高甘油三酯血症急性胰腺炎护理查房

高甘油三酯血症性急性胰腺炎性护理xx科

汇报人：xxx01.高甘油三酯血症性急性胰腺炎相关知识02.病例资料03.护理措施04.出院指导目录CONTENTE相关知识PART01定义定义急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是临床常见消化系统急症之一，可累及全身器官、系统并进展为病情凶险、病死率高的重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）。近年国内统计结果显示，高脂血症已超过酒精成为AP的第二大病因，而因高脂血症所致AP与血清甘油三酯（triglyceride，TG）水平显著升高密切相关，因此其又被称为高甘油三酯血症性急性胰腺炎（hypertriglyceridemicacutepancreatitis，HTG-AP）。定义病因目前认为高脂血症性急性胰腺炎的发生与血胆固醇无关，而与TG密切相关，所有可引起血TG水平明显升高的均可诱发本病。继发性:高脂饮食、肥胖、脂肪肝、酗酒、妊娠、糖尿病、甲状腺功能减退、慢性肾炎等原发性:内源性脂代谢障碍家族性脂蛋白酶缺乏或家族性脂蛋白C-II缺乏诊断诊断高甘油三酯血症性急性胰腺炎（1）首先符合中的急性胰腺炎（AP）诊断标准：①急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，可向背部放射；②血清淀粉酶和/或脂肪酶水平≥参考范围上限3倍；③增强CT或磁共振成像（MRI）呈AP典型影像学改变（胰腺水肿或胰周渗出积液）。符合上述3项标准中的2项即可诊断为AP。（2）其次合并高甘油三酯〔血清TG水平≥1000mg/dl（11.30mmol/L）〕，或血清TG水平介于500~1000mg/dl（5.65~11.30mmol/L）但血清呈乳糜状。同时符合（1）和（2）且排除AP的其他病因如胆管疾病、酒精、创伤、肿瘤等，则高甘油三酯血症性急性胰腺炎（HTG-AP）诊断成立。若AP患者血清TG水平超过参考范围上限但<500mg/dl（5.65mmol/L），则诊断为AP伴HTG。诊断高甘油三酯血症性急性胰腺炎的临床特点除具有AP患者的一般临床表现，还具有如下特征(1)血清TG水平显著升高:血清TG水平≥11.30mmol/是HTG-AP发病时最重要的特征:(2)淀粉酶升高不明显:约50%的HTG-AP患者血、尿淀粉酶水平无明显升高，其原因可能是HTG-AP患者血浆中存在淀粉酶活性抑制物即“非脂类抑制因子”，而非脂类抑制因子可通过肾脏进入尿液，进而抑制尿淀粉酶活性;有研究发现，脂肪酶对HTG-AP的诊断准确率为91.83%，而淀粉酶的诊断准确率仅为40.38%。(3)合并症多见:HTG-AP患者多合并糖尿病、肥胖症等代谢性疾病。(4)“重症化”倾向:国内一项大型、多中心研究表明，HTG-AP患者急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、SAP发生率均高于非HTG-AP患者。(5)复发率高:国内研究发现，HTG-AP患者的复发率显著高于胆源性AP患者;(6)诱因隐匿、发病年轻化:丙泊酚、雌激素、三苯氧胺、口服避孕药、B-受体阻滞剂、糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、恩替卡韦等药物均可诱发HTG-AP;同时，HTG-AP患者家族成员多存在常染色体隐性遗传性LPL缺乏性疾病，但此类疾病患者多为年轻人且发病诱因隐匿，不易被发现及诊断。高甘油三酯血症性急性胰腺炎的治疗流程高甘油三酯血症性急性胰腺炎的治疗病因治疗

将血清TG水平快速降低至500mg/dl（5.65mmol/L）以下是治疗HTG-AP的关键。HTG-AP患者经确诊并完成严重程度评估后，在给予积极液体复苏的同时应尽早针对病因进行治疗。HTG-AP与HTG互为因果，HTG既是HTG-AP的病因，又是导致HTG-AP患者病情不断恶化的诱因。CHRISTIAN等研究发现，血清TG水平>500mg/dl（5.65mmol/L）的HTG-AP患者胰腺炎复发率约是血清TG水平<500mg/dl（5.65mmol/L）者的2倍。因此，迅速降低血清TG水平从而中断TG和炎性反应之间的恶性循环是救治HTG-AP患者的核心环节。目前，降低血清TG水平的治疗措施分为无创和有创两大类，其中无创治疗措施包括使用常规降脂药物、肝素与低分子肝素、胰岛素等，有创治疗措施即血液净化。低分子肝素降血脂

