶心、嗜睡、烦渴、多尿和精神紊乱等症状同时发生，多见于鳞癌。肺癌手术切除后，血钙可恢复正常，肿瘤复发又可引起血钙增高。当前第40页\共有86页\编于星期五\5点（四）癌肿作用于其他系统引起的肺外表现7、其他：此外在燕麦细胞癌和腺癌中还可见到因5-羟色胺分泌过多所造成的类癌综合征，表现为哮鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等。还可有黑色棘皮症及皮肌炎、掌跖皮肤过度角化症、硬皮症、以及栓塞性心内膜炎、血小板减少性紫癜、毛细血管病性渗血性贫血等肺外表现。当前第41页\共有86页\编于星期五\5点六、辅助检查

1.胸部X线检查2.CT检查3.MRI检查4.痰脱落细胞检查5.支气管镜检查6.针吸细胞学活检7.开腹手术探查8.肿瘤标志物

当前第42页\共有86页\编于星期五\5点

（一）胸部X线检查

1.中央型肺癌一侧肺门类圆性阴影，边缘大多毛糙、有时有分叶表现，或为单侧性不规则的肺门部肿块，癌肿与转移性肺门或纵隔淋巴结融合而成的表现；也可以肺不张或阻塞性肺炎并存，形成所谓“倒S”型的典型肺癌的X线征象。肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿皆由于癌肿对支气管完全阻塞或部分阻塞引起的间接征象。当前第43页\共有86页\编于星期五\5点X线检查（中央型肺癌）肿瘤阻塞支气管—引流不畅致阻塞性肺炎—完全阻塞致阻塞性肺不张（典型征象：肺不张下缘呈倒S状）当前第44页\共有86页\编于星期五\5点2.

周围型肺癌早期常呈局限性小斑片状阴影，边缘不清、密度较淡，易误诊为炎症或结核。如动态观察肿块增大呈圆形或类圆形时，密度增高、边缘清楚常呈叶状，有切迹或毛刺，尤其是细毛刺或长短不等的毛刺。如癌肿向肺门淋巴结蔓延，可见其间的引流淋巴管增粗呈条索状，亦可引起肺门淋巴结肿大。如发生癌性空洞，其特点为壁膜较厚，多偏心，内壁不规则，凹凸不平，也可伴有液平面，易侵犯胸膜，引起胸腔积液，也易侵犯肋骨，引起骨质破坏。当前第45页\共有86页\编于星期五\5点46周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状X线检查（周围型肺癌）当前第46页\共有86页\编于星期五\5点（二）电子计算机体层扫描（CT）

CT的优点在于能发现普通X线检查不能显示的解剖结构，特别对于位在心脏后、脊柱旁沟和在肺尖、近膈面下及肋骨头部位极有帮助。CT还可以辨认有无肺门和纵隔淋巴结肿大。如纵隔淋巴结直径大于20mm，肿瘤侵入纵隔脂肪间隙或包绕大血管，则基本不能手术。CT还能显示肿瘤有无直接侵犯邻近器官，CT对病灶大于3mm的多能发现。CT对转移癌的发现率比普通断层高。当前第47页\共有86页\编于星期五\5点当前第48页\共有86页\编于星期五\5点肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。当前第49页\共有86页\编于星期五\5点（三）核磁共振（MRI）

MRI在肺癌的诊断价值基本与CT相似，在某些方面优于CT。MRI在明确肿瘤与大血管之间关系方面明显优于CT，在发现小病灶（＜5mm）方面又远不如薄层CT。MRI只适用于如下几种情况：临床上确诊为肺癌，需进一步了解肿瘤部位、范围，特别是了解肺癌与心脏大血管、支气管胸壁的关系，评估手术切除可能性者；疑为肺癌而胸片及CT均为阴性者；了解肺癌放疗后肿瘤复发与肺纤维化的情况。当前第50页\共有86页\编于星期五\5点（四）痰脱落细胞检查当怀疑肺癌时，胸部X线检查之后的下一个诊断步骤，为获取组织标本进行组织学检查。痰细胞学检查的阳性率取决于标本是否符合要求、细胞学家的水平高低、肿瘤的类型以及送标本的次数（以3－4次为宜）等因素，非小细胞癌的阳性率较小细胞肺癌的阳性率高，一般在70％－80％左右。一般认为中心型、肿瘤大者阳性率高。当前第51页\共有86页\编于星期五\5点痰细胞学检查鳞癌小细胞癌当前第52页\共有86页\编于星期五\5点痰细胞学检查腺癌大细胞癌当前第53页\共有86页\编于星期五\5点（五）纤维支气管镜检查（简称纤支镜检）对明确肿瘤的存在和获取组织供组织学诊断均具有重要的意义。经纤支镜细胞穿刺活检：有助于纵膈淋巴结和周边型肺癌的组织学诊断。对位于近端气道内的肿瘤经纤支镜刷检结合钳夹活检阳性率为90％－93％。有肺动脉高压、低氧血症伴有二氧化碳潴留和出血体质应列为肺活检禁忌证。当前第54页\共有86页\编于星期五\5点当前第55页\共有86页\编于星期五\5点（六）针吸细胞学活检浅表淋巴结针吸活检：