低分子肝素可促进HTG-AP(患者TG水解，但由于单独、长期使用低分子肝素可能导致TG水平再次升高，因此应与其他降脂药物联合应用。应用低分子肝素治疗HTG-AP时需监测凝血功能。目前，肝素或低分子肝素已用于HTG-AP的临床治疗。研究表明，肝素与低分子肝素不仅能够促进LPL由内皮细胞释放及入血，而且能够促进肝脏的甘油三酯水解酶释放，从而加速CM（血浆乳糜颗粒）和TG（甘油三酯)水解；低分子肝素不仅能够拮抗内皮细胞释放内皮素-1和一氧化氮以维持血管内皮细胞结构的完整性，而且能够刺激内皮细胞释放纤溶酶原激活因子和组织因子途径抑制物以发挥纤溶、抗血栓、抗血小板聚集等作用，进而改善胰腺微循环，同时低分子肝素还可通过抑制血小板释放5-羟色胺等物质而发挥抗变态反应、抗炎等作用，对HTG-AP的病理变化有改善作用。鉴于病情严重的HTG-AP患者长时间大量使用低分子肝素存在血管内皮细胞表面LPL耗尽的风险，并可能导致血液中TG水平再次升高，因此用以治疗HTG-AP时建议联合使用其他降脂药物，而非单独使用以降低TG水平。低分子肝素降血脂

低分子肝素与其他降脂药物联合应用的经验性给药方案：（1）对于无出血倾向的HTG-AP患者，建议在入院时给予低分子肝素100U/kg（单次剂量不超过5000U），间隔时间≥12h，持续治疗10~14d；（2）给药方式首选皮下注射；（3）HTG-AP患者采用低分子肝素治疗过程中需监测凝血功能。胰岛素降血脂尽早应用胰岛素控制HTG-AP可促进CM降解、降低血清TG水平，但需监测血清TG水平并严格监测血糖。HTG-AP患者应用胰岛素治疗的控制目标为血清TG水平≤500mg/dl（5.65mmol/L），且血糖控制范围为110~150mg/dl（6.1~8.3mmol/L）。胰岛素一方面可通过提高HTG-AP患者LPL基因mRNA表达水平、激活脂蛋白酯酶、加速CM降解而显著降低血清TG水平，另一方面可通过改善HTG-AP患者糖代谢紊乱并减少糖代谢紊乱产生的自由基而改善整体预后，因此，胰岛素除可用以控制血糖外还可用以降低血清TG水平。研究表明，将HTG-AP患者血糖控制在200mg/dl（11.1mmol/L）以下可以有效促进CM降解、降低血清TG水平，且并发症发生风险较低。胰岛素联合低分子肝素治疗HTG-AP安全且有效。病例资料PART02患者于1d前余饱餐后突发上腹部剧烈疼痛，呈持续性疼痛伴阵发性加剧，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后症状无缓解，无畏寒、发热。遂至我院急诊，拟“腹痛待查，急性胰腺炎?”收入，病程中患者无头晕、头痛、无咳嗽、咳痰、胸痛、无呕血、便血，小便正常，大便未解，近期体重无减轻。 急查腹部CT检查示急性胰腺炎，血淀粉酶432U／L，甘油三酯82.18mmol／L，血标本呈乳糜样外观。入院后予以吸氧、心电监护、禁食、胃肠减压、抑酸抑胰、维持水电解质平衡等治疗，密切观察病情变化。入院当晚患者好转，但胸闷气喘明显，心电监护示SpO2波动在80％左右，调整氧流量后效果改善不佳，考虑继发急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS），遂转入ICU行气管插管接呼吸机辅助呼吸。入院第2天，针对患者甘油三酯82.18mmol／L，进行甘油三酯连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）。入院第5天，患者血糖＞33.3mmol／L，经内分泌科会诊，采取胰岛素泵治疗，由糖尿病专科护士进行全程血糖管理；开放饮食后，联合营养科进行饮食指导，后患者血糖稳定在6.6～10.5mmol／L。患者鼻胃管保留时间较长，为促进鼻咽部舒适，采用薄荷水每天滴鼻3次，生理盐水氧气雾化吸入每天2次，取得较好的疗效。护士和家属共同协作，尊重和鼓励患者树立信心，使其焦虑忧郁的情绪得到缓解。经综合治疗和精心护理，患者病情好转，于2019年1月22日出院。出院后随访2个月，患者各项指标大致在正常范围内。基本信息：患者女，61岁，因腹痛伴呕吐1d，以急性胰腺炎收住我科。现病史简要病史既往血糖较高，有高脂血症病史，一月前因“高脂血症性胰腺炎”在我院治疗后好转，出院后未遵医嘱按时服用降脂药物，饮食控制不佳，入院前进食肉类。病史既

往

史简要病史体格检查:T37.8℃P82次/分R19次/分

，BP158/95mmhg神清，精神可，痛苦貌，发育正常，推入病房，对答切题，查体合作。腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波;腹软，肝脾肋下未触及，上腹压痛(+)，以剑突下为甚，反跳痛(+)，Murphy 征(-)、麦氏点无压痛，叩诊肾区无叩痛，移动性浊音阴性肠鸣音2次/分。简要病史入院后诊断:上腹痛待查、高脂血症性胰腺炎?高血压、脂肪肝