主要是锁骨上淋巴结及腋窝下淋巴结活检，一般超声引导下更为准确安全。当前第56页\共有86页\编于星期五\5点经支气管镜针吸活检：

当前第57页\共有86页\编于星期五\5点经皮针吸活检：可于CT或超声引导行经皮肺穿刺活检，常见并发症是气胸。当前第58页\共有86页\编于星期五\5点纵隔镜活检是一种对纵膈转移淋巴结进行评价和取活检的窗上性手术，它有利于肿瘤的诊断及TNM分期。但其不具有可重复性。当前第59页\共有86页\编于星期五\5点（七）开胸手术探查若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检均未能确立细胞学诊断，则考虑开胸手术探查，但必须根据病人年龄、肺功能、手术并发症等仔细权衡利弊后决定。当前第60页\共有86页\编于星期五\5点（八）肿瘤标志物CEA、CA125、NSE、Cyfra21-1等。NSE：神经元特异性烯醇化酶Cyfra21-1：细胞角蛋白19的可溶性片段对肺癌的诊断和某些肺癌的病情监测有一定的参考价值。当前第61页\共有86页\编于星期五\5点正电子发射计算机体层显像PET—CT

PET-CT将CT与PET融为一体,由CT提供病灶的精确解剖定位,而PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息,具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点,一次显像可获得全身各方位的断层图像,可一目了然的了解全身整体状况,达到早期发现病灶和诊断疾病的目的。同时针对临床工作中有很多情况下导致无法对肿块性质进行判断可作出早期诊断。对肺癌的敏感型可达95%，特异性可达90%，对于转移灶也很敏感，但对肺泡细胞癌的敏感性较差。当前第62页\共有86页\编于星期五\5点九、诊断1.临床诊断：根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断：（1）胸部X线检查发现肺部孤立性结节或肿物，有分叶或毛刺。（2）肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X线检查发现局限性病变，经积极抗炎或抗结核治疗（2～4周）无效或病变增大者。（3）节段性肺炎在2～3个月内发展成为肺叶不张，或肺叶不张短期内发展成为全肺不张。当前第63页\共有86页\编于星期五\5点九、诊断（4）短期内出现无其他原因的一侧增长性血性胸水，或一侧多量血性胸水同时伴肺不张者或胸膜结节状改变者。（5）明显咳嗽、气急，胸片显示双肺粟粒样或弥漫性病变，可排除粟粒型肺结核、肺转移瘤、肺真菌病者。（6）胸片发现肺部肿物，伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，并出现上腔静脉阻塞、喉返神经麻痹等症状，或伴有远处转移表现者。临床诊断肺癌病例不宜做放化疗，也不提倡进行试验性放化疗。当前第64页\共有86页\编于星期五\5点九、诊断2.确诊肺癌：经细胞学或组织病理学检查可确诊为肺癌。（1）肺部病变可疑为肺癌，经过痰细胞学检查，纤维支气管镜检查，胸水细胞学检查，胸腔镜、纵隔镜活检或开胸活检明确诊断者。（2）肺部病变可疑为肺癌，肺外病变经活检或细胞学检查明确诊断者。（3）免疫组化检查有助于鉴别原发性肺腺癌和转移性肺腺癌、鉴别腺癌和恶性胸膜间皮瘤、确定肿瘤的神经内分泌状况。当前第65页\共有86页\编于星期五\5点高危人群的排癌检查1、无明显诱因的刺激性咳嗽持续2～3周，治疗无效2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质发生改变者3、持续或反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释者；反复发作的同一部位的肺炎4、原因不明的肺脓肿；无中毒症状、无大量脓痰、无异物吸入史、抗炎效果不佳5、原因不明的四肢关节疼痛或杵状指6、X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张7、孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大者8、原有结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者9、无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者10、肺外表现当前第66页\共有86页\编于星期五\5点十、鉴别诊断一、肺结核二、肺炎三、肺脓肿四、结核性渗出性胸膜炎当前第67页\共有86页\编于星期五\5点十一、肺癌的分期目前非小细胞肺癌的分期采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准。①肺癌TNM分期②肺癌临床分期当前第68页\共有86页\编于星期五\5点十二、治疗（一）治疗原则临床上应采取综合治疗的原则，即根据病人的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤，提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky或ECOG评分。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和化学治疗为主。当前第69页\共有86页\编于星期五\5点（二）手术治疗适应证：（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌（T1-2N0～1M0）。（2）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2非小细胞肺癌。（3）部分Ⅲb期非小细胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其它毗邻大血管、心房、隆凸等。（4）部分Ⅳ期非小细胞肺癌，有单发脑或肾上腺转移者。（5）临床高度怀疑肺癌，经各种检查无法定性诊断，建议转上级医院进一步诊治（临床判断可完全性切除者，可考虑手术探查。术中发现胸膜广泛转移者，可行病灶切除或肺叶切除，不建议全肺切除）。当前第70页\共有86页\编于星期五\5点（二）手术治疗禁忌证：（1）绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小细胞肺癌，及分期晚于T1-2N0-1M0期小细胞肺癌病人。（2）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。当前第71页\共有86页\编于星期五\5点（三）放射治疗肺癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。原则（1）对于pN2、切缘阴性的患者，在化学治疗后行放射治疗；对于pN2、切缘阳性的患者，行同步放化疗。（2）对因心肺疾患等原因不能手术的患者，如果一般状况和预期寿命允许，放疗应以治愈为目的。（3）接受根治性放疗或化放疗的患者，应尽量避免因为暂时和可处理的毒性反应而中断治疗或减少剂量。（4）对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。（5）术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。当前第72页\共有86页\编于星期五\5点（四）化学治疗肺癌化疗分为根治性化疗、姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）、局部化疗和增敏的化疗。（1）适应证：①KPS＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜进行化疗。②白细胞少于3.0×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，红细胞少于2×1012/L、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。③肺癌患者肝肾功能异常，其实验室指标超过正常上的2倍，或有严重并发症和感染发热，出血倾向者不宜化疗。当前第73页\共有86页\编于星期五\5点（四）化学治疗④在化疗中如出现以下情况应考虑停药或更换方案。a、治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者,应停止原方案，酌情选用其他方案；b、化疗不良反应达3～4级，对患者生命有明显威胁时，应停药，下次治疗时改用其他方案；c、出现严重的并发症，应停药，下次治疗时改用其他方案。当前第74页\共有86页\编于星期五\5点几类分子靶向药物表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂肿瘤新生血管生成抑制剂（tumorangiogenesisinhibitor，TAI）血管靶向因子Ras转导信号抑制剂视黄醛类似物基因转导药物作用于花生四烯酸途径的分子靶向药物作用于其他途径的分子靶向药物当前第75页\共有86页\编于星期五\5点生物靶向药物ZD1839(IRESSA,Gefitinb,吉非替尼，易瑞沙)OSI-774（Taceva，erlotinib厄洛替尼，特罗凯）IMC-C225（Cetuximab）西妥昔单抗Avastin（Bevacizumab,Genetech，阿瓦斯汀)STI571(Imatinib,Gleevec,Glivec,,格列卫)HY-16(恩度,Endostar)当前第76页\共有86页\编于星期五\5点（五）肺癌分期治疗模式1.非小细胞肺癌：（1）Ⅰ期（ⅠA：T1N0M0和ⅠB：T2aN0M0）首选手术治疗。（2）Ⅱ期（ⅡA期：T1N1M0、T2aN1M0、T2bN0M0和ⅡB期：T2N1M0、T3N0M0）首选手术治疗。（3）Ⅲ期（ⅢA期：T1-3N2M0、T3N1M0、T4N0-1M0和ⅢB期：T4N2M0、任何T,N3M0）可选择手术、同步放化疗或术后放化疗。（4）Ⅳ期（任何T,任何N,M1a、任何T,任何N,M1b）手术、术后放化疗、姑息治疗等。当前第77页\共有86页\编于星期五\5点（五）肺癌分期治疗模式2.小细胞肺癌：（1）局限期：手术（2）广泛期：以化疗为主，根据病人的特殊情况选择放疗等治疗。当前第78页\共有86页\编于星期五\5点十三、随访对于新发肺癌患者应建立完整病案和相关资料档案，诊治后定期随访和进行相应检查。对于非小细胞肺癌患者，治疗结束后第1～2年每4～6个月随访1次，从第3年起每年随访1次；对于局限期小细胞肺癌患者，治疗结束后第1年每2～3个月随访1次，第2～3年每3～4个月随访1次，第4～5年每4～6个月随访1次，从第6年起每年随访1次。检查项目包括病史、体检和胸部CT检查，根据临床情况决定是否行血常规、生化、肿瘤标志物、内镜或其他影像检查。当前第79页\共有86页\编于星期五\5点附：魏则西事件2016年4月12日，西安电子科技大学计算机专业的魏则西因癌症去世，终年二十一岁。当时我不知道他是谁，大多数人都不知道他是谁。直到4月28日，魏则西事件才开始在微博和微信上引发广泛的关注与讨论，魏则西同学去世了，给我们留下了一道道深深的思考题。魏则西是谁，一个患了绝症最终逝去的青年人。魏则西生前在知乎上有两个高赞答案讲述了他的求医坎坷之路。一个是“人濒临死亡是怎么样一种感受？”另外一个是“你认为人性中最大的‘恶’是什么？当前第80页\共有86页\编于星期五\5点事件过程：●2014年4月

魏则西检查出滑膜肉瘤。一种恶性软组织肿瘤，五年生存率是20%-50%。当时他在西安电子科技大学读大二。●2015年8月

魏则西在知乎上发帖提问：“二十一岁癌症晚期，自杀是否是更好的选择？”那时候，他做完4次在武警北京二院的生物免疫疗法，没有达到预期效果。这个疗