入院评分:ADL评分60分

Morse评分15

Braden19深静脉血栓评分7分

BMI28kg/m2 简要病史辅助检查:血清淀粉酶

432u/L甘油三酯30.29mmol/L总胆固醇8.08mmol/L血糖28.99mmol/L乳糜血简要病史辅助检查:胸腹部CT全腹部CT示胰腺周围渗出，重症胰腺炎。1.考虑急性胰腺炎2.脂肪肝3.胆囊正常、肝内胆管无扩张4.两肺间质性肺炎简要病史入院后予禁食、心电监护、吸氧、胃肠减压、留置导尿，抑制胰酶分泌、抑制胃酸分泌、抗感染、止痛治疗，简要病史护理措施PART03①密切观察生命体征:持续心电监护。鼻导管吸2~5L/min.保持SpO，在95%以上，详细记录24.h出人量,预防少尿引起急性肾衰竭。护理措施一般症状护理③腹痛、腹胀护理:观察疼痛部位、性质，腹痛发作时采取弯腰抱膝位或半坐卧位。加床栏保护各种仪器及管道妥善放置。行胃肠减压，观察引流液性质及量.保持引流通畅.转移患者注意力。④发热护理:选用三代头孢类抗生素抗感染治疗,低热患者给予物理降温(如头部冷敷、温水擦浴)后体沮逐渐下降:中等以上发热患者给予双氯酚酸钠塞肛后体温恢复正常.发热期间注意卧床休息.加强巡视.密切观察体温变化。②遵医嘱建立双输液通道,积极补充液体及电解质,维持有效血容量;按时准确静脉滴注生长抑素、乌司他丁等减少胰液分泌及抑制胰酶活性药;肠外给予降血脂药物护理1、肠外给与降血脂药物理研究表明.将血TG值降至5.65mmo/L以下是缓解腹部疼痛的关键步骤,降血脂药物可提高疗效。①患者禁饮食.在1周内补液2500~3500ml/d.早期不用脂肪乳剂.血脂降至5.65mmol/L以下时逐渐使用。②HLP患者常伴有糖耐量异常.持续微量泵注射胰岛素降低血糖的同时能够激活脂蛋白酶，加速乳糜微粒降解，显著降低血水平.使血糖控制在6.0~13.3m0/L.测血糖2h1次.密切观察患者有无出冷汗、饥饿感、心悸、意识淡漠、昏迷等低血糖表现,及时发现.对症处理。③给予低分子肝素4250U.皮下注射1次/d.连3d，以降低血脂.密切观察皮肤,黏膜及口鼻腔有无出血表现。护理措施肠外给予降血脂药物护理2、肠内给予降血脂药物护理胃肠道功能恢复患者可口服药物，禁食者可通过鼻空肠管、空肠造痞管等方式给药。鼻腔人口处做好标记并用胶布固定，体外游离段卷屈固定干颈部,以方便活动.减少牵拉.避免脱落。从鼻肠管注人降脂药物.用降脂药物期间必须做好监测，测血脂24h1次，定期复查血常规及肝,肾功能,药物应充分溶解后注人，防止堵管。注药后用温开水10~20m冲管，夹管1h后开放.保证药物吸收充分。护理措施饮食护理患者实验室检查提示血,尿淀粉酶基本正常后,进食无油、清淡、流质饮食,如米汤、果汁、菜汤或藕粉等，以后逐渐改食半流质素食饮食、软食等。要少食多餐，以免引起病情复发。密切观察患者进食后的反映。及时调整进食方案。做好口腔护理.2~3次/d.防止口腔感染。护理措施血液滤过护理重度高脂血症患者对上述治疗反应差,可采用早期血液滤过治疗以去除循环中的乳磨微粒.及时清除过多的细胞因子和炎性介质.同时降低血TG及总胆固醇水平。①加强生命体征、水电解质和酸碱平衡的监护:患者行血液滤过时，保证CVP维持在5-10cmHO(1cmHO=0.098kPa).尿量≥50ml/h。配制透液时,根据医瞩加人钾钠钙等由解质，严密观察患者有无肢体抽搐等低钙症状，一日发生立即遵医属给予葡萄糖酸钙静脉推注缓解症状。护理措施血液滤过护理②低血压护理:给予心电监护.出现低血压或心悸、胸闷等症状时，给予吸氧并适当减慢血泵速度,快速输人平衡液.同时调整胶体液的速度，治疗结束后嘱患者取坐位休息30min左右，防止体位性低血压的发生。③体温过低护理:密切观察体温变化，注意患者肢端皮肤情况.防止末梢循环不良而引起皮肤坏死。给患者盖被保暖。必要时给予热水袋。自动加温警换游至38~41℃。④感染护理:导管穿刺处换药1次/d严格无菌操作，保持敷料清洁干燥,防止发生导管相关性感染,告知患者避免屈膝,屈髋.以争造成导管折吞、堵塞、脱落，对躁动者予以适当约束。⑤出血护理:严密观察患者皮肤有无出血点，定期查凝血酶原时间,有出血倾向时立即通知医生用低分子景肝素或无肝幸透析。⑥凝血护理:观察滤器善上血液分布是否均匀.滤器纤维颜色有无变深或条索状形成,管路血液颜色发暗，流速变慢。跨膜压突然增高或滤出液明显减少提示有凝血倾向